楊　潔, 李瑩瑩, 仲懷鳳, 管玉珍

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心胸外科, 江蘇 南京, 210029)

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)治療重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者的護(hù)理

楊潔, 李瑩瑩, 仲懷鳳, 管玉珍

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心胸外科, 江蘇 南京, 210029)

摘要:目的探討經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)治療主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者的術(shù)后護(hù)理體會(huì)。方法對(duì)7例主動(dòng)脈瓣重度狹窄的患者在經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)后進(jìn)行有效、正確的護(hù)理。結(jié)果7例患者中，6例預(yù)后良好。結(jié)論臨床中經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)治療主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者值得推薦，術(shù)后有效、正確的護(hù)理是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞:主動(dòng)脈瓣狹窄; 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù); 護(hù)理

主動(dòng)脈瓣狹窄患者一旦出現(xiàn)心絞痛、心功能不全、呼吸困難或暈厥等癥狀，1年內(nèi)死亡的可能性可達(dá)50%。外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(AVR)由于其良好的預(yù)后和較低的病死率一直是主動(dòng)脈瓣狹窄患者的首選治療方法，但高齡、伴有多重合并癥及高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者則不適宜行外科手術(shù)治療[1-2]。近年來(lái)，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TAVI)因其具有低創(chuàng)傷、低病死率及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為外科高?；蛞驀?yán)重合并癥而不能行AVR患者的一種新的治療方法，而此類(lèi)患者術(shù)后的護(hù)理對(duì)保障患者安全和保證治療效果尤為重要[3-4]。本院近年來(lái)開(kāi)展了經(jīng)導(dǎo)管的國(guó)產(chǎn)Venus A-Valve自膨脹式支架瓣膜臨床注冊(cè)研究，截至目前共完成了7例TAVI，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1資料及方法

1.1　一般資料

本組共7例，男6例，女1例，年齡65～84歲，平均74.4歲，均診斷為重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者，以呼吸困難、胸痛、暈厥為主要臨床表現(xiàn)，均經(jīng)心臟內(nèi)外科醫(yī)生會(huì)診不適合進(jìn)行AVR。7例患者中，合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)1例；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)、靜脈剝脫術(shù)及闌尾切除術(shù)1例; PCI及左腎動(dòng)脈植入支架1例；二次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及癲癇病史1例；高血壓3例；房顫病史2例；腎功能及肝功能不全患者1例；永久性起搏器植入術(shù)后1例。NHYA心功能Ⅰ級(jí)1例、Ⅱ級(jí)3例、Ⅲ級(jí)2例、Ⅳ級(jí)1例。

1.2　手術(shù)方式

7例患者均在局麻下穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，置入臨時(shí)起搏電極至右心室心尖部。采用經(jīng)股動(dòng)脈逆行途徑穿刺[5], 首先經(jīng)導(dǎo)絲對(duì)狹窄的主動(dòng)脈瓣進(jìn)行擴(kuò)張，降低跨主動(dòng)脈瓣時(shí)的阻力，然后置入Venus A-Valve自膨脹式支架瓣膜系統(tǒng)，導(dǎo)絲經(jīng)升主動(dòng)脈通過(guò)主動(dòng)脈瓣進(jìn)入左心室，在球囊擴(kuò)張及瓣膜釋放時(shí)均采用右心室快速起搏(180次/min), 使脈壓降至10 mmHg以下。經(jīng)造影及食管超聲觀察主動(dòng)脈瓣無(wú)明顯反流，瓣膜啟閉良好，退出輸送系統(tǒng)及導(dǎo)絲。本組有1例患者因主動(dòng)脈迂曲嚴(yán)重，輸送系統(tǒng)無(wú)法經(jīng)升主動(dòng)脈進(jìn)入左心室，遂由局麻改全麻，術(shù)中臨時(shí)增加經(jīng)心尖穿刺升主動(dòng)脈植入支架瓣膜。

