戴維思，王 琳

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科4 病區(qū)，江蘇 南京，210029)

室顫患者電復(fù)律后，會(huì)出現(xiàn)竇性停搏、心室自主心律等現(xiàn)象，單純血管活性藥物很難恢復(fù)竇性心律，有效血流灌注不能恢復(fù)［1］。安裝心臟臨時(shí)起搏器能保障電復(fù)律成功后血流灌注的穩(wěn)定并預(yù)防胺碘酮等抗心律失常藥物使用時(shí)發(fā)生心動(dòng)過緩的副作用。急性心包壓塞是由于冠狀動(dòng)脈破裂、心肌穿孔等原因造成心包腔內(nèi)積液，心臟收縮舒張功能嚴(yán)重受阻，心排血量急劇下降導(dǎo)致急性循環(huán)衰竭、休克甚至死亡的急癥［2］。本科于2015年1月14 日收治了1例心房顫動(dòng)并發(fā)阿斯綜合征、室顫復(fù)蘇成功后植入臨時(shí)起搏器的患者，因拔除臨時(shí)起搏器后并發(fā)心包填塞，經(jīng)過積極的搶救和護(hù)理，患者好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，59歲，入院1 周前因“心慌不適，暈厥1 次”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查心電圖示“心房顫動(dòng)、房速伴完全性左束支傳導(dǎo)阻滯”，心室率約150 次/min，予西地蘭0.2 mg 及胺碘酮150 mg 靜脈推注過程中心室率降至20～30 次/min，后發(fā)生室顫，隨之出現(xiàn)意識喪失，經(jīng)胸外心臟按壓、電除顫后意識恢復(fù)，心電監(jiān)護(hù)示房顫、房速伴頻發(fā)室早，行冠脈造影(未見異常)及臨時(shí)起搏器置入術(shù)后于2015年1月14 日轉(zhuǎn)至本院。入院查體:體溫36.3 ℃，脈搏90 次/min(起搏頻率)，呼吸18 次/min，血壓126/82 mmHg，雙肺呼吸音輕，無干濕羅音。心前區(qū)聞及3/6 級收縮期雜音，雙下肢不腫。既往有“慢性腎炎”及“高血壓”病史4年。入院心電圖示:起搏心律，頻率為90 次/min。γ－ 谷氨酰 轉(zhuǎn)肽酶94.3 U/L，堿性磷酸酶133.2 U/L，肌酸激酶273U/L，血鉀4.5mmol/L。給予抗感染、抗凝、補(bǔ)鉀、預(yù)防惡性心律失常等治療。入院后起搏頻率調(diào)至103 次/min 行超速抑制，心電監(jiān)護(hù)仍示頻發(fā)室性早搏，遵醫(yī)囑予利多卡因1 mg/min 靜脈泵入，早搏次數(shù)不見減少，又將利多卡因調(diào)至2 mg/min，早搏消失，并逐漸下調(diào)起搏頻率70 次/min?；颊哂?月21 日21∶ 00拔除臨時(shí)起搏器，當(dāng)時(shí)患者無不適主訴，心率70 次/min，竇性心律，血壓105/60 mmHg，40 min后護(hù)士床邊監(jiān)測血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓下降至60/40 mmHg，心率50 次/min，竇性心動(dòng)過緩，同時(shí)出現(xiàn)嘔吐伴大汗、面色蒼白等休克表現(xiàn)，立即予多巴胺升壓、胃復(fù)安止吐，床旁心臟彩超示心包填塞，立即予心包穿刺術(shù)并留置導(dǎo)管，抽取150 mL 暗紅色不凝血，自體回輸后并給予快速補(bǔ)液，2 h 后患者血壓回升至110/65 mmHg，心率90 次/min，心臟彩超示心包積液明顯減少。后給予輸血、抗感染、心包引流液自體回輸?shù)戎委?，同時(shí)做好心包引流管、輸血等的護(hù)理并密切觀察病情變化，2 d 后心臟彩超示少量心包積液，予拔除心包引流管，患者于5 d 后出院。

2 護(hù) 理

2.1 急救護(hù)理

2.1.1 建立2 條靜脈輸液通路:高流量吸氧、快速輸液及使用多巴胺升壓的基礎(chǔ)上，抽血進(jìn)行交叉實(shí)驗(yàn)，準(zhǔn)備輸血，維持有效的血容量和水電解質(zhì)酸堿平衡;同時(shí)協(xié)助醫(yī)生行床邊心包穿刺引流和自體血液回輸，心包穿刺引流是緩解心臟壓塞的首選方法［3］。一旦確診心包填塞，應(yīng)立即行心包穿刺引流術(shù)，迅速降低心包腔內(nèi)的壓力，緩解心包填塞的癥狀。

