顧志菊, 付小偉

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 老年一科, 江蘇 連云港, 222000)

阿爾茲海默癥患者應(yīng)用PICC與PORT的效果比較

顧志菊, 付小偉

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 老年一科, 江蘇 連云港, 222000)

摘要:目的比較阿爾茲海默癥患者應(yīng)用PICC與PORT的效果。方法選擇阿爾茲海默癥患者60例，分為PICC組和PORT組各30例，2組分別統(tǒng)計(jì)導(dǎo)管計(jì)劃外拔管率、一次置管成功率、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果PICC組計(jì)劃外拔管率30%，PORT組無計(jì)劃外拔管發(fā)生(P<0.05); PICC組一次置管成功率70%，PORT組一次置管成功率36.7%(P<0.05); 導(dǎo)管留置1年以上PICC組2例，PORT組30例(P<0.01); PICC組留置期間并發(fā)癥發(fā)生率63.3%, PORT組3.3%(P<0.01)。結(jié)論對(duì)于阿爾茲海默癥患者PORT較PICC作為長(zhǎng)期血管通路更為適合，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞:阿爾茲海默癥; PICC; PORT

阿爾茲海默癥(AD)又稱老年癡呆，是一種慢性進(jìn)行性退化性疾病，病程7個(gè)月～11年，平均4.7年[1]，在此期間患者需要間斷輸液。輸液指南[2]提出，預(yù)計(jì)輸液超過6 d的患者應(yīng)選擇長(zhǎng)期血管通路裝置，目前的長(zhǎng)期血管通路裝置有經(jīng)外周插管的中心靜脈置管(PICC)和植入式靜脈輸液港(PORT)。本科2009年引進(jìn)PICC，2012年3月引進(jìn)PORT，這2種裝置對(duì)于老年AD患者各有優(yōu)劣，本文就2種輸液裝置的并發(fā)癥發(fā)生率、置管成功率等進(jìn)行比較，旨在為AD患者尋求最佳長(zhǎng)期血管通路裝置提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1　一般資料

入選對(duì)象：符合ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)的AD患者；PICC和PORT置管出院后仍到本院進(jìn)行維護(hù)的患者；通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后由患者法定監(jiān)護(hù)人簽署PICC、PORT置管和本研究知情同意書。排除患者：有PICC和PORT置管禁忌證的患者；血凝常規(guī)、血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)不在正常值范圍內(nèi)的患者；中途死亡患者。選取2013年6月—2014年12月的60名老年AD患者，隨機(jī)分為PICC組和PORT組各30例。PICC組男19例，女11例，其中合并高血壓9例、2型糖尿病11例、肺部感染10例，患者平均年齡患者年齡(84.8±5.6)歲；PORT組男17例，女13例，其中合并高血壓13例、2型糖尿病10例、肺部感染7例，患者平均年齡(85.2±4.7)歲。2組年齡、性別等一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2　方法

2組患者置管成功后，采用輸液器材滴注活血化瘀類、脂肪乳、人血白蛋白、抗生素等患者需要用的藥物。抽血采用該管道時(shí)，嚴(yán)格按照美國(guó)INS操作流程。導(dǎo)管維護(hù)均遵美國(guó)INS標(biāo)準(zhǔn)[3]。

PICC組儀器采用美國(guó)巴德公司Site Rite 5血管超聲儀；材料選用超聲專用導(dǎo)針架，美國(guó)巴德三向瓣膜式PICC導(dǎo)管(規(guī)格4Fr), MST套件，本院自制PICC穿刺包。置管前，借助血管超聲儀對(duì)靶血管進(jìn)行穿刺前的評(píng)估，了解血管大致走向、位置、深度和直徑，確定穿刺點(diǎn)，測(cè)量置入深度，測(cè)量方法是從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第3肋間隙[4]。皮膚消毒后，最大化無菌覆蓋患者，從導(dǎo)針架置入穿刺針，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，超聲探頭探測(cè)頸內(nèi)靜脈，以確認(rèn)導(dǎo)管未異位至頸內(nèi)靜脈，最后連接延長(zhǎng)管及肝素帽，穿刺點(diǎn)應(yīng)用方紗布按壓穿刺點(diǎn)，覆蓋3M貼膜固定導(dǎo)管。流程按照美國(guó)INS操作規(guī)范[3]。置管后行x線檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置及有無血?dú)庑氐炔l(fā)癥。

