理論探討

急診護(hù)理中的倫理困境與對策

孫琳1, 杜曉鳳2, 韋梅1, 楊國斌3

(1. 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 急救醫(yī)學(xué)科, 江蘇 南京, 210002;

2. 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心, 江蘇 南京, 210002;

3. 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 醫(yī)務(wù)部, 江蘇 南京, 210002)

關(guān)鍵詞:倫理困境; 急診; 護(hù)理

隨著醫(yī)療護(hù)理技術(shù)、設(shè)備的進(jìn)步和疾病譜的改變，護(hù)士在提高護(hù)理質(zhì)量、延長患者生命的同時(shí)，也開始面臨著越來越多的倫理困境。倫理困境是指護(hù)理人員所面對的倫理問題，情況混淆不清晰，找不到一個(gè)使人滿意的解決方法，或是不知采取何種行動進(jìn)退兩難時(shí)的情景[1]。在臨床工作中具體表現(xiàn)為醫(yī)療資源的短缺、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避與倫理原則的矛盾、醫(yī)護(hù)患價(jià)值觀的沖突等[2]。倫理困境已經(jīng)成為影響護(hù)理行業(yè)的重要問題之一[3]，可導(dǎo)致護(hù)士受到道德傷害，引起壓力綜合征，包括挫折感，憤怒和焦慮，從而降低護(hù)士職業(yè)滿意度，甚至離開護(hù)理崗位[4]。調(diào)查[5]顯示，約15%的護(hù)士因?yàn)榈赖吕Ь硯淼呢?fù)性體驗(yàn)而離職。急診是高風(fēng)險(xiǎn)科室，患者的就診時(shí)間、數(shù)量、病種、病情隨機(jī)性很大，且病情復(fù)雜、危重，突發(fā)事件多，護(hù)理工作中也存在更多的護(hù)理問題和風(fēng)險(xiǎn)[6]。因而使護(hù)士在工作中面臨著更多的護(hù)理倫理問題，陷于兩難的困境。

1急診護(hù)理倫理困境產(chǎn)生的原因

1.1　有利原則與自主原則的矛盾

急診患者病情緊急危重，經(jīng)常需要采用靜脈穿刺、導(dǎo)尿等各種侵入性的操作來進(jìn)行診斷和治療，這是為了維護(hù)和促進(jìn)患者健康，符合倫理原則中的“有利”原則。但這些又不免給患者帶來一些身體上或精神上的不適和痛苦，增加患者的治療費(fèi)用，使患者不愿意接受或配合治療。這就相應(yīng)的違背了患者的“自主性”原則，即患者有權(quán)對醫(yī)護(hù)人員采取的治療方案和措施進(jìn)行取舍的權(quán)利。如一個(gè)嚴(yán)重呼吸困難的急診患者，需要立即行氣管插管或氣管切開。但當(dāng)患者恢復(fù)清醒時(shí)，由于忍受不了這種治療措施，就有可能會自行拔管。而護(hù)士為了防止意外拔管，又會對患者進(jìn)行約束，這樣便違背了患者的個(gè)人意愿及自主要求，使其限制了活動，并覺得沒有尊嚴(yán)[7]。同樣，在中國，受“孝道”倫理文化影響，家屬通常認(rèn)為竭盡全力救治臨終的親人是一種社會美德，放棄治療就是“不孝”的表現(xiàn)，所以，家屬更多關(guān)注輿論和自己的感受，忽略患者的感受。即使臨終的患者有權(quán)參與決策是否終止治療，有權(quán)要求安樂死，但在現(xiàn)實(shí)生活中，這些想法都是難以被接受，患者的自主權(quán)在這種情境下更加難以實(shí)現(xiàn)[8]。

1.2　尊重生命價(jià)值與生命質(zhì)量觀的沖突

倫理學(xué)觀點(diǎn)[9]認(rèn)為，生命是神圣的，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)把患者生命的利益放在第一位，即使患者生命處于危重狀態(tài)或沒有挽回的可能，醫(yī)護(hù)人員也不能放棄對其的救治。急診患者很多送來搶救時(shí)就已經(jīng)接近死亡或者根本沒有救治的希望。由于事發(fā)突然，家屬往往接受不了這種突發(fā)情況，不惜一切代價(jià)堅(jiān)持搶救不放棄治療。有的患者經(jīng)過幾天甚至更長時(shí)間的搶救，存活希望依然渺茫，但家屬卻一定要堅(jiān)持治療，要求積極搶救，稍有怠慢，家屬就易與醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生糾紛，醫(yī)護(hù)人員為了減少糾紛的產(chǎn)生，仍然積極治療，直至家屬同意放棄治療[10]。而生命質(zhì)量觀[11]認(rèn)為，處于極度痛苦或意識完全喪失的患者，其生命質(zhì)量趨于零，那么就可以終止或主動放棄生命。遇到這樣的情況，就會使護(hù)士覺得困惑，不知如何取舍。

