1例博萊霉素化療后致急性皮膚破潰的護理

劉娜, 鞏火云, 湯海燕, 楊倩倩, 陳貴云

(第二炮兵總醫(yī)院 胸外科, 北京, 100088)

關(guān)鍵詞:卵黃囊瘤; 博萊霉素; 內(nèi)皮細胞; 皮膚破潰; 護理

卵黃囊瘤，又名內(nèi)胚竇瘤，是一種發(fā)生于胚外內(nèi)胚層卵黃囊，惡性程度極高的腫瘤，80%發(fā)生于生殖腺內(nèi)，10%～20%發(fā)生于生殖腺外[1]。多見嬰兒及兒童的睪丸及卵巢，性腺外卵黃囊瘤較少見，且多發(fā)生在骶尾部、腹膜后、肺、胃底、陰道、臍部及松果腺等處?？v隔卵黃囊瘤是由多能原始生殖細胞由卵黃囊內(nèi)胚層向胚體生殖嵴移行的過程中偏離正常路線，停留在縱隔內(nèi)導致，常多發(fā)生于青少年男性，而原發(fā)于縱隔部位臨床罕見，多數(shù)患者會出現(xiàn)AFP明顯升高[2]。本科收治了1例前縱隔原發(fā)卵黃囊瘤患者，確診后先后予“順鉑、依托泊苷、博萊霉素”方案化療3次后，瘤體逐漸縮小。擇期在全麻下行縱隔卵黃囊瘤切除術(shù)，術(shù)后2 h，患者骶尾部突發(fā)類似壓瘡樣的皮膚破潰2處。經(jīng)采取有效護理措施，患者破潰皮膚逐漸愈合。為提高對該疾病及治療的認識，避免該類患者皮膚損傷再次發(fā)生，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

患者男性，18歲。查體發(fā)現(xiàn)“前縱隔卵黃囊瘤”，胸部CT示左前上縱隔巨大軟組織腫物，臨床病理診斷：(左前上縱隔)卵黃囊瘤。先后予“順鉑、依托泊苷、博來霉素”方案化療3次后，皮膚出現(xiàn)化療副反應(yīng)，全身60%皮膚出現(xiàn)散在咖啡色色素沉著并伴有大小不等的硬結(jié)，骶尾部及臀部較重，有2處大小分別為2 cm×2 cm和1 cm×1 cm的色素沉著伴硬結(jié)?；颊邿o胸悶、胸痛、氣急等不適，自患病以來精神可，體力正常，食欲正常，體重無明顯變化。擇期進行前縱隔卵黃囊瘤切除術(shù)，取出瘤體體積約為10 cm×6 cm×5 cm。術(shù)后返回病室時，發(fā)現(xiàn)其骶尾部色素沉著伴硬結(jié)處皮膚外圍發(fā)紅，但并無破潰。2 h后，為患者翻身時發(fā)現(xiàn)骶尾部色素沉著處皮膚出現(xiàn)2處大小分別為2.5 cm×2 cm和1 cm×1 cm類似壓瘡的破潰，創(chuàng)面顏色較前加重，且患者主訴骶尾部疼痛。

1.2　方法

術(shù)后當日，為患者翻身，創(chuàng)面給予常規(guī)消毒后未特殊處理，術(shù)后第3天，2處瘡面分別擴大為4.8 cm×3.1 cm和1.5 cm×1 cm, 表面有黑色壞死組織及膿性分泌物滲出，確認為壓瘡Ⅱ～Ⅲ期。立即為患者進行第1次換藥：先用生理鹽水清創(chuàng)，后用殼聚糖抗菌成膜噴劑噴于患處，待干后再以藻酸鹽銀離子敷料覆蓋創(chuàng)面，最后用泡沫敷料予以包扎。(前3次換藥均用此方法，以后換藥在此基礎(chǔ)上加用造口粉涂抹患處)