2.1.2 心包穿刺術(shù)的護(hù)理:術(shù)中囑患者勿劇烈咳嗽或深呼吸，穿刺過程中有任何不適應(yīng)立即告訴醫(yī)護(hù)人員，嚴(yán)格無菌操作，抽吸過程中隨時(shí)夾閉管道，防止空氣進(jìn)入心包腔;抽液要緩慢，每次抽液量不超過1 L，以防急性右室擴(kuò)張，一般第1 次抽液量不超過200～300 mL［4］，若抽出新鮮血，立即停止抽吸，密切觀察有無心包填塞的癥狀;記錄抽液量、性質(zhì)。密切觀察患者的反應(yīng)和主訴如面色、呼吸、血壓、脈搏、心電等的變化，如有異常，及時(shí)協(xié)助醫(yī)生處理。該患者床邊超聲心動(dòng)圖確診心包填塞后，醫(yī)護(hù)人員立即予心包穿刺術(shù)解除其心臟壓力，抽取150 mL 暗紅色不凝血并回輸，隨后患者癥狀改善，血壓較前平穩(wěn)，并放置心包引流管間斷抽吸。

2.2 病情觀察

拔管后密切觀察患者生命體征，重視患者的主訴，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸困難、血壓降低和休克的表現(xiàn)如心慌、冷汗、煩躁、焦慮不安甚至表情淡漠、意識模糊并伴有頸靜脈怒張、奇脈等體征時(shí)應(yīng)警惕心包填塞的發(fā)生。超聲心動(dòng)圖是診斷心包積液的最常用而可靠的方法之一，同時(shí)也能提供心臟壓塞的線索［5］。該患者在拔除臨時(shí)起搏器后，出現(xiàn)了明顯的血壓下降，為60/40 mmHg，伴大汗、面色蒼白，查體示心音遙遠(yuǎn)，頸靜脈怒張，心率50 次/min，予急查血常規(guī)，示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.47 ×109/L，血紅蛋白98 g/L，血小板計(jì)數(shù)93 ×109/L。此時(shí)護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)生命體征的變化，并匯報(bào)醫(yī)生立即進(jìn)行床邊超聲心動(dòng)圖以明確診斷，同時(shí)配合搶救，為患者病情的救治爭取了時(shí)間。

2.3 自體血回輸?shù)淖o(hù)理

將心包穿刺抽出的血液經(jīng)自體回輸體內(nèi)，既安全又不需做交叉配血，可以贏得寶貴的搶救時(shí)間［6］。該患者心包穿刺出不凝血后隨即進(jìn)行自體血回輸，回輸過程中嚴(yán)格無菌操作，以免抽出液污染，并根據(jù)病情調(diào)節(jié)回輸血液速度，先慢后快，保證血液回輸順利進(jìn)行。維持正常血壓的低水平，可避免血壓過高而引起心腔內(nèi)壓增高以及已凝血的心臟破口再次出血，預(yù)防心包填塞的加重［7］，及時(shí)觀察抽出液的色、質(zhì)、量以及回輸?shù)牧浚芮杏^察生命體征，記錄回輸血后各種不良反應(yīng)。該患者經(jīng)心包穿刺反復(fù)間斷抽取心包內(nèi)出血，5 h 共引流并回輸1350 mL，并輸注紅細(xì)胞懸液1.5 U、冷沉淀9 U、血小板1 U、血漿340 mL，床邊超聲心動(dòng)圖示心包積液明顯減少，血壓穩(wěn)定在(130～140)/(70～85)mmHg，心率穩(wěn)定在65～85 次/min，未出現(xiàn)心慌、胸悶等不適主訴，避免了開胸手術(shù)。

