趙文靜，朱 爽，馬 奔，趙麗萍，趙文州

(1.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)部，遼寧 沈陽(yáng)，110016;2.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 沈陽(yáng)，110016;3.解放軍第202 醫(yī)院 內(nèi)分泌科，遼寧 沈陽(yáng)，110003)

DCD 即心臟死亡器官捐獻(xiàn)，是指公民在心臟死亡之后進(jìn)行的器官捐獻(xiàn)，以往也稱無(wú)心跳器官捐獻(xiàn)(NHBD)［1］。中國(guó)每年大約有150 萬(wàn)患者因終末期器官功能衰竭需要移植，器官移植在近10年已成為拯救終末器官衰竭患者的有效治療方法［2］，但由于供體器官短缺，每年能夠接受器官移植的患者不足10%［3］。器官短缺是制約中國(guó)器官移植事業(yè)發(fā)展的瓶頸［4］。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)作為器官捐獻(xiàn)潛在者信息主要來(lái)源地，可有效增加器官捐獻(xiàn)供體的來(lái)源。供者腦死亡后ICU 一系列供體的維護(hù)至關(guān)重要，在器官切取前盡可能地將供體器官調(diào)節(jié)到最佳狀態(tài)，可提高DCD 捐獻(xiàn)成功率。本院自2011年9月開(kāi)展DCD工作以來(lái)至今共完成12例DCD，患者家屬擬行DCD 工作程序，并依據(jù)《中國(guó)心臟死亡器官捐獻(xiàn)工作指南》［1］成功完成捐獻(xiàn)工作，現(xiàn)將腦死亡后供體的維護(hù)及護(hù)理過(guò)程報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本院2011年9月—2015年5月共完成12例DCD，其中男10例，女2例;年齡3～59歲，平均(41.2±16.7)歲;導(dǎo)致腦死亡的疾病:7例自發(fā)性腦出血，2例重度閉合性顱腦損傷，1例小腦蚓部髓母細(xì)胞瘤，1例骨髓異常增生癥，1例左側(cè)蝶骨嵴內(nèi)側(cè)巨大腦膜瘤。本組患者腦死亡后器官維護(hù)期為11～25 h，平均17.25 h。

1.2 方法

1.2.1 腦死亡判定:12例供體分別給予機(jī)械通氣、血管活性藥物支持、降顱內(nèi)壓、抗炎、止血等對(duì)癥治療及搶救后，病情均無(wú)好轉(zhuǎn)，處于深昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔散大，各種反射消失，無(wú)自主呼吸。依據(jù)《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)》和《腦死亡判定技術(shù)規(guī)范》［5］擬診為腦死亡。

1.2.2 完成DCD 知情同意程序:中國(guó)很少有立遺囑捐獻(xiàn)器官的，因此只要死者生前未明確表示拒絕捐獻(xiàn)，死后家庭主要成員自愿同意進(jìn)行器官捐獻(xiàn)即可進(jìn)行［6］。主管醫(yī)師明確告知患者家屬，患者病情危重，預(yù)后不良，心跳可能隨時(shí)停止，死亡無(wú)法避免。在確保家屬對(duì)病情充分理解后，家屬提出捐獻(xiàn)器官請(qǐng)求，同意捐獻(xiàn)后由省紅十字會(huì)成員、器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員到達(dá)本院與患者家屬進(jìn)行深入訪談，把DCD 具體過(guò)程和要求向家屬解釋清楚，并和家屬討論DCD 的相關(guān)事宜，然后簽署書面知情同意書。與此同時(shí)倫理委員會(huì)介入，開(kāi)始監(jiān)管器官捐獻(xiàn)過(guò)程。確定知情同意等法律程序是否完備，并將捐獻(xiàn)者相關(guān)資料錄入中國(guó)器官捐獻(xiàn)者登記管理系統(tǒng)。

1.2.3 供體評(píng)估:腦死亡后對(duì)供體進(jìn)行充分全面的評(píng)估，為供體成功捐獻(xiàn)做出首要的評(píng)定。評(píng)估內(nèi)容包括患者的一般資料、詳細(xì)的個(gè)人史、既往史、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、傳染性疾病及相關(guān)影像學(xué)檢查等，其中肝腎功能檢查在捐贈(zèng)組織介入后應(yīng)每2 h 復(fù)查1 次，同時(shí)根據(jù)需要進(jìn)行人類主要組織相容性抗原(HLA)檢測(cè)。