2結(jié)果

7例患者TAVI后均回胸心外科監(jiān)護(hù)接受治療，術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)均得到明顯改善，且無(wú)急性心肌梗死、急性腎損傷及相關(guān)血管并發(fā)癥發(fā)生。1例患者在術(shù)后第2天盡管發(fā)生腦卒中，但經(jīng)積極的治療，恢復(fù)良好，未遺留嚴(yán)重的功能損害; 4例患者因術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯需植入永久起搏器; 1例患者于術(shù)后30 d因呼吸衰竭并發(fā)嚴(yán)重感染死亡，但此前的心臟彩超檢查顯示植入瓣膜結(jié)構(gòu)及功能均完好，考慮死亡與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系。

3術(shù)后護(hù)理

3.1　生命體征監(jiān)測(cè)

TAVI術(shù)后較術(shù)前相比增大了主動(dòng)脈瓣口面積，血流動(dòng)力學(xué)明顯改善。但由于主動(dòng)脈根部解剖復(fù)雜、手術(shù)操作困難、瓣膜支架定位不準(zhǔn)確和手術(shù)中操作等原因均可引起心肌梗死和心臟壓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]?；颊呷胧液?，需密切監(jiān)測(cè)T、P、RR、BP、CVP并每小時(shí)記錄，術(shù)后早期維持中心溫度在36.5～37.0 ℃。1例患者術(shù)后體溫曾高達(dá)39.3 ℃，予及時(shí)用降溫毯等外源性降溫措施；監(jiān)測(cè)患者心率、心律及心電圖的ST-T段有無(wú)改變，血查心肌酶譜和肌鈣蛋白的含量，做18導(dǎo)聯(lián)的心電圖[7]，以便早期發(fā)現(xiàn)有無(wú)心肌梗死的發(fā)生；同時(shí)維持起搏頻率在60～90次/min，1例患者術(shù)后并發(fā)快速房顫，予采用胺碘酮600 mg加5%葡萄糖注射液50 mL先以60 mg/h靜脈泵入，6 h后以30 mg/h泵入，進(jìn)行復(fù)律治療后恢復(fù)竇性心律；動(dòng)脈血壓的觀察也非常重要，既須防止術(shù)后可能心包填塞引起低血壓的出現(xiàn)，也要注意動(dòng)脈血壓不能過(guò)高，否則會(huì)引起穿刺部位出血[8]。有2例患者術(shù)后血壓升高，遵醫(yī)囑給予尼卡地平注射液、硝酸酯類(lèi)擴(kuò)血管藥物稀釋后通過(guò)微量注射泵持續(xù)靜脈推注恢復(fù)正常。

3.2　加強(qiáng)呼吸道管理

相較外科AVR手術(shù)患者而言，TAVI患者更高齡，有較多的合并癥，臟器功能也更差。加強(qiáng)呼吸道管理的目的是保持呼吸道通暢，促進(jìn)肺復(fù)張，預(yù)防肺部和心臟并發(fā)癥。護(hù)理要點(diǎn)：術(shù)后持續(xù)給氧, 1例經(jīng)心尖穿刺患者術(shù)后給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)12 h后在患者清醒、氧飽和度正常情況下停用呼吸機(jī)輔助，拔除氣管插管；監(jiān)測(cè)呼吸頻率、SpO2, 聽(tīng)診雙肺呼吸音，定期拍胸片及血?dú)鈾z查；加強(qiáng)胸部物理治療，鼓勵(lì)患者做深呼吸、咳痰，盡早活動(dòng)，手術(shù)當(dāng)日可在床上活動(dòng)，保持呼吸道通暢；有效鎮(zhèn)痛，減輕因切口疼痛對(duì)咳嗽的影響。本組患者均帶入自控式鎮(zhèn)痛泵，有效減輕了疼痛[9]; 遵醫(yī)囑給予沐舒坦加愛(ài)全樂(lè)霧化吸入，每日3次；術(shù)后常規(guī)抗感染治療，必要時(shí)根據(jù)藥敏及培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗感染藥物，本組2例患者痰培養(yǎng)陽(yáng)性，其中1例調(diào)整抗生素后感染得到控制，1例因合并嚴(yán)重的呼吸衰竭死亡。