1.3　保護(hù)性醫(yī)療與知情權(quán)的沖突

急診患者因?yàn)榧膊“l(fā)生緊急，家屬和患者多處于焦慮狀態(tài)。很多患者很想詳細(xì)的了解自己的病情，以便規(guī)劃以后的工作生活。但對于一些情況很糟糕或者沒什么救治希望的患者，家屬為了讓患者安心治療，就向護(hù)士提出要向患者隱瞞病情。有些患者則是因?yàn)樾睦沓惺苣芰懿?，告知疾病詳情會讓其產(chǎn)生很大的心理負(fù)擔(dān)、影響疾病的治療，也需要護(hù)士向患者提供虛假的信息和希望，這時(shí)，護(hù)士就會陷入倫理困境。如果回答是肯定的，那么這些負(fù)面結(jié)果難以避免，如果答案是否定的，那么告知的義務(wù)又會走向名存實(shí)亡的險(xiǎn)境[12]。因?yàn)樵谧o(hù)理倫理領(lǐng)域，告知義務(wù)的道德要求即表現(xiàn)為尊重患者的知情權(quán)，善意的謊言雖合情但不合法。而且很多情況下，護(hù)士向患者提供虛假的希望，并不能掩蓋患者癥狀加重、疾病惡化的事實(shí)，反而可以使患者覺得脆弱和苦悶[13]。

1.4　制度執(zhí)行和人道主義原則間的矛盾

急診就診的患者背景復(fù)雜，經(jīng)常會遇到“三無”患者，及打架斗毆、恣意鬧事、不法分子等。從社會倫理學(xué)考慮，醫(yī)院是救死扶傷，實(shí)行社會主義人道主義的場所。但是護(hù)士在積極搶救這些患者的同時(shí)，往往難以解決醫(yī)療費(fèi)用、沒有家屬簽署知情同意書等問題，甚至自己的安全和人格也受到侵害的情況下，不能考慮職業(yè)防護(hù)的要求。1981—1993年美國發(fā)現(xiàn)的30多萬艾滋病患者中，6%是衛(wèi)生工作者，而護(hù)士又占其中63%，說明護(hù)士感染危險(xiǎn)性大，容易因職業(yè)暴露造成職業(yè)損傷[14]。還有一些吸毒人員，為了謀取自己的利益而偽裝病情，即使護(hù)士知道不能讓患者濫用麻醉劑，但是按照人道主義原則，還是要給他們提供治療護(hù)理。此外，國內(nèi)“看病難，看病貴”的問題不僅讓經(jīng)濟(jì)拮據(jù)的患者感到心力交瘁，也讓醫(yī)護(hù)人員陷于倫理困境之中。因?yàn)楝F(xiàn)行的醫(yī)保政策規(guī)定急診醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷，導(dǎo)致有的患者雖可以救治，但因沒有床位不能收住院，因此考慮到醫(yī)療費(fèi)用問題就只能放棄治療，這也讓醫(yī)護(hù)人員違背了人道主義原則[15]。同樣，高新技術(shù)在提高診斷水平，增強(qiáng)療效的同時(shí)，也刺激了醫(yī)療費(fèi)用的居高不下，很大程度上影響了醫(yī)療的公平性和醫(yī)院救死扶傷的本質(zhì)，使得“無錢就診，因病致窮”的現(xiàn)象時(shí)而上演[16]。

1.5　資源利用和公正原則間的沖突

護(hù)士配備不足不僅會導(dǎo)致護(hù)士職業(yè)倦怠，影響護(hù)理質(zhì)量，還會導(dǎo)致護(hù)士倫理困境和道義上的傷害[17]。急診由于突發(fā)事件多、患者就診數(shù)量和病情的不確定性，經(jīng)常使護(hù)士人力處于相對不足的狀態(tài)，導(dǎo)致護(hù)士不得不減少巡視時(shí)間、簡化操作流程，也沒有時(shí)間和患者充分交流，給患者更多的心理護(hù)理，滿足其提出的需求，甚至有時(shí)還會發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)。特別是在接收批量傷員或短時(shí)間救治較大量傷員時(shí)，護(hù)士就會將人力、物力集中于危重患者的救治中，而對于病情較輕的患者就不能完全滿足需要[18]。另外，急診空間有限，患者比較擁擠，護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作、交接班或告知患者病情時(shí)，很難做到對患者的隱私保護(hù)，這些都會讓護(hù)士產(chǎn)生內(nèi)疚感，因?yàn)闆]有做到為每位患者都提供高質(zhì)量的護(hù)理，保護(hù)患者的福祉[19]。