1.3 結(jié)果

通過(guò)對(duì)供體實(shí)施充分全面的評(píng)估及多方面有效的維護(hù)及護(hù)理，本組12例供體共產(chǎn)出器官35個(gè)，其中腎臟23 個(gè)、肝臟11 個(gè)、心臟1 個(gè)及角膜8對(duì)，均在器官切取前將供體器官的功能調(diào)節(jié)到最佳狀態(tài)，確保器官成功捐獻(xiàn)。

2 護(hù) 理

2.1 供體維護(hù)及護(hù)理

2.1.1 避免不當(dāng)處理:腦死亡后所引起的一系列病理生理的改變，會(huì)導(dǎo)致供體器官功能的損害，甚至心搏驟停。據(jù)資料［7］顯示，在器官維護(hù)中若治療處理不當(dāng)，也會(huì)帶來(lái)供體的損害，如氣管插管過(guò)深，過(guò)度脫水導(dǎo)致容量不足，大劑量甘露醇使用后腎損害，氣道護(hù)理不當(dāng)、呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)、無(wú)菌操作不嚴(yán)，長(zhǎng)期大劑量升壓藥物的使用等。在ICU 器官維護(hù)過(guò)程中應(yīng)避免此類的錯(cuò)誤并根據(jù)腦死亡后機(jī)體所產(chǎn)生的一系列病理生理的改變作出相應(yīng)的器官維護(hù)及護(hù)理，從而提高供體捐獻(xiàn)的成功率和受體的安全。

2.1.2 循環(huán)系統(tǒng)的維護(hù):腦死亡后供體存在神經(jīng)—體液調(diào)節(jié)失常，常表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定［8］。12例供者分別給予中心靜脈置管，橈動(dòng)脈置管，有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。護(hù)士及時(shí)記錄血壓、心率、中心靜脈壓及尿量等指標(biāo)。供體出現(xiàn)血壓降低時(shí)，使用微量泵控制升壓藥的泵入速度，維持血壓在90/60 mmHg 以上，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)，保持CVP 在6～10 mmHg，同時(shí)根據(jù)每小時(shí)尿量和中心靜脈壓指標(biāo)進(jìn)行液體補(bǔ)充。

2.1.3 呼吸系統(tǒng):12例供體10例為經(jīng)口氣管插管;2例為經(jīng)皮氣管切開(kāi)，均應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸頻率為12～16 次/min，吸氧濃度為50%～60%，每2 h 監(jiān)測(cè)1 次動(dòng)脈血?dú)夥治?，保持?dòng)脈血氧分壓在80 mmHg 以上，二氧化碳分壓35～45 mmHg，并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。護(hù)士加強(qiáng)翻身，將供者置15～30°半臥位，加強(qiáng)氣道管理，應(yīng)用醫(yī)用振肺排痰機(jī)促進(jìn)供者痰液排除，及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，吸痰時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，從而保護(hù)肺功能。應(yīng)用以三氯羥基二苯醚為主要成分的口潔液對(duì)患者實(shí)施口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。

2.1.4 內(nèi)環(huán)境的維護(hù):腦死亡的狀態(tài)，中樞性抗利尿激素(ADH)分泌減少或ADH 的通路受到影響，可發(fā)生尿崩癥從而導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂［9］。故腦死亡時(shí)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)平衡是維護(hù)生命體征的重點(diǎn)之一，必須通過(guò)靜脈補(bǔ)液來(lái)糾正，如補(bǔ)液不恰當(dāng)可以引起水、鈉潴留、低蛋白血癥、水中毒等。ICU 護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格記錄出入量，根據(jù)出入量及中心靜脈壓合理調(diào)整輸液速度和輸液量，做到出入平衡。遵醫(yī)囑完成相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，監(jiān)測(cè)體內(nèi)電解質(zhì)及酸堿平衡，異常時(shí)及時(shí)給予糾正。

