劉 云，宋 蓓

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤中心，新疆 烏魯木齊，830054)

胃癌是一種較常見(jiàn)的腹部腫瘤，源自胃黏膜上皮的惡性腫瘤，可發(fā)生于胃的各個(gè)部位，占全部惡性腫瘤的第3 位，占消化道惡性腫瘤的首位［1－2］。晚期胃癌患者姑息性切除手術(shù)比較復(fù)雜、創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多，隨著護(hù)理模式的不斷轉(zhuǎn)變和患者需求的不斷提高，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面護(hù)理評(píng)估并提供有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)是手術(shù)成功的重要組成部分［3－4］。通過(guò)評(píng)估，根據(jù)患者的病情及身體情況制訂術(shù)中的護(hù)理計(jì)劃及護(hù)理措施，提高手術(shù)患者的護(hù)理質(zhì)量，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心及配合治療的能力，從而提高其生活質(zhì)量促進(jìn)患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月—2015年4月在本院接受治療的93例晚期胃癌姑息性切除手術(shù)患者，均經(jīng)胃鏡、CT、細(xì)胞學(xué)檢查等確診。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前胃鏡及組織活檢證實(shí)為胃癌;②術(shù)前未經(jīng)抗腫瘤治療;③腫瘤分期:均為Ⅲ期(Ⅲa 及Ⅲb);④行姑息性手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前行新輔助化療、放射性治療等抗腫瘤治療者;②患有糖尿病、甲狀腺功能充進(jìn)、甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能充進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能減退和其他代謝性疾病者;③無(wú)法完成術(shù)前主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(SGA)者。臨床表現(xiàn):上腹疼痛，身體消瘦，泛酸，食欲下降等，部分患者有不全或完全性梗阻，嘔血，或黑便等。按照隨機(jī)數(shù)字法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，其中實(shí)驗(yàn)組47例，對(duì)照組46例。實(shí)驗(yàn)組男26例，女21例，年齡24～76歲，平均(52.61±8.67)歲。腫瘤分期:均為Ⅲ期，其中Ⅲa 期32例，Ⅲb 期15例。組織學(xué)分類(lèi):高分化腺癌16例，低分化腺癌13例，乳頭狀腺癌9例，未分化癌2例，黏液腺癌5例，印戒細(xì)胞癌2例。對(duì)照組男26例，女20例，年齡25～77歲，平均年齡(52.83±8.72)歲。腫瘤分期:均為Ⅲ期，其中Ⅲa 期31例，Ⅲb 期15例。組織學(xué)分類(lèi):高分化腺癌15例，低分化腺癌12例，乳頭狀腺癌10例，未分化癌2例，黏液腺癌5例，印戒細(xì)胞癌2例。2組患者在性別、年齡、腫瘤分期、組織學(xué)分類(lèi)等一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)的護(hù)理模式。實(shí)驗(yàn)組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取針對(duì)性的護(hù)理模式，方法如下。術(shù)前護(hù)理評(píng)估方法:晚期胃癌患者姑息性切除手術(shù)患者擇期手術(shù)術(shù)前1 d，由責(zé)任護(hù)理評(píng)估人員對(duì)其進(jìn)行全面評(píng)估，責(zé)任人要求為在手術(shù)室工作2年以上并掌握各專(zhuān)科手術(shù)健康教育內(nèi)容的護(hù)理人員。根據(jù)手術(shù)通知單去科室查看患者病歷、輔助檢查及化驗(yàn)報(bào)告結(jié)果，并向主治醫(yī)生了解病情，攜帶病歷到患者床前進(jìn)行術(shù)前護(hù)理評(píng)估，根據(jù)患者的病情及身體情況制定針對(duì)性的護(hù)理措施。評(píng)估時(shí)間可根據(jù)患者的情況而定。術(shù)前評(píng)估內(nèi)容及護(hù)理干預(yù)措施:①社會(huì)、心理評(píng)估 癌癥可以給人以巨大的心理壓力，并使患者產(chǎn)生一系列的不良情緒，也可造成在家庭、社會(huì)中角色的轉(zhuǎn)變。特別是癌癥晚期患者受心理、家庭、社會(huì)的影響加重患者的焦慮、恐懼、抑郁、絕望等負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)過(guò)程.因此，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行精神疾病、心理狀態(tài)和應(yīng)對(duì)能力等全方面有效地評(píng)估。加強(qiáng)與患者的溝通交流，拉近并建立良好的醫(yī)患之間的關(guān)系，根據(jù)患者的自身特點(diǎn)采取相應(yīng)的交流、疏導(dǎo)方式，耐心講解相關(guān)知識(shí)及詳細(xì)回答患者所提出的疑問(wèn)，消除患者的焦慮、恐懼、抑郁、絕望等負(fù)面情緒，幫助患者主動(dòng)參加并積極配合治療，以最好的心理狀態(tài)接受手術(shù);②壓瘡評(píng)估:Noyton 量表和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表聯(lián)合使用具有較高的指導(dǎo)價(jià)值［5－6］。根據(jù)患者的年齡、麻醉方式、體質(zhì)、手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間、血液循環(huán)情況等采用Noyton量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，如積分＜14 分者應(yīng)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表評(píng)估壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)指數(shù)。根據(jù)患者術(shù)前的評(píng)估壓瘡的危險(xiǎn)指數(shù)制定相應(yīng)的預(yù)防措施，選擇合適的體位墊，且受力要均勻，對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者在不影響手術(shù)的情況下，可小范圍變動(dòng)患者的受壓位置或?qū)植慷〞r(shí)按摩，以促進(jìn)血液循環(huán);③營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估:胃癌晚期患者機(jī)體長(zhǎng)期有效攝入不足，消化、吸收能力也受到不同程度的影響，加之惡性腫瘤本身對(duì)患者機(jī)體的消耗，從而導(dǎo)致不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良狀況。術(shù)后患者經(jīng)胃大部切除、消化道重建、應(yīng)激反應(yīng)等因素，導(dǎo)致胃腸功能不能立刻恢復(fù)，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良的情況也會(huì)進(jìn)一步加重，容易發(fā)生呼吸機(jī)依賴(lài)和感染性并發(fā)癥。因此，晚期胃癌患者姑息性切除手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估。對(duì)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及重度貧血的患者，要在手術(shù)前應(yīng)給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)及輸血，術(shù)前給予高熱量、高維生素、高蛋白流質(zhì)食物，必要時(shí)給予PTN。對(duì)于電解質(zhì)紊亂的患者，術(shù)前要予以糾正，以增強(qiáng)患者的耐受力及免疫力［7－8］;④對(duì)幽門(mén)梗阻的評(píng)估幽門(mén)是消化道最狹窄的部位，容易發(fā)生梗阻，使胃內(nèi)容物在胃中大量潴留，從而使胃壁肌層肥厚、胃腔擴(kuò)大、胃粘膜炎，導(dǎo)致水腫、糜爛的發(fā)生。術(shù)前除對(duì)患者進(jìn)行糾正脫水及電解質(zhì)紊亂外，應(yīng)加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)可給予高營(yíng)養(yǎng)靜脈滴注。在此基礎(chǔ)上再給予患者等滲鹽水洗胃，清除胃內(nèi)容物，可使胃本身的血液循環(huán)及黏膜的炎癥得到改善。術(shù)后護(hù)理:2組患者術(shù)后護(hù)理工作均由同一科室同一組護(hù)理人員護(hù)理。

