周慶云, 孔　婷

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 南京, 210011)

改良前路盆底重建技術(shù)治療女性陰道前壁合并膀胱膨出圍術(shù)期護理

周慶云, 孔婷

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 南京, 210011)

摘要:目的探討前路盆底重建技術(shù)治療女性陰道前壁合并膀胱膨出患者的圍術(shù)期護理措施。方法對21例行前路盆底重建技術(shù)治療女性陰道前壁合并膀胱膨出患者的臨床資料進行回顧性分析，針對患者病情特點，術(shù)前進行心理疏導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中做好物品準(zhǔn)備及配合，術(shù)后密切觀察病情變化、預(yù)防感染、會陰護理及出院指導(dǎo)等多方面的治療、護理和指導(dǎo)。結(jié)果術(shù)后患者陰道前壁及膀胱膨出癥狀明顯好轉(zhuǎn)，舒適度增加，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，大大提高了生活質(zhì)量。結(jié)論前路盆底重建技術(shù)可提高患者舒適度，完善有效的圍術(shù)期護理措施有利于患者恢復(fù)。

關(guān)鍵詞:陰道前壁膨出; 膀胱膨出; 前路盆底重建; 圍術(shù)期護理

女性盆底障礙性疾病的發(fā)病率正日益升高，盆腔器官脫垂和壓力性尿失禁嚴(yán)重影響了中老年婦女的生活質(zhì)量，此類疾病的診治也日益受到重視。傳統(tǒng)的陰式子宮全切和陰道前后壁修補術(shù)復(fù)發(fā)率高達20%～40%[1]。目前，盆底重建術(shù)是治療盆腔器官脫垂的有效方法。研究[2]表明，應(yīng)用合成植入材料能獲得更加持久的陰道前壁解剖學(xué)支持，可降低復(fù)發(fā)率。前盆底重建即針對患者陰道前壁及膀胱膨出，選擇置入陰道前壁補片懸吊固定術(shù)，補片置入后，提供了組織再生的支持物，可起到加固膀胱陰道筋膜及盆底的作用[3]。2011年2月—2014年5月本院泌尿外科收治陰道前壁合并膀胱膨出患者21例，均采用前盆底重建術(shù)進行治療，經(jīng)術(shù)前、術(shù)后針對性的護理，取得了較好的效果，現(xiàn)將護理過程總結(jié)如下。

1臨床資料

選取2011年2月—2014年5月在本院行改良前路盆底重建術(shù)的女性患者21例，年齡52～78歲，平均(63.2±11.5)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(21.3±2.1) kg/m2, 其中16例患者為Ⅱ膀胱脫垂合并陰道前壁膨出，其余5例為Ⅲ～Ⅳ膀胱脫垂合并陰道前壁不同程度的膨出。所有患者術(shù)前均進行了殘余尿量檢查，殘余尿量為0～105 mL。經(jīng)臨床癥狀評估、尿墊試驗和尿動力學(xué)檢查顯示，壓力性尿失禁患者14例，急迫性尿失禁3例，混合性尿失禁4例。

本組患者采用的改良前盆底重建術(shù)是將l張網(wǎng)片剪出平行雙臂的“蝴蝶”形，前腔的修補路網(wǎng)片臂的最遠端位于坐骨棘前方1.0～1.5 cm處，并通過盆筋膜腱弓與閉孔內(nèi)肌筋膜相連，再利用剩余網(wǎng)片縫合后行中腔的重建。合并壓力性尿失禁患者同時行經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)，手術(shù)時間為40～60 min，術(shù)后5～7 d出院，平均6 d。術(shù)后無1例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)治療效果良好，盆腔臟器脫垂癥狀消失，患者舒適度明顯提高，生活質(zhì)量大大提高。

2護理

2.1　術(shù)前護理

2.1.1心理護理：護理人員應(yīng)主動熱情地介紹自己及主治醫(yī)師，并將相關(guān)的注意事項告知患者，使其消除陌生感。同時，護理人員向患者耐心講解疾病的相關(guān)知識、麻醉及手術(shù)方式，介紹相關(guān)術(shù)前術(shù)后并發(fā)癥等，通過醫(yī)護人員的詳細解釋．患者可增加對疾病及手術(shù)治療的認識，樹立治療的信心。

2.1.2排尿日記的記錄：為掌握患者排尿情況的第一手資料，護理人員在患者入院后即要對患者仔細講解排尿日記的記錄方法，并為每一位患者建立醫(yī)療治療卡，將患者每日的排尿日記數(shù)據(jù)進行記錄登記，以方便醫(yī)生根據(jù)排尿日記數(shù)據(jù)初步掌握患者病情。

2.1.3尿動力學(xué)檢測：因涉及排尿功能的評估，故尿動力學(xué)檢查是必不可少的。由于患者存在不同程度的膀胱膨出，在檢查的同時需配合醫(yī)生以紗布將膀胱回納至盆腔內(nèi)，同時固定，以此來短暫地將患者盆底器官恢復(fù)至正常解剖位置，進而更為準(zhǔn)確地判斷患者尿失禁病因以及膀胱真實殘余尿量。尿動力學(xué)檢查的結(jié)果對患者的預(yù)后判斷至關(guān)重要，可決定是否在手術(shù)的同時進行經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)以改善尿失禁癥狀[4]。