2.1.5 供體高熱的護(hù)理:腦死亡后下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞易受累，導(dǎo)致機(jī)體中樞性高熱。高熱使機(jī)體的耗氧量及代謝廢物增加，可加重肝腎功能損害。早期應(yīng)用有效的降溫措施可減輕機(jī)體的耗氧量代謝率，提高移植的成功率。12例供體中有9例出現(xiàn)高熱，體溫波動(dòng)在37.7～39.5 ℃。在ICU專業(yè)的醫(yī)療環(huán)境下，本組除應(yīng)用藥物降溫外還應(yīng)用冰毯、冰帽進(jìn)行物理降溫，維持體溫在36.5～37.3 ℃，降低機(jī)體和腦組織對(duì)氧氣能量的消耗。

2.1.6 營(yíng)養(yǎng)支持:良好的營(yíng)養(yǎng)支持是維持機(jī)體正常功能和免疫的基礎(chǔ)，重視供體的營(yíng)養(yǎng)，注意胃的保護(hù)，加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)的支持維護(hù)方法。12例供體均通過(guò)ICU 專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)供體的營(yíng)養(yǎng)狀況制定營(yíng)養(yǎng)供給方案，給予相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持。采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)方式，ICU 護(hù)士使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵進(jìn)行鼻飼注食，勻速少量持續(xù)地將營(yíng)養(yǎng)液注入胃內(nèi)，促進(jìn)消化及營(yíng)養(yǎng)的供給。

2.1.7 凝血系統(tǒng):壞死腦組織釋放大量組織纖維蛋白溶解因子和纖溶酶原激活因子會(huì)導(dǎo)致凝血障礙，監(jiān)測(cè)和治療的目標(biāo)是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值低于2.0和血小板計(jì)數(shù)超過(guò)50000 個(gè)/mm3［10］。根據(jù)醫(yī)囑合理采集靜脈血進(jìn)行凝血功能檢驗(yàn)，及時(shí)監(jiān)測(cè)患者凝血指標(biāo)，護(hù)士認(rèn)真觀察患者體征，發(fā)現(xiàn)患者有出血情況及時(shí)報(bào)告。12例器官捐獻(xiàn)供體中有1例出現(xiàn)凝血功能異常。

2.1.8 角膜的維護(hù):應(yīng)用生理鹽水擦洗眼部，保持清潔，再用一次性保鮮膜粘貼住上下眼瞼，使供體雙眼閉合，保持角膜濕潤(rùn)，避免暴露性角膜炎的發(fā)生。

2.2 供體的臨終護(hù)理

在宣布捐獻(xiàn)者死亡狀態(tài)后，撤除生命支持，至少觀察2～5 min 后才可獲取器官，在切取器官前應(yīng)再次告知家屬并取得同意，不能為了受者的手術(shù)質(zhì)量而傷害供者的利益［11］。供體切取器官后，應(yīng)將供體復(fù)容并做好尸體料理，盡可能照顧捐獻(xiàn)者的皮膚容貌完好，使其帶著尊嚴(yán)走完人生。

2.3 供體近親屬的心理護(hù)理

本院實(shí)施的12例DCD 捐獻(xiàn)者，其年齡都在60歲以下，最小的捐獻(xiàn)者僅有3歲，都是每個(gè)家庭的精神支柱，因?yàn)橛H人即將離去，對(duì)家屬心理產(chǎn)生了巨大的沖擊，家屬均存在著不同程度的心理問(wèn)題，如震驚、恐懼、悲傷、不知、猶豫、內(nèi)疚、欣慰等。護(hù)士應(yīng)有效地做好捐獻(xiàn)者家屬的心理護(hù)理，認(rèn)真傾聽(tīng)其想法和顧慮，讓家屬盡情宣泄其感情，并作全面評(píng)估，提升DCD 相關(guān)知識(shí)，使其意識(shí)到捐獻(xiàn)也是親人生命的一個(gè)延續(xù)，死的價(jià)值建立在生的價(jià)值基礎(chǔ)之上［12］，是生命的最高奉獻(xiàn)。此外，安慰家屬面對(duì)現(xiàn)實(shí)，并盡量提供生活指導(dǎo)，真情幫助家屬，取得家屬的信任，使其感受到溫暖［13］。

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