2結(jié)果

術(shù)后第7天，行第2次換藥，經(jīng)積極清創(chuàng)后，觀察創(chuàng)面紅潤，已有肉芽組織增生，瘡面大小分別為4.6 cm×3.0 cm和1.4 cm×0.7 cm; 術(shù)后第11天，給患者進行第3次換藥，創(chuàng)面面積分別為4.1 cm×2.4 cm和0.5 cm×0.3 cm，創(chuàng)面紅潤，可見肉芽組織增生良好；術(shù)后第16天，為患者進行第4次換藥(此后換藥在前3次換藥基礎(chǔ)上加用造口粉涂抹患處)，創(chuàng)面面積縮小為4.0 cm×2.0 cm，另一處換藥前為1 cm×2 cm的創(chuàng)面經(jīng)治療已痊愈；又經(jīng)多次換藥后，換藥前為4.8 cm×3.1 cm的類似壓瘡的皮膚破潰面積逐漸減小，至術(shù)后第36天，該處皮膚破潰已完全愈合。

3護理

3.1　術(shù)前評估

在皮膚破潰護理中，護理人員的預(yù)見性非常重要[3]。對于使用博萊霉素等對皮膚具有副作用的細胞毒藥物進行化療的患者更應(yīng)加強皮膚的觀察與護理，與醫(yī)生共同評估患者用藥后可能發(fā)生的不良反應(yīng)。如皮膚出現(xiàn)色素沉著、硬結(jié)、發(fā)紅等癥狀，應(yīng)采取有效措施，避免皮膚損傷情況的發(fā)生及惡化。

3.2　皮膚護理

避免摩擦力、剪切力對患者的影響，移動患者時不應(yīng)拖拉，指導患者保持皮膚清潔、干燥，不用刺激性物質(zhì)如肥皂等，床單平坦整潔，減少對皮膚的不良刺激?；颊叩谝淮螕Q藥時訴疼痛難忍，不予配合，為提高患者換藥時的舒適度，在后期換藥前30 min遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊1?？诜雇矗弁疵黠@改善。術(shù)中加強對皮膚的觀察，即時輸血輸液，避免因微循環(huán)灌注不足而引起急性皮膚破潰[4]。

3.3　心理護理

提高護理人員對化療患者發(fā)生急性皮膚破潰的認識及護理水平，學習化療藥物的藥理作用及可能導致的副反應(yīng)，規(guī)范操作，了解患者發(fā)生急性皮膚破潰的原因，掌握需要采取的護理措施。對護理措施和效果及時進行評價并不斷改進，提升護理質(zhì)量。同時，做好患者的心理護理工作，疏導患者的不良情緒，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極的心態(tài)配合治療，保證免疫系統(tǒng)正常功能的發(fā)揮，促進傷口愈合。對神志清醒且有自理能力或部分自理能力的患者，根據(jù)奧瑞姆的自理模式理論，對患者及家屬進行健康教育，使其明確皮膚破潰形成的原因和危害性，教授自我防護的方法和技巧，充分調(diào)動患者的主觀能動性，使其自身采取力所能及的預(yù)防皮膚損傷的護理措施[5]。