2.1.4陰道準(zhǔn)備：術(shù)前規(guī)范進行陰道護理準(zhǔn)備，術(shù)前l(fā) d用1%的絡(luò)合碘溶液為患者行陰道沖洗，可對手術(shù)的順利進行以及避免術(shù)后感染等相關(guān)并發(fā)癥起到極為重要的作用。同時每日為患者以雌三醇軟膏涂抹陰道，以增加陰道局部黏膜厚度及抗感染能力，提供更好的手術(shù)條件，促進術(shù)后的愈合[5]。

2.1.5皮膚準(zhǔn)備：入院后囑患者做好皮膚的清潔，同時，每日上午及下午，護理人員對患者陰道、會陰部及肛門周圍進行碘附消毒，并以醫(yī)用抗菌凝膠擦洗，以降低感染機會。術(shù)前1 d為患者備皮，備皮范圍為上平臍、下至?xí)幉考案亻T周圍。

2.2　術(shù)中護理

2.2.1手術(shù)器械、物品準(zhǔn)備：包括陰式包、TOT拉鉤、手術(shù)衣、中單包、15號刀片、7號三角針、3/0絲線、2/0可吸收線、F18雙腔氣囊導(dǎo)尿管、引流袋、注射器、強生聚丙烯網(wǎng)片等，完善的物品準(zhǔn)備，可使手術(shù)得以順利進行。

2.2.2心理疏導(dǎo)：列舉手術(shù)成功病例，給予患者有效的心理疏導(dǎo)，消除患者的焦慮情緒和恐懼心理，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動配合手術(shù)。

2.2.3術(shù)中護理配合：尿道置F18雙腔氣囊導(dǎo)尿管注入鹽水20 mL，查清尿道以及膀胱與宮頸交界位置。下拉宮頸將生理鹽水注入陰道前壁黏膜下以利于分離膀胱陰道間隙，膀胱與宮頸交界處向上，縱行切開陰道前壁黏膜，切口長度約6 cm。分離上推膀胱后向兩側(cè)分離膀胱陰道間隙，鈍銳性結(jié)合分離陰道膀胱間隙，直到可以清楚觸及盆筋膜腱弓和坐骨棘，達雙側(cè)恥骨降支。取強生聚丙烯網(wǎng)片，剪出平行雙臂的“蝴蝶”形，長約6.0 cm×1.5 cm，前腔的修補路網(wǎng)片臂的最遠端位于坐骨棘前方1.0～1.5 cm處，并通過盆筋膜腱弓與閉孔內(nèi)肌筋膜相連，調(diào)整網(wǎng)片松緊適中，保持網(wǎng)片平鋪于膀胱表面，向兩邊牽拉網(wǎng)片至網(wǎng)片絲線略變形即可，并將網(wǎng)片下端分別與膀胱宮頸筋膜及雙側(cè)主韌帶固定2針，上端與膀胱頸筋膜固定，剪除多余陰道壁組織, 2/0可吸收線荷包縫合陰道筋膜，連續(xù)鎖邊縫合陰道壁。慶大霉素鹽水沖洗陰道膀胱間隙后，以可吸收縫線連續(xù)鎖邊縫合陰道前壁。陰道內(nèi)碘附紗布填塞24 h。

2.3　術(shù)后護理

2.3.1一般護理：改良盆底組織重建以及經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)多采用硬膜外麻醉，待患者回病房后后應(yīng)密切觀察其神志，監(jiān)測體溫、脈搏、血壓、呼吸，并做好記錄。去枕平臥 6 h，避免過早抬頭，全麻患者去枕平臥頭偏向一側(cè)。協(xié)助患者每2 h翻身1次，病情穩(wěn)定后可取半坐臥位，有利于呼吸和盆腔分泌物的引流，可減輕小腹的脹痛。

2.3.2導(dǎo)尿管護理：做好會陰護理，每日2次。保持導(dǎo)尿管通暢，防止滑脫、打折、扭曲，觀察尿液的色、質(zhì)、量，并每日更換集尿袋1次。告知患者及家屬尿袋不能高于恥骨聯(lián)合，以防止尿液逆流引起逆行感染。遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿管72 h，拔尿管前先訓(xùn)練膀胱功能，定時夾閉，每日觀察引流尿量及其顏色。同時，為預(yù)防泌尿系感染，護理人員每日還需對陰道、尿道口周圍涂抹醫(yī)用抗菌凝膠，并囑咐患者增加飲水量以增加尿量沖洗膀胱尿道。

