1例巨大硬纖維瘤的圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)

李莎莎, 張妍, 王海欣, 劉淑英

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 普外科, 北京, 100048)

關(guān)鍵詞:侵襲性纖維瘤; 圍術(shù)期; 護(hù)理; 干預(yù)

侵襲性纖維瘤(AF)，亦稱為硬纖維瘤、韌帶樣瘤，是一種罕見的纖維組織腫瘤，于1832年由MacFarlane首次報(bào)道。該病年發(fā)病率0.0002%～0.0004%, 以腹壁發(fā)病率最高[1]。該瘤在組織形態(tài)學(xué)上沒有惡性征象，無淋巴和血液轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，但具有侵襲性、易復(fù)發(fā)性和局部破壞性。本研究回顧性分析1例瘤體非常巨大(40 cm×35 cm)的AF患者的圍術(shù)期護(hù)理過程并報(bào)告如下，以進(jìn)行相似疾病的護(hù)理交流。

1臨床資料

患者，女性，18歲，因發(fā)現(xiàn)腹部包塊1年半余，近半年生長(zhǎng)迅速收入本科，起病緩，病程長(zhǎng)，患者一般狀況差，精神萎靡，睡眠飲食一般，大小便正常。查體示全腹部明顯膨隆，劍突至恥骨聯(lián)合可觸及一巨大質(zhì)硬包塊，40 cm×35 cm大小，表面光滑，無界限，無壓痛，活動(dòng)度差。腹壁靜脈曲張明顯，腹圍104 cm, 雙下肢凹陷性水腫。初步診斷：腹部巨大硬纖維瘤、腎水腫。入院后患者經(jīng)積極的術(shù)前準(zhǔn)備后在全麻下行腹腔巨大硬纖維瘤切除+左側(cè)髂靜脈人工血管搭橋術(shù)+部分膀胱切除術(shù)+腹壁重建術(shù)，術(shù)中見腹腔、盆腔內(nèi)巨大腫物，浸潤(rùn)膀胱及左側(cè)髂靜脈，給予完全切除，并行下腹壁缺損修補(bǔ)，歷時(shí)15 h。術(shù)中出血較多，輸去白紅細(xì)胞30 U, 血漿5 200 mL, 自體回輸血3 000 mL。術(shù)后患者安返病房，經(jīng)密切觀察及相關(guān)對(duì)癥護(hù)理后，身體恢復(fù)順利，精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)后無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。門診隨訪3個(gè)月，神清語(yǔ)利，一般狀況良好，能正常上學(xué)與運(yùn)動(dòng)。

2護(hù)理

2.1　術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1心理護(hù)理：患者入院前走訪多家醫(yī)院，由于對(duì)手術(shù)缺乏了解和認(rèn)識(shí)，精神壓力大，沉默寡言，對(duì)手術(shù)產(chǎn)生恐懼，對(duì)預(yù)后表示擔(dān)憂，責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動(dòng)服務(wù)，主動(dòng)接近，認(rèn)真聽取患者的意見和要求，耐心細(xì)致地向患者介紹相關(guān)疾病知識(shí)以及周密細(xì)致的治療方案[2]。因患者是大學(xué)生，具有一定的文化水平和接受能力，但考慮到其并非醫(yī)務(wù)工作者，護(hù)理人員在交流過程中多使用非專業(yè)的、通俗的語(yǔ)言，充分建立信任感，并講述以往的成功手術(shù)案例，消除患者心中疑慮，增強(qiáng)其信心，使其積極主動(dòng)配合治療和護(hù)理[3]。

2.1.2皮膚準(zhǔn)備：患者腹部腫瘤巨大，腹部極度膨隆，皮膚薄透、彈性差，使用備皮器法備皮。相關(guān)研究表明，使用備皮器法備皮能夠有效減少對(duì)表皮傷害的可能性，可降低手術(shù)切口感染的發(fā)生率。操作時(shí)，因患者皮膚敏感，易情緒激動(dòng)，予利用語(yǔ)言轉(zhuǎn)移其注意力，降低影響，取得了良好效果。同時(shí)，根據(jù)患者情況，忌用堿性肥皂，以免造成皮膚瘙癢，改而采用刺激性小的皮膚清潔劑充分清潔皮膚。術(shù)前1 d洗澡，更換新病服。

2.1.3胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前2～3 d為患者提供肉松粥、菜泥等半流質(zhì)飲食，以保證患者的營(yíng)養(yǎng)[4]。術(shù)前1 d遵醫(yī)囑給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散4袋及腸道滅菌藥分次口服，保證腸道菌群的穩(wěn)態(tài)，防止腸源性細(xì)菌感染。晚間與手術(shù)當(dāng)日分別予以生理鹽水清潔灌腸，防止術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。

2.1.4呼吸道準(zhǔn)備：此患者腫瘤巨大，占據(jù)腹腔4/5，壓迫膈肌明顯，導(dǎo)致肺通氣障礙，故通過給予咳嗽訓(xùn)練達(dá)到加強(qiáng)患者呼吸道功能、防止術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的目的。有效咳嗽不僅可以預(yù)防肺部感染，而且可以促進(jìn)肺復(fù)張[7]。具體方法為雙手按壓腹部，囑患者先進(jìn)行深吸氣，后短暫閉氣，以使雙肺達(dá)到最大肺活量，同時(shí)使肺內(nèi)壓盡可能保持久，進(jìn)而增加胸腹腔內(nèi)壓。隨后通過用力咳嗽產(chǎn)生的高速氣流促使分泌物移動(dòng)，隨之排出體外。