3.3　局部傷口及胸腔引流管護(hù)理

由于TAVI手術(shù)需要穿刺股動(dòng)脈等輸送主動(dòng)脈瓣，術(shù)后沙袋移位、過(guò)早活動(dòng)、臥位不當(dāng)、穿刺側(cè)肢體加壓、包扎力度不夠均會(huì)導(dǎo)致穿刺側(cè)局部出血及皮下血腫。因此術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)囑患者平臥位，穿刺血管側(cè)肢體伸直制動(dòng)8 h，沙袋壓迫2 h，撤除沙袋后聽(tīng)診有無(wú)血管雜音，撤除沙袋4 h后，抬高床頭15 °，可進(jìn)行床上活動(dòng)，如發(fā)現(xiàn)穿刺部位有滲血及血腫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生[10]。術(shù)中安置的臨時(shí)起搏器需要穿刺頸靜脈血管，應(yīng)囑患者頭部活動(dòng)勿劇烈，密切觀察傷口有無(wú)滲血滲液，如有應(yīng)及時(shí)更換敷料，必要時(shí)予以沙袋壓迫；本研究中有1例經(jīng)心尖部植入支架瓣膜患者術(shù)后留置胸腔引流管1根，采用欣皮固二次固定于同側(cè)胸壁，防止引流管打折、扭曲、脫出等。采用持續(xù)低負(fù)壓(10～15 cmH2O)吸引，保持引流管的通暢，密切觀察引流液的量、性質(zhì)及引流管內(nèi)有無(wú)水柱波動(dòng)、氣體逸出、皮下氣腫等，此例患者術(shù)后第1天引流血性胸液100 mL, 后逐漸減少，復(fù)查胸片無(wú)異常于術(shù)后第5天拔除引流管，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3.4　TAVI相關(guān)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與護(hù)理

3.4.1心臟傳導(dǎo)阻滯監(jiān)測(cè)與護(hù)理: TAVI術(shù)后傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率可高達(dá)12%～39%[11], 其常見(jiàn)原因是人工瓣膜對(duì)左心室流出道和室間隔心內(nèi)膜下傳導(dǎo)束機(jī)械壓迫所致[12]。由于傳導(dǎo)阻滯常發(fā)生在球囊擴(kuò)張或瓣膜置入即刻后，因此TAVI術(shù)中需放置臨時(shí)起搏器[13]。7例患者均經(jīng)右頸內(nèi)靜脈植入臨時(shí)起搏導(dǎo)線，保證頭部相對(duì)制動(dòng)，防止導(dǎo)線脫位，必要時(shí)攝片確定電極位置，每日更換穿刺部位貼膜，妥善固定導(dǎo)線，觀察導(dǎo)線外露部分，評(píng)估臨時(shí)起搏器的性能，對(duì)高度依賴起搏器患者，床邊備用阿托品、異丙腎上腺素，必要時(shí)配合醫(yī)生及時(shí)植入永久性起搏器，本組4例患者安裝植入性永久起搏器后康復(fù)出院。

3.4.2腦卒中監(jiān)測(cè)與護(hù)理：TAVI術(shù)后腦卒中發(fā)生率約為0～10%, 由支架瓣膜上的血栓形成并脫落可致，動(dòng)脈壁粥樣硬化物質(zhì)脫落亦可栓塞腦動(dòng)脈導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生[14], 其表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能的缺失，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者雙側(cè)瞳孔是否等大、光反射是否敏感等。如患者血壓不穩(wěn)、肢體抽搐，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。本組1例患者因術(shù)中球囊擴(kuò)張后發(fā)生低血壓及室速室顫3次，給予多巴胺、去氧腎升壓、阿托品、胺碘酮等靜脈推注及電除顫等治療后恢復(fù)竇性心律。但此患者于術(shù)后第1天口齒不清，言語(yǔ)時(shí)嘴唇右歪，伸舌左偏，左側(cè)上下肢肢體肌力Ⅱ～Ⅲ級(jí)，復(fù)查CT后，診斷為腦卒中，給予拜阿司匹林、波立維等抗血小板聚集，同時(shí)采用營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)藥物等對(duì)癥處理。該患者于術(shù)后18 d肢體肌力恢復(fù)至Ⅳ～Ⅴ級(jí)后出院。