2.3.3會陰護理：術(shù)后24 h取出陰道內(nèi)填塞的紗布，密切觀察陰道有無出血，有無進行性疼痛加劇或陰道、肛門墜脹等情況。術(shù)后24 h內(nèi)密切觀察會陰部穿刺口局部有無紅、腫、熱、痛及膿性分泌物等感染癥狀，保持外陰清潔、干燥，注意有無滲血、血腫等情況。為防止會陰穿刺點感染，術(shù)后第1天開始用1%的絡(luò)合碘溶液行會陰沖洗，每天2次，沖洗后更換穿刺口敷料。密切觀察切口縫線處有無紅腫等異常表現(xiàn)，注意保持局部皮膚清潔、干燥。20例患者術(shù)后無切口感染發(fā)生，有1例患者出現(xiàn)穿刺口處滲血情況，及時通知醫(yī)生，給予換藥及更換敷料。

2.3.4飲食與活動：術(shù)后禁食，鼓勵患者翻身、活動雙下肢以促進排氣。排氣后予以少量流質(zhì)飲食, 5 d內(nèi)以少渣流質(zhì)飲食為主。術(shù)后應(yīng)軟化大便，避免因用力排便影響傷口愈合，術(shù)后可直接口服適量的緩瀉藥。

2.3.5出院指導(dǎo)：告知患者應(yīng)保持良好的心情，注意防寒保暖。多休息，加強營養(yǎng)，避免久站、久蹲，禁止負重及中、重體力勞動，改變增加腹內(nèi)壓的生活習(xí)慣和動作方式。囑患者術(shù)后1個月內(nèi)禁止盆浴，2個月內(nèi)禁止性生活，加強營養(yǎng)，多食用富含纖維素的食物以防止便秘。同時需要加強必要的康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)進行盆底肌及肛提肌的訓(xùn)練，以此來加強盆底肌的功能。另外出院后1周內(nèi)還需繼續(xù)對陰道及其周圍進行醫(yī)用抗菌凝膠擦洗并予以雌三醇軟膏涂抹，保持外陰清潔，避免陰道炎的產(chǎn)生。囑患者2個月后來院復(fù)診，根據(jù)術(shù)后愈合情況決定是否繼續(xù)進行治療干預(yù)。

3討論

臨床上約80%的沒有尿失禁的脫垂患者在檢查時發(fā)現(xiàn)同時合并有壓力性尿失禁，因盆底結(jié)構(gòu)功能障礙，同時合并有膀胱脫垂或陰道前壁膨出。這是由于盆底支持結(jié)構(gòu)松弛，陰道前壁膨出，膀胱脫垂，膀胱尿道后角縮小形成銳角，使膀胱出口梗阻[6]。本研究中發(fā)現(xiàn)14例患者合并有隱性壓力性尿失禁，因此術(shù)前需要進行嚴(yán)密的尿動力學(xué)檢測和排尿日記的記錄。

傳統(tǒng)治療膀胱脫垂的方法如三荷包縫合、陰道前壁修補術(shù)等，都是利用缺損組織來修復(fù)缺損，因未從根本上修復(fù)盆底支持結(jié)構(gòu)的缺陷，遠期療效不佳，復(fù)發(fā)率較高，國內(nèi)外統(tǒng)計復(fù)發(fā)率為20%～30%[7-8]。目前認為陰道前壁膨出及膀胱脫垂是由于其盆底支持解剖結(jié)構(gòu)異常，進而發(fā)生功能障礙，因此從根本上解決盆底支持結(jié)構(gòu)的缺損目前全盆底功能重建手術(shù)方式有改良全盆底重建手術(shù)、Prolift和PROSIMA盆底重建手術(shù)。全盆底組織重建是從根本上修復(fù)了盆底結(jié)構(gòu)的缺損，增強了手術(shù)效果，減少了復(fù)發(fā)機會[9]。

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Perioperative nursing of modified anterior pelvic

reconstruction in treating prolapse of anterior

vaginal walls and cystocele

ZHOU Qingyun, KONG Ting

(OperationRoom,TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,

Nanjing,Jiangsu, 210011)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate perioperative nursing measures of modified anterior pelvic reconstruction in treating prolapse of anterior vaginal walls and cystocele. MethodsClinical materials of a total of 21 patients with modified anterior pelvic reconstruction in treating prolapse of anterior vaginal walls and cystocele were retrospectively reviewed, and targeted psychological nursing and perioperative preparation, intraoperative preparation and coordination of operative materials, postoperative observation, infection prevention and perineum nursing and discharge guidance were provided for patients according to characteristics of the patients′ condition.ResultsThe condition of prolapse of anterior vaginal walls and cystocele of patients were much better and no serious complications occurred. The quality of life and comfort of patients was greatly improved. ConclusionModified anterior pelvic reconstruction of patients could improve the comfort of patients and effective nursing measures is favorable for the rehabilitation of patients.

KEYWORDS:prolapse of anterior vaginal walls; cystocele; reconstruction of anterior pelvic floor; perioperative nursing

通信作者:孔婷, E-mail: kt78nj@126.com

收稿日期:2014-10-21

中圖分類號:R 473.71

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)10-065-03

DOI:10.7619/jcmp.201510020