1例重度肉毒桿菌中毒患兒的護(hù)理效果

劉莉莉, 陳清秀, 李萌

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院 106病區(qū), 江蘇 南京, 210008)

關(guān)鍵詞:肉毒桿菌; 肉毒抗毒素; 護(hù)理

肉毒桿菌食物中毒是由于進(jìn)食肉毒桿菌外毒素污染的食品而引起的中毒性疾病。肉毒桿菌毒素是一種毒性較強(qiáng)的神經(jīng)毒素，對人的致死劑量僅為0.01 mg左右[1-2]。兒科中由肉毒桿菌而導(dǎo)致的食物中毒比較少見[3], 且目前對肉毒桿菌中毒尚缺乏高效及時(shí)的檢測手段，故而易誤診誤治，從而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。本院于2014年3月成功救治1例重度肉毒桿菌食物中毒病例，經(jīng)肉毒抗毒素特效解毒劑對癥、呼吸機(jī)支持呼吸治療、抗感染、能量營養(yǎng)支持等治療措施和整體化護(hù)理后，患兒痊愈出院，現(xiàn)將救治患兒過程中的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1臨床資料

患兒女，13歲8個(gè)月，因“眩暈伴言語不清，吞咽困難6 d”入院?；純? d前進(jìn)食變質(zhì)牛奶2～3口，食用當(dāng)天無明顯不適。約1 d后患兒出現(xiàn)眩暈伴言語不清，舌體麻木，伸舌困難，飲水嗆咳，咽痛，視物重影。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“急性會(huì)厭炎”，予常規(guī)抗感染治療1 d后，無明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)吞咽困難轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)厝壖椎柔t(yī)院。治療5 d后家屬要求轉(zhuǎn)院，于2014年3月28日轉(zhuǎn)入本科，經(jīng)本院會(huì)診確診為肉毒桿菌毒素食物中毒?；純喝朐簳r(shí)帶入經(jīng)口氣管插管1根，面色蒼白，口唇稍紺，意識清醒，頭暈，頭痛，乏力，抬頭、聳肩、張口、伸舌困難，四肢肌力2級，腱反射減弱；雙眼球結(jié)膜充血，渾濁，水腫，睜眼困難，視物模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑6 mm，對光反射遲鈍；患兒口腔、唇部多處潰瘍，流涎嚴(yán)重；小便不能自解，留置導(dǎo)尿管。細(xì)菌學(xué)檢測出肉毒素，但未確定肉毒素類型。治療：予青霉素消滅腸道內(nèi)肉毒桿菌；活性炭吸附腸道內(nèi)殘余毒素；A、B型肉毒抗毒素對癥處理；甲鈷胺、奧拉西坦及腦苷肌肽等營養(yǎng)神經(jīng)；復(fù)合輔酶、磷酸肌酸鈉、脂溶性維生素等營養(yǎng)支持；新斯的明、托百士交替點(diǎn)眼，保護(hù)眼結(jié)膜；呼吸機(jī)輔助通氣；留置鼻胃管予腸內(nèi)營養(yǎng)液態(tài)牛奶；留置導(dǎo)尿管予準(zhǔn)確記錄24 h尿量?；純鹤≡?7 d停止機(jī)械輔助通氣39 d后出院，出院時(shí)患兒四肢肌力正常，能正確書寫并準(zhǔn)確清晰表達(dá)自己的思想，可在攙扶下行走。

2護(hù)理

2.1　A、B型肉毒抗毒素的使用

肉毒抗毒素為本病特異性治療藥物，應(yīng)盡早及時(shí)給藥[5]。該藥品需在冰箱內(nèi)低溫冷藏，使用前應(yīng)將肉毒抗毒素在室溫中復(fù)溫，注射時(shí)速度要慢，以免因溫度過低引起不良反應(yīng)。使用藥物前詳細(xì)詢問家屬患兒的食物、藥物過敏史，并做皮膚過敏試驗(yàn)[6], 即取肉毒抗毒素原液0.1 mL配合0.09%氯化鈉注射液0.9～1 mL, 搖勻藥液，在前臂掌側(cè)下1/3處皮內(nèi)注射0.05 mL, 20 min后觀察注射部位皮丘是否增大、紅腫、浸潤，患兒是否有癢感或其他全身反應(yīng)。患兒皮膚過敏試驗(yàn)結(jié)果陰性但由于未確定毒素類型，故予A、B型肉毒抗毒素1 500 IU分別在患兒不同側(cè)臀部交叉肌肉注射，每日各2次，連續(xù)使用5 d[7-8]。在注射肉毒抗毒素第2天時(shí)，患兒注射肉毒抗毒素處皮膚成片狀發(fā)紅發(fā)硬，患兒訴有酸痛感，予硫酸鎂熱紗布濕敷患兒臀部注射部位，每10 min更換1次硫酸鎂濕紗布，每次30 min，每天10∶00、16∶00及臨睡前各1次。每次注射完畢后，保留空藥瓶，放置于規(guī)定藥櫥內(nèi)，并做好藥品使用記錄，嚴(yán)格交接班。