2.2　術(shù)后護(hù)理

2.2.1一般情況監(jiān)測(cè)：術(shù)后患者身體虛弱，一般情況差，術(shù)中大量失血，血壓不穩(wěn)，予床旁持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察血壓、脈搏、呼吸每小時(shí)1次，1～2 h監(jiān)測(cè)尿量、顏色、性質(zhì)1次，每小時(shí)觀察腹部敷料滲透程度以及引流液性質(zhì)、顏色及量等情況[8]。發(fā)現(xiàn)感染、呼吸衰竭、腎衰竭、DIC、低血容量型休克等并發(fā)癥征象，及時(shí)采取相關(guān)治療措施。

2.2.2康復(fù)訓(xùn)練：患者術(shù)后取平臥位6 h，病情平穩(wěn)后抬高床頭15～30°，取半臥位，保持仰臥屈膝位，雙膝腘窩下墊軟枕，以降低腹壁切口張力。2～3 h翻身1次，以減少壓瘡。床鋪保持清潔、干燥、平整、無渣屑。因行血管搭橋術(shù)，術(shù)后1周內(nèi)臥床休息，避免下床活動(dòng)。下床活動(dòng)后要避免做彎腰、下蹲等活動(dòng)，以避免損傷相關(guān)血管。1周后開始循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，從翻身坐起到站立行走。2周后，患者自覺恢復(fù)良好，可一次性攙扶行走50余米[9]。

2.2.3管道護(hù)理：患者術(shù)后帶有氣管插管，依據(jù)患者痰鳴音等吸痰指征，給予負(fù)壓吸痰。同時(shí)吸入霧化氣體，達(dá)到氣道濕化、防止痰痂的目的。由主管醫(yī)師接呼吸機(jī)，根據(jù)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果設(shè)定具體參數(shù)輔助呼吸，每小時(shí)定時(shí)檢查呼吸機(jī)并作出相應(yīng)調(diào)整。為防止感染，術(shù)后第1日脫機(jī)拔管[10]。拔管后，患者未訴明顯不適，語(yǔ)言清楚，呼吸正常，并于6 h后可進(jìn)少量流食。術(shù)中建立中心靜脈置管2根，鎖骨下靜脈通路用于輸液，頸靜脈通路專門用于術(shù)中快速輸血。同時(shí)建立胃管1根，腹腔引流管3根。因建立體外管道較多，為防止管道混淆，需進(jìn)行清楚標(biāo)志。實(shí)施相關(guān)操作時(shí)，反復(fù)核對(duì)相關(guān)標(biāo)識(shí)，并定時(shí)觀察，保持通暢，固定在位，準(zhǔn)確記錄引流液的色、質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告并采取相關(guān)措施[11]。拔管時(shí)，動(dòng)作輕柔，壓迫止血部位、時(shí)間、力度做到位，并適時(shí)與患者進(jìn)行語(yǔ)言溝通，以轉(zhuǎn)移其注意力，減輕患者的痛苦。

2.2.4疼痛護(hù)理：因家庭經(jīng)濟(jì)原因，此患者未使用止疼泵，予利用VAS疼痛評(píng)分表進(jìn)行疼痛評(píng)分，評(píng)估患者疼痛的分度[12]，在評(píng)分≥4分時(shí)，給予鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物。同時(shí)，加強(qiáng)心理護(hù)理，給予患者心理干預(yù)，利用音樂及影像的方法轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕其疼痛。

2.2.5營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后輸入血漿、白蛋白、脂肪乳氨基酸等營(yíng)養(yǎng)液，每日根據(jù)24 h出入量補(bǔ)充機(jī)體所需能量，保持水電解質(zhì)平衡。胃腸功能恢復(fù)后，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況制定飲食計(jì)劃，給予高蛋白、高熱量、易消化的流質(zhì)飲食，并輔以靜脈高營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)輸入白蛋白，保證營(yíng)養(yǎng)供給，促進(jìn)傷口愈合及全身營(yíng)養(yǎng)狀況的提升。

2.2.6其他對(duì)癥護(hù)理: ① 血栓。予低分子肝素抗凝治療，預(yù)防血栓形成; ② 切口裂開。術(shù)后注意消除腹內(nèi)壓增高的因素，注意保暖，避免感冒咳嗽，患者可多飲水，多食蔬菜等粗纖維食物，以保持大便通暢。術(shù)后予多頭腹帶包扎，松緊適度。適當(dāng)延長(zhǎng)拆線時(shí)間; ③ 補(bǔ)片感染?；颊咝g(shù)中使用生物補(bǔ)片修補(bǔ)及人工血管搭橋，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫變化，以及早發(fā)現(xiàn)因異物植入而造成術(shù)后感染; ④ 腹壁疝。由于患者腹壁缺損較大，站立、咳嗽和用力排便均會(huì)增加腹壓，導(dǎo)致腹壁疝的發(fā)生。予局部加壓包裹，保持大便通暢，減少活動(dòng)。

2.3　出院指導(dǎo)

出院前進(jìn)行詳細(xì)耐心的宣教，囑患者避免重體力勞動(dòng)，多飲水，多食蔬菜，保持大便通暢，避免感冒、咳嗽，并定期進(jìn)行腹部自檢，半年后到醫(yī)院復(fù)查。

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通信作者:張妍, E-mail: zhangyan8128013@163.com

收稿日期:2014-11-25

中圖分類號(hào):R 473.74

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)10-169-02

DOI:10.7619/jcmp.201510059