2.4 留置心包引流管的護(hù)理

該患者采用留置中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行引流，其優(yōu)點(diǎn)是安全可靠、操作簡便靈活，引流管可緩慢持續(xù)引流，因引流管較細(xì)、較軟，不會(huì)損傷心肌，可最大限度排盡積液［8］，且無需反復(fù)多次穿刺引起患者痛苦及并發(fā)癥，并可進(jìn)行心包沖洗、減少心包粘連［9］。加強(qiáng)局部皮膚護(hù)理，消毒皮膚時(shí)動(dòng)作輕柔，防止管道脫落，保持置管周圍皮膚清潔;每天在無菌操作下更換穿刺處敷料，保持敷料干燥;如有發(fā)熱、穿刺局部皮膚紅腫、疼痛等感染癥狀時(shí)，加強(qiáng)換藥次數(shù)，嚴(yán)格無菌操作，使用抗生素;每次抽吸心包內(nèi)積血后，要夾閉并妥善固定于胸壁，防止滑脫，保持管道通暢，防止受壓、扭曲、打折，翻身時(shí)正確安置患者體位;準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色及性質(zhì)，判斷有無繼續(xù)出血，并定時(shí)抽血了解血紅蛋白數(shù)值的變化，若出血量多且持續(xù)出血，要立即通知醫(yī)生緊急處理;班班交接，內(nèi)容詳細(xì)記錄于置管護(hù)理記錄單。心包導(dǎo)管留置到患者胸悶等癥狀消失、血壓穩(wěn)定、超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)無心包積液即可拔除［10］。引流管拔出后，根據(jù)患者情況指導(dǎo)患者盡早下床活動(dòng)以防肺不張。飲食上指導(dǎo)患者多進(jìn)食清淡、易消化的高蛋白、高熱量飲食;保持大便通暢［11］。

2.5 心理護(hù)理

心臟壓塞患者由于發(fā)病突然、病情發(fā)展迅速，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，易產(chǎn)生緊張、恐懼心理，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行護(hù)理搶救時(shí)應(yīng)忙而不亂、井井有條［12］。加上該患者是室顫復(fù)蘇后患者，再次的病情變化會(huì)加重其恐懼心理而不利于病情控制。因此，在進(jìn)行護(hù)理搶救時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)多用安慰和鼓勵(lì)性語言，關(guān)心體貼患者，重視患者主訴，并幫其解決護(hù)理問題，消除患者恐懼感，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)要尊重患者和家屬的知情權(quán)，及時(shí)告知治療中出現(xiàn)的病情變化。搶救中護(hù)士沉著、冷靜，給患者以信心支持，告知注意事項(xiàng)及良好的轉(zhuǎn)歸，可穩(wěn)定患者的情緒，使其感到安全、可信賴進(jìn)而積極配合治療。

3 討論

急性心臟壓塞是心臟病介入性診斷和治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，以前報(bào)道冠狀動(dòng)脈穿孔是常見的原因，但是最近報(bào)道臨時(shí)起搏電極導(dǎo)管也可導(dǎo)致右心室穿孔引起心臟壓塞［13］。對于一些長時(shí)間植入臨時(shí)起搏器的患者，起搏電極容易與損傷心肌發(fā)生炎性粘連，拔出起搏電極時(shí)便容易發(fā)生心臟穿孔從而導(dǎo)致心包填塞［14］。臨時(shí)起搏導(dǎo)線為雙極導(dǎo)線，較硬，電極置入部位通常為右室心尖部。正常情況下，右心室壁厚度僅3～4 mm，其中又以右心室心尖部的心室壁最薄，是最容易發(fā)生心臟穿孔的部位［15］。該患者由外地轉(zhuǎn)入本院，路途較長、途中顛簸，可能在當(dāng)時(shí)已經(jīng)發(fā)生心臟穿孔，但沒有拔出起搏電極時(shí)不會(huì)出現(xiàn)癥狀，所以在拔除臨時(shí)起搏器前，護(hù)理人員也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行評估，醫(yī)生選擇晚間拔除臨時(shí)起搏器，這個(gè)時(shí)間段人力較白天匱乏，具有潛在的風(fēng)險(xiǎn);并且拔除起搏電極前，應(yīng)常規(guī)備好靜脈通路、中心靜脈穿刺包及搶救車等，拔除前應(yīng)再次檢測起搏器功能，最好能在導(dǎo)管室X 線透視下拔除，嚴(yán)密觀察患者生命體征變化;若起搏功能欠佳或操作者手感有阻力，應(yīng)暫停操作，按急性心包填塞搶救及開胸手術(shù)準(zhǔn)備，待各科人員、儀器設(shè)備、藥品物品、配血、靜脈通道均準(zhǔn)備好后，再行拔除更為安全;術(shù)中操作者動(dòng)作要嫻熟、規(guī)范、輕柔，患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)任何不適如胸痛、惡心、煩躁等，都應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員高度重視，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)，密切觀察，尋找可能的原因;術(shù)后應(yīng)縮短生命體征監(jiān)測的周期，除拔除后立即測量血壓、心率，還應(yīng)每隔30 min 監(jiān)測1 次，維持至2 h，以早期識別并正確診斷急性心包填塞。

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