3.4　敷料的護理

一些濕性敷料可使傷口形成濕性環(huán)境，從而促進傷口愈合，也可以很大程度上減輕換藥時給患者帶來的疼痛。傳統(tǒng)護理認為傷口的愈合需要干燥環(huán)境。而現(xiàn)代護理研究表明，濕性愈合更加科學。干燥環(huán)境下，創(chuàng)面易脫水結(jié)痂，導致滲出液中生物活性因子丟失，不利于肉芽組織的增生，且增加了感染的機會。而在濕性的環(huán)境下，可促進生物活性因子的釋放，有利于上皮細胞移行、肉芽組織增生和壞死組織的溶解，也減少了纖維組織的增生，從而減少瘢痕的形成[6]。泡沫敷料由聚氨酯泡沫制成，質(zhì)地細膩柔軟，孔徑均勻，具有高吸收性，能大量吸收傷口分泌物，為傷口愈合創(chuàng)造良好的濕性環(huán)境，促進傷口愈合[7]。殼聚糖抗菌成膜噴劑是一種噴霧型分子級隱形敷料，噴灑在皮膚、黏膜患處及損傷表面，以新的物理及生物抗菌機制，隔離、殺滅病原微生物，具有廣譜、高效、長效抗感染作用。同時，促進組織修復(fù)與再生，創(chuàng)面局部表面形成膜，可保護傷口創(chuàng)面，迅速止血止痛、抗感染，抑制傷口疤痕形成，并促進組織修復(fù)和再生，促進創(chuàng)面愈合，縮短愈合時間，預(yù)防皮膚、黏膜及損傷表面感染，促進組織修復(fù)。藻酸鹽銀離子敷料是在藻酸鹽敷料基礎(chǔ)上，加入銀離子，具有殺滅并抑制細菌的作用，有助于產(chǎn)生一個抗菌環(huán)境，它能透過細菌細胞膜阻斷呼吸酶而起到廣譜抗菌作用，并具有不易產(chǎn)生耐藥的特點。本研究通過用殼聚糖抗菌成膜噴劑、藻酸鹽銀離子敷料為患者進行換藥，收到了較好的治療效果。

3.5　營養(yǎng)護理

患者營養(yǎng)不良會導致皮膚破潰很難愈合。所以，護理過程中要特別注意提高患者飲食質(zhì)量[8]。另外，該患者由于患有惡性腫瘤，機體消耗大，更應(yīng)加強營養(yǎng)支持，所以，應(yīng)提高患者飲食的營養(yǎng)價值，保證營養(yǎng)供給[9]。鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、富含膳食纖維的營養(yǎng)素，多食新鮮水果，飲食宜清淡、易消化。注意調(diào)整食物的色香味，保持口腔清潔，增進食欲[10]。此外，為患者提供一個良好的進餐環(huán)境，以避免受到其他患者不適癥狀的影響[11]。及時補充機體所需各種元素，提高機體營養(yǎng)狀況，促進破損組織盡快修復(fù)。

4皮膚破潰原因分析

卵黃囊瘤大約占生殖細胞腫瘤的20%, 最常發(fā)生在兒童和青春期少年，常發(fā)生于性腺部位，原發(fā)于縱隔者較罕見，現(xiàn)階段的文獻報告僅數(shù)例。對本病用博萊霉素進行化學治療后，在手術(shù)后發(fā)生的急性皮膚破潰，則尚未見報告，分析主要原因如下。

博萊霉素化療導致皮膚血管內(nèi)皮細胞受損：研究表明，血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)是近幾年來發(fā)現(xiàn)的一種具有血管內(nèi)皮細胞(VEC)特異性的促分裂劑，它能高效、特異性的促進內(nèi)皮細胞分裂和增值，抑制多種因素導致的內(nèi)皮細胞凋亡，增加內(nèi)皮細胞對超氧化物的耐受性，使VEC迅速修復(fù)并發(fā)揮其功能，擴張血管，抑制血小板聚集，抗血栓，間接抑制血管平滑肌細胞(VSMC)的增殖和移動，防止炎性細胞浸潤和有害物質(zhì)透入。同時，VEGF還能促進VEC合成和釋放NO，而NO具有擴張血管，抑制血小板黏附和聚集，抑制白細胞黏附及VSMC增生和移行的作用。同時，VEGF還能抑制膠原和纖維粘連素的合成，促進膠原酶的分泌，不利于基質(zhì)沉積，且VEGF不同于其他生長因子，對VSMC和成纖維細胞無直接促增生作用[12-13]。此外，氣管內(nèi)注射博萊霉素(BMS)后，肺動脈內(nèi)皮細胞VEGF mRNA 和eNOS mRNA表達均減少，可能是導致肺動脈內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)改變，中小動脈管壁增厚，管腔變小，肺動脈管壁增厚指數(shù)和面積指數(shù)明顯增加，肺動脈壓力明顯增高的主要原因[14]。博萊霉素對血管內(nèi)皮細胞VEGF mRNA表達有抑制作用，可通過抑制VEGF, 從而抑制內(nèi)皮細胞的分裂和增殖，促進多種因素導致的內(nèi)皮細胞凋亡，降低內(nèi)皮細胞對超氧化物的耐受性，不利于VEC修復(fù)并發(fā)揮功能，易致血管收縮，血小板黏附和聚集，血栓形成，基質(zhì)沉積。此外，因皮膚處細胞中酰胺酶活性較低，導致主要通過酰胺酶水解的博來霉素失活少，博萊霉素注射給藥后，藥物蓄積于皮膚，較持久地作用于皮膚內(nèi)血管并抑制VEGF,進而可能導致皮膚血管內(nèi)皮細胞損傷甚至凋亡，血液循環(huán)障礙，局部組織缺血缺氧，從而容易造成皮膚破潰的發(fā)生。博萊霉素對皮膚的副作用有：脫毛、皮炎、色素沉著、發(fā)紅、糜爛、皮膚增厚、指甲顏色改變等。由于代謝該藥物的酶在肝、腎中豐富而在肺和皮膚中缺乏，故易在肺和皮膚中蓄積而出現(xiàn)毒性。因此可以推斷，博萊霉素的使用可能是誘發(fā)皮膚破潰的重要原因。