PORT組材料選用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的配有三向瓣膜的植入式靜脈輸液港，型號(hào)為6Fr, 由穿刺座和導(dǎo)管鎖、導(dǎo)管三部分組成。由血管外科醫(yī)生在手術(shù)室進(jìn)行。全部采用頸內(nèi)靜脈入路，用穿刺針于頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)0.5 cm處進(jìn)針，針尖方向指向同側(cè)乳頭，邊進(jìn)針邊抽回血，進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后，在導(dǎo)絲的指引下將導(dǎo)管放入血管，將導(dǎo)管送到位。將導(dǎo)管頭端放置上腔靜脈和右心房交界處，送導(dǎo)管到位后，植入穿刺座，植入的部位選擇在患者的鎖骨下窩，將導(dǎo)管與穿刺座進(jìn)行連接完成操作，回抽見血后用肝素鹽水封管后縫合固定。術(shù)后行x線檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置及有無血?dú)庑氐炔l(fā)癥。術(shù)后7～10 d拆線。流程嚴(yán)格按照美國(guó)INS操作規(guī)范。

1.3　觀察指標(biāo)

比較2組計(jì)劃外拔管率、一次性置管成功率、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥發(fā)生率。一次置管成功率：一次置管成功指一針穿刺成功進(jìn)入靶向血管，將導(dǎo)管末端送于上腔靜脈。導(dǎo)管末端位置由患者拍攝的全胸正位片確定，導(dǎo)管末端位于上腔靜脈，視為置入成功；導(dǎo)管末端不在上腔靜脈，視為置入失敗。穿刺點(diǎn)出血評(píng)估：本研究中，評(píng)估術(shù)后覆蓋在紗布上出血量作為出血判斷。以是否浸透6 cm×4 cm的8層紗布作為出血標(biāo)準(zhǔn)，大于4層視為出血，浸透小于2層記為無出血，將結(jié)果記錄在PICC置管一般情況記錄表。導(dǎo)管留置時(shí)間：從導(dǎo)管置入至拔出的時(shí)間，以0～3個(gè)月、3～6個(gè)月、9～12個(gè)月、≥12個(gè)月分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。留置期間并發(fā)癥; ①靜脈炎：采用美國(guó)INS標(biāo)準(zhǔn)[3]。0度：無癥狀；Ⅰ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈條索狀改變，可觸及硬結(jié)；Ⅳ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈條索狀改變，可觸及硬結(jié)，長(zhǎng)度大于2.5cm。只要有Ⅰ度(包括Ⅰ度靜脈炎)即視為靜脈炎; ②相關(guān)性感染：穿刺點(diǎn)或周圍皮膚紅、腫、疼痛或膿性分泌物; ③導(dǎo)管堵塞：無法回抽或注入藥液; ④導(dǎo)管脫出(計(jì)劃外拔管)：導(dǎo)管體外長(zhǎng)度增加，導(dǎo)管末端不足以達(dá)到上腔靜脈，或全部脫落; ⑤導(dǎo)管破裂：推注藥液或滴注藥液時(shí)，自穿刺點(diǎn)漏液。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1　計(jì)劃外拔管

PICC組計(jì)劃外拔管9例，拔管率為30%；PORT組無計(jì)劃外拔管，拔管率為0，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2　一次置管成功率

PICC組一次置管成功21例，一次置管成功率70%；PORT組一次置管成功11例，一次置管成功率36.7%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3　導(dǎo)管留置時(shí)間

PICC組導(dǎo)管留置時(shí)間1年的2例；PORT組留置時(shí)間30例全部超過1年，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4　并發(fā)癥發(fā)生情況

PICC組留置期間并發(fā)癥共發(fā)生19例次，發(fā)生率63.3%，其中靜脈炎4例、穿刺點(diǎn)出血3例、相關(guān)感染1例、導(dǎo)管堵塞1例、計(jì)劃外拔管9例、導(dǎo)管破裂1例；PORT組留置期間并發(fā)癥發(fā)生1例次，發(fā)生率3.3%，為穿刺點(diǎn)出血，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