3.4.3瓣周漏監(jiān)測(cè)與護(hù)理：有研究[15]顯示，術(shù)后瓣周漏程度與主動(dòng)脈瓣膜的鈣化嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，而支架瓣膜貼壁不佳或支架瓣膜直徑較小，也可引起瓣周漏。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)瓣膜的工作狀態(tài)及瓣膜反流情況，早期每日行床旁超聲心動(dòng)檢查，以評(píng)估術(shù)后主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全程度、心功能及血流動(dòng)力學(xué)情況[16]。對(duì)嚴(yán)重的介入瓣周漏引發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)異常如術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳粉紅泡沫痰等急性左心衰癥狀，必要時(shí)應(yīng)用球囊重新擴(kuò)張、調(diào)整裝置重新定位或裝入“瓣中瓣”進(jìn)行治療[17]。本組7例患者經(jīng)超聲心動(dòng)圖確診為輕度瓣周反流，且隨術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，瓣周漏明顯改善。

3.5　出院指導(dǎo)及術(shù)后回訪

國(guó)產(chǎn)Venus A-Valve自膨脹式支架瓣膜于2012年9月正式進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，這種裝置采用自膨脹式支架框架、豬心包組織瓣膜材料、瓣上瓣的設(shè)計(jì)。術(shù)后為了防止血栓形成，常規(guī)使用阿司匹林腸溶片[18]、波立維等抗凝藥物。在服藥期間，護(hù)理人員應(yīng)告知患者藥物的作用與不良反應(yīng)，注意觀察患者有無(wú)不明原因的任何部位的疼痛，有無(wú)大小便及皮膚、黏膜出血的征象，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。指導(dǎo)患者做好自我管理，包括：控制飲食，限制水、鈉攝入；堅(jiān)持服藥，不可擅自增減藥量；解釋藥物的療效和不良反應(yīng)觀察方法；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免情緒激動(dòng)、受涼等。有研究[19]表明, TAVI術(shù)后1年時(shí)腦卒中的發(fā)生率約為5%，而TAVI術(shù)后心臟傳導(dǎo)阻滯80%發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月，也有些病例發(fā)生在術(shù)后半年內(nèi)，因此完善術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪尤顯重要。囑患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月門(mén)診復(fù)查[20]，進(jìn)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖及心臟超聲檢查，如有不適及時(shí)就診，目前6例隨訪患者無(wú)死亡或其他臨床終點(diǎn)事件增加。

4小結(jié)

相較外科AVR手術(shù)患者而言, TAVI患者更高齡，有更多的并發(fā)癥，臟器功能也更差，術(shù)后監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)在于生命體征監(jiān)測(cè)、呼吸系統(tǒng)管理、傷口胸腔閉式引流的護(hù)理以及TAVI相關(guān)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與護(hù)理，警惕術(shù)后各種可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并及時(shí)識(shí)別和處理顯得至關(guān)重要，但TAVI作為一項(xiàng)新興的介入治療技術(shù)[21], 其發(fā)展和成熟的道路還很漫長(zhǎng)，故其術(shù)后的護(hù)理也必將在實(shí)踐中不斷積累與完善。

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Nursing of transcatheter aortic valve implantation in

treating patients with severe aortic valve stenosis

YANG Jie, LI Yingying, ZHONG Huaifeng, GUAN Yuzhen

(DepartmentofCardiothoracicSurgery，TheFirstAffiliatedHospitalofNanjing

MedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210029)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the postoperative nursing of transcatheter aortic valve implantation in treating patients with severe aortic valve stenosis. MethodsSeven patients with severe aortic valve stenosis receiving transcatheter aortic valve implantation were nursed effectively and correctly. ResultsSix of seven patients had good prognosis. ConclusionThe transcatheter aortic valve implantation in treating patients with severe aortic valve stenosis should be recommended. Postoperative effective and proper nursing is key to ensure successful treatment of transcatheter aortic valve implantation for patients with severe aortic valve stenosis.

KEYWORDS:aortic valve stenosis；transcatheter aortic valve implantation；nursing

通信作者:管玉珍, E-mail：guanyuzhen139214@163.com

基金項(xiàng)目:衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目(2010-305)

收稿日期:2014-11-28

中圖分類(lèi)號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)10-024-03

DOI:10.7619/jcmp.201510008