手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)：手術(shù)作為一種急性損傷，患者會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，腎上腺素大量釋放和胰島素抵抗引起糖代謝紊亂，機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性破壞，也可導致皮膚破潰的發(fā)生。

心理因素：患者可因患有惡性腫瘤并且多次進行化學治療而產(chǎn)生悲觀、負面情緒，從而影響到機體免疫系統(tǒng)正常功能的發(fā)揮，易誘發(fā)皮膚破潰且不利于傷口愈合。

力學因素：患者手術(shù)時，由于重力作用，患者身體與手術(shù)床接觸部位尤其是骶尾部會產(chǎn)生較大壓力，搬動患者時可產(chǎn)生的摩擦力等是導致皮膚破潰的重要原因[15]。同時，手術(shù)期間由于患者處于麻醉狀態(tài)，循環(huán)障礙，神經(jīng)感覺障礙，功能障礙等因素并存，易發(fā)生皮膚破潰。

營養(yǎng)失調(diào)：由于腫瘤所致高分解代謝狀態(tài)及攝入減少、吸收障礙、化療所致味覺改變和食欲下降，容易導致患者營養(yǎng)狀況不佳甚至體重下降。這不僅會影響到創(chuàng)傷的愈合，而且體重的下降或消瘦減少了皮膚和骨頭之間的自然緩沖作用，從而增加了對壓力損傷的易患性。

5討論

護理人員應(yīng)充分認識化療藥物的不良反應(yīng)，詳細閱讀化療藥物說明書，加強理論學習，規(guī)范各項操作，提前采取有效措施，積極預(yù)防或最大程度減輕不良反應(yīng)的發(fā)生。對博萊霉素化療后皮膚出現(xiàn)色素沉著的患者，更要加強皮膚的觀察與護理，尤其應(yīng)注意觀察受壓部位及骨隆突處皮膚變化情況，并采取有效措施，避免局部長期受壓，根據(jù)患者病情立即落實各項護理措施。做好患者的心理護理，避免不良情緒造成機體應(yīng)激反應(yīng)過強或負性情緒導致機體免疫功能下降，誘發(fā)皮膚破潰。關(guān)心患者，尊重患者隱私，維護其自尊。了解患者情感，適時給予安慰與鼓勵。向患者說明皮膚破潰原因及治療方法、注意事項，使其更好配合臨床治療與護理工作，促進疾病康復(fù)。引導患者樹立積極樂觀的心態(tài)面對疾病，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心[16]。同時，發(fā)揮家庭、社會支持系統(tǒng)的作用，鼓勵患者家人陪伴于身邊，盡量滿足其各種需求，為患者提供身心護理，促進患者身體、心理和社會方面的健康。

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通信作者:鞏火云, E-mail: 2392415632@qq.com

收稿日期:2014-12-27

中圖分類號:R 473.75

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)10-171-03

DOI:10.7619/jcmp.201510060