2解決急診護(hù)理倫理困境對策

2.1.1提高護(hù)士的倫理知識和決策能力：護(hù)士所遇的道德困境程度與其自身學(xué)歷水平，工作時(shí)間有密切的關(guān)系。研究[7]發(fā)現(xiàn)，沒有受過倫理教育或僅有少許倫理教育經(jīng)歷的護(hù)士遭遇道德困境后有較高的離職傾向。所以加強(qiáng)護(hù)士的倫理教育可以作為減輕護(hù)士道德困境的干預(yù)措施。醫(yī)院應(yīng)定期組織倫理知識學(xué)習(xí)，安排倫理問題的交流。鼓勵(lì)護(hù)士講述自己遇到的倫理困境，分享處理倫理困境的經(jīng)歷和策略[20]。提倡“原則論指導(dǎo)下的以問題為核心的研究”，在行善，尊重不傷害等原則建構(gòu)的基本程序規(guī)則制約下，讓各種倫理理論和價(jià)值觀都參與進(jìn)來，使得在純粹事實(shí)面前都能獲得平等對話機(jī)會[21]。此外，還應(yīng)指導(dǎo)護(hù)士了解患者、家屬、社會團(tuán)體的價(jià)值觀。因?yàn)楫?dāng)護(hù)士個(gè)人價(jià)值觀與家屬或患者或?qū)I(yè)職責(zé)不相符，就會有倫理決策上的沖突。所以，當(dāng)遇到重癥患者生命是否應(yīng)該繼續(xù)，對一些病情嚴(yán)重的患者是否告知其真實(shí)病情時(shí)，要教會護(hù)士根據(jù)患者及家屬的價(jià)值觀、心理承受能力、經(jīng)濟(jì)情況、受教育程度等情況進(jìn)行取舍，判斷堅(jiān)持倫理原則是帶來積極還是消極的結(jié)果，但強(qiáng)調(diào)一定要尊重患者的自主權(quán)[22]。

2.1.2完善護(hù)理倫理的組織制度建設(shè)：法國總統(tǒng)密特朗在法國國家生命倫理委員會成立時(shí)曾說：倫理委員會必須是對話，思考和建議的場所，可以成為集體感覺和公共權(quán)威干預(yù)的中介[23]?？梢娫O(shè)立倫理委員會不僅可以維護(hù)患者的合法權(quán)益，也能讓醫(yī)護(hù)人員從個(gè)人抉擇的倫理困境中解放出來[24]?？剖覒?yīng)在醫(yī)院倫理委員會指導(dǎo)下建立倫理小組，由科主任、護(hù)士長、骨干組成。成員應(yīng)具備醫(yī)療、護(hù)理、倫理、法律等多方面的知識，從倫理角度，制定一些常見護(hù)理困境的解決流程，指導(dǎo)護(hù)士識別臨床常見的倫理困境問題，對一些棘手的倫理困境的個(gè)案通過團(tuán)體討論后提出有效的應(yīng)對方法。由于在倫理道德與法律法規(guī)相互沖突的困境中，法律對醫(yī)療行為選擇的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于倫理道德的約束[25]。因此，醫(yī)院和科室應(yīng)制定完善的法規(guī)、制度和流程，為護(hù)士具體履行倫理義務(wù)提供明確、規(guī)范的行為指引。正如有學(xué)者指出，護(hù)理倫理應(yīng)當(dāng)要基于生命觀念，要針對不同的患者采取不同的心理護(hù)理，從而有效排解患者緊張悲觀等消極情緒[26]。再比如對告知義務(wù)的內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范和界定，包括告知的時(shí)間、范圍、方式、告知的程度等，使護(hù)士明確應(yīng)當(dāng)怎樣去履行倫理義務(wù)。

2.1.3加強(qiáng)護(hù)士對倫理困境的應(yīng)對：Wadensten[27]等研究顯示，中國護(hù)士對倫理困境的應(yīng)對策略之一就是加強(qiáng)學(xué)習(xí)從提高自身能力。當(dāng)今的醫(yī)療模式也要求我們醫(yī)護(hù)人員必須具備全面的專業(yè)知識和深厚的人文素養(yǎng)，學(xué)會從倫理學(xué)的視角研究解決問題[28]。作為急診科護(hù)士，要積極通過在職的、遠(yuǎn)程的和更高層次的教育以增強(qiáng)處理倫理問題時(shí)的自信心和倫理沖突管理能力等。此外，提高護(hù)理質(zhì)量和患者、家屬的滿意度、減少護(hù)理不良事件，對于減輕倫理困惑非常重要。在救護(hù)工作中，護(hù)士必須按照救護(hù)流程，盡量做到不降低護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，并加強(qiáng)對患者的看護(hù)和陪伴，積極與患者、家屬、醫(yī)生進(jìn)行有效的溝通，使患者獲得及時(shí)、有效、規(guī)范的救護(hù)[29]。當(dāng)護(hù)士面對倫理困境時(shí)，一方面要及時(shí)向科室領(lǐng)導(dǎo)或倫理小組求助，尋找解決的方法，比如通過及時(shí)調(diào)配人力、改進(jìn)工作流程和硬件設(shè)施來保證患者能得到最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。另一方面要采取不同方式進(jìn)行自我心理調(diào)適，選擇從積極的角度來接受和調(diào)整，如與同事交流或通過工作之余放松來應(yīng)對倫理困境[30]。

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通信作者:楊國斌, E-mail: ygbnjzy@163. com

基金項(xiàng)目:南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新經(jīng)費(fèi)資助項(xiàng)目(09MA085)

收稿日期:2014-10-11

中圖分類號:R 472.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)10-159-03

DOI:10.7619/jcmp.201510055