2.2　人工氣道管理

肉毒桿菌毒素經(jīng)消化道吸收后，與膽堿能神經(jīng)末梢突觸前膜的表面受體結(jié)合，從而抑制膽堿能神經(jīng)介質(zhì)乙酰膽堿的釋放，引起全身隨意肌癱瘓，而呼吸肌癱瘓是致死的主要原因[9]。該患兒中毒后出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院立即采取氣管插管機(jī)械輔助通氣。研究[10]表明，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)可使患兒機(jī)械通氣時(shí)間延長、住院天數(shù)增長、并發(fā)癥增加、病死率升高及醫(yī)療成本增加，成為威脅機(jī)械通氣患兒的重要因素。根據(jù)2010年氣道吸引指南管理呼吸道并應(yīng)用集束化護(hù)理方法降低VAP的發(fā)生率，導(dǎo)管套囊壓力維持在20～30 cmH2O[11], 每班用氣囊測壓表監(jiān)測壓力，一般充氣8～12 mmHg, 囊內(nèi)壓力可達(dá)25 cmH2O[12]。每班做血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

2.3　口腔護(hù)理

患兒由于經(jīng)口氣管插管膠布固定，加之張口、伸舌困難、流涎嚴(yán)重、鼻飼等，口腔護(hù)理極易不到位。為預(yù)防感染，每6 h使用活性銀離子抗菌液[13-14]清洗口腔。在實(shí)施口腔護(hù)理操作前，向患兒詳細(xì)解釋，以取得患兒配合。先予患兒半臥位，頭偏向右側(cè)，治療巾圍于頸下，彎盤置于患兒口角。做口腔護(hù)理時(shí)需要2位護(hù)士同時(shí)配合操作，1位站于患兒右側(cè)，主要實(shí)施操作，稱操作護(hù)士。另1位護(hù)士位于患兒頭部，主要起輔助、固定氣管插管作用，稱輔助護(hù)士。為防止撕除膠布時(shí)損傷患兒面部、口唇處皮膚，操作護(hù)士先用0.09%生理鹽水濕棉簽濕潤一側(cè)氣管插管膠布，然后180°輕輕去除一側(cè)氣管插管膠布，輔助護(hù)士固定氣管插管。操作護(hù)士用蘸有銀爾通的濕潤度適宜的大棉簽輕輕由內(nèi)而外清潔口腔。擦拭口腔過程中，大棉簽不可伸入過深，以防引起患兒惡心?；純嚎谇挥蟹置谖锾幱勉y爾通棉簽反復(fù)擦洗，直至分泌物被清潔干凈。然后去除患兒另外一側(cè)氣管插管膠布，同法護(hù)理。最后將銀爾通液體約2 mL打進(jìn)患兒口腔，囑患兒不要咽下，慢慢吐出，同時(shí)用負(fù)壓吸引在患兒口角抽吸?；純嚎谇粷兲庉p柔擦拭，然后涂錫類散促進(jìn)潰瘍愈合?？谇蛔o(hù)理結(jié)束后用無菌紗布輕輕擦干患兒口唇處皮膚，輔助護(hù)士固定氣管插管于患兒一側(cè)口角，操作護(hù)士取2塊約3 cm×2 cm的水膠體敷料貼于患兒左右口角處皮膚，然后用裁剪好的3M膠布固定氣管插管于一側(cè)口角，同法用另一塊裁剪好的3M膠布固定于另一側(cè)口角，為防止皮膚撕傷，固定3M膠布時(shí)使用無張力粘貼法。水膠體敷料的大小要適宜，即水膠體敷料的長度和寬度都不要超過固定氣管插管的3M膠布的長度和寬度。

2.4　眼部護(hù)理

由于患兒眼球活動(dòng)受限，雙眼球結(jié)膜充血、渾濁、水腫，分泌物多，先用無菌生理鹽水棉簽輕輕去除眼部分泌物，囑患兒慢慢睜開雙眼，頭偏向一側(cè)，用5 mL空針抽取無菌生理鹽水沖洗雙眼，直至患兒眼部無分泌物。予托百士及新斯的明眼藥水每天2次交替滴眼。此患者住院期間未發(fā)生角膜潰瘍、角膜炎等并發(fā)癥。

2.5　會(huì)陰、皮膚護(hù)理

患兒因膀胱括約肌功能障礙，小便不能自解，予留置導(dǎo)尿管。而患兒處于青春期，自身代謝旺盛，會(huì)陰分泌物多，應(yīng)每6 h用無菌生理鹽水棉球徹底清洗會(huì)陰部，然后用碘棒遵循“由內(nèi)至外、由上至下”的順序徹底消毒會(huì)陰部。準(zhǔn)確記錄24 h液體出入量，密切觀察患兒尿液的顏色、量及性狀。4月7日患兒導(dǎo)尿管中有絮狀物，立即留取尿標(biāo)本送檢，予更換導(dǎo)尿管，做導(dǎo)管末端培養(yǎng)，同時(shí)更換導(dǎo)尿袋，每天做會(huì)陰護(hù)理，每4 h做1次，堿化尿液?；純?3歲，代謝分泌旺盛，出汗較多，故應(yīng)及時(shí)更換衣物及床單。每天早晚2次給患兒用熱水浸泡雙手雙腳，同時(shí)按摩肢體，以提高舒適度。隔日床上洗頭。

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收稿日期:2014-09-24

中圖分類號:R 473.72

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)10-174-02

DOI:10.7619/jcmp.201510061