PICC及PORT多應(yīng)用于腫瘤患者，對(duì)于2種輸液裝置應(yīng)用效果比較的報(bào)道，僅僅限于血液病患兒[5]及血液病腫瘤患者[6]、乳腺癌患者[7]，對(duì)于老年AD患者報(bào)道較少。PICC常用于腫瘤患者的化療中[8], 若無并發(fā)癥可留置1年，有臨床報(bào)道[9]將其應(yīng)用于老年患者。本科引進(jìn)PICC應(yīng)用于AD患者，由于患者行為異常，經(jīng)常無意識(shí)拔出導(dǎo)管。部分AD晚期患者，肌肉強(qiáng)直，無意識(shí)頻繁上肢動(dòng)作，使固定PICC的貼膜卷邊，致使導(dǎo)管脫出時(shí)有發(fā)生。臨床這些現(xiàn)象與王增英[10]報(bào)道一致,同時(shí)老年患者皮膚較差，對(duì)固定的貼膜過敏導(dǎo)致濕疹等都可以導(dǎo)致PICC計(jì)劃外拔管。植入式靜脈輸液港(PORT)是一種可以完全植入體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，最常應(yīng)用于血液病、淋巴瘤、實(shí)質(zhì)腫瘤患者[11]，直到近年才被應(yīng)用于老年癡呆患者[12],該裝置在皮下埋置，患者無法拔出，這大大提高了使用的安全性。

PICC一次置管成功率高于PORT組，結(jié)果與李慧[13]一致。然而，本研究中PICC組應(yīng)用血管超聲配合MST置管成功率70%，與謝士芳[14]報(bào)道的100%有差異。原因分析為AD患者在操作時(shí)，患者對(duì)疼痛耐受低，不配合操作有關(guān)。在PORT組置入過程中，6名患者由于躁動(dòng)，無法完成操作，遵醫(yī)囑使用了鎮(zhèn)靜藥完成了手術(shù)。對(duì)于病程長(zhǎng)的AD患者，導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)，更有利于患者的治療。PICC組有2例留置時(shí)間達(dá)到1年，根據(jù)規(guī)范需要繼續(xù)治療的患者就要重新進(jìn)行PICC置管，不僅增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)患者還要遭受再次置管的痛苦。PORT留置全部超過1年，無拔管發(fā)生，都可以繼續(xù)進(jìn)行輸液治療，使患者免受再次置管痛苦，同時(shí)也節(jié)約了再次置管的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)。AD患者經(jīng)常無意識(shí)的上肢機(jī)械性動(dòng)作使導(dǎo)管摩擦血管導(dǎo)致局部出血和機(jī)械性靜脈炎高發(fā)，老年患者高凝狀態(tài)也造成了導(dǎo)管堵塞率較高。PICC組靜脈炎發(fā)生率為13.3%，與報(bào)道[15]有差異，這導(dǎo)致AD患者PICC應(yīng)用效果不佳。PORT埋置在皮下，并發(fā)癥較少，與何越[6]報(bào)道相符。但埋置過程因?yàn)榛颊卟慌浜鲜中g(shù)，需要使用鎮(zhèn)靜類藥物[16]完成?；颊吣挲g較大，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加費(fèi)用，所以在植入PORT之前，需要考慮老年患者家庭經(jīng)濟(jì)因素。

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Efficacy comparison of PICC and PORT in patients

with Alzheimer′s disease

GU Zhiju, FU Xiaowei

(GeriatricsDepartment,LianyungangFirstPeople'sHospital,Lianyungang，Jiangsu，222000)

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the effects of PICC and PORT in patients with Alzheimer disease. MethodsA total of 60 patients with Alzheimer disease were divided into PICC group and PORT group，with 30 cases in each group．The one—time success rate of catheterization，duration of catheter indwelling，and catheter-related complications were compared between the two groups．ResultsThe unplanned catheter removal rate of PICC group was 30%, and no catheter removal occurred in PORT group(P<0.05). One—time success rate of catheterization was 70% in PICC group and 36.7%in PORT group (P<0.05) .There were 2 cases in the PICC group and 30 cases in the PORT group with catheter indwelling over 2 years(P<0.01). The complications rate was 63.3% in the PICC group sand 3.3% in the PORT group(P<0.01).Conclusion PORT is a better pathway for patient with Alzheimer disease. It is worthy of promotion in clinical practice．

KEYWORDS:Alzheimer disease; PICC; PORT

通信作者:付小偉, E-mail:502497436@qq.com

基金項(xiàng)目:江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院青年英才豪森基金項(xiàng)目(QN140305)

收稿日期:2015-01-10

中圖分類號(hào):R 473.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)10-014-03

DOI:10.7619/jcmp.201510005