1.3 護(hù)理效果標(biāo)準(zhǔn)［6］

有效:患者的手術(shù)過(guò)程順利進(jìn)行，沒(méi)有出現(xiàn)突發(fā)狀況，術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥，恢復(fù)較好，生活質(zhì)量顯著提高。顯效:患者的手術(shù)過(guò)程順利進(jìn)行，沒(méi)有出現(xiàn)突發(fā)狀況，手術(shù)后出現(xiàn)輕微的并發(fā)癥，恢復(fù)良好，生活質(zhì)量有一定程度的提高。無(wú)效:患者的手術(shù)失敗，病情呈現(xiàn)加重的趨勢(shì)，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，生活質(zhì)量沒(méi)有改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，并采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的護(hù)理效果比較

通過(guò)術(shù)前評(píng)估及術(shù)中相應(yīng)的護(hù)理措施，實(shí)驗(yàn)組47例患者中，有效28例(59.57%)，顯效18例(38.30%)，無(wú)效僅1例(2.13%)，護(hù)理有效率為97.87%。對(duì)照組有效20例(43.48%)，顯效15例(32.61%)，無(wú)效11例(23.91%)，護(hù)理有效率為76.09%。實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后胃出血1例(2.13%)，吻合口瘺1例(2.13%)，吻合口梗阻1例(2.13%)，傾倒綜合征2例(4.26%)，胃癱1例(2.13%)，壓瘡2例(4.26%)，并發(fā)癥發(fā)生率為17.04%。對(duì)照組術(shù)后胃出血3例(6.52%)，吻合口瘺2例(4.35%)，吻合口梗阻2例(4.35%)，傾倒綜合征3例(6.52%)，胃癱2例(4.35%)，壓瘡5例(10.87%)，并發(fā)癥發(fā)生率為36.96%。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.3 2組患者導(dǎo)管留置時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院治療時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管留置時(shí)間為(3.05±1.25)d，下床活動(dòng)時(shí)間為(2.36±1.21)d，住院治療時(shí)間為(11.03±2.57)d。對(duì)照組導(dǎo)管留置時(shí)間為(4.68±1.21)d，下床活動(dòng)時(shí)間為(2.94±1.32)d，住院治療時(shí)間為(16.63±2.82)d。實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

3 討論

晚期胃癌常因局部浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜播散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素失去根治手術(shù)的機(jī)會(huì)，只能采取姑息性胃切除術(shù)。姑息性手術(shù)可以減少腫瘤體積，減輕腫瘤負(fù)荷，減少腫瘤浸潤(rùn)，有效降低出血、梗阻、疼等腫瘤并發(fā)癥的發(fā)生，從而緩解患者臨床癥狀，改善患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間［9－10］。然而手術(shù)的治療效果及術(shù)后患者的恢復(fù)都與護(hù)理的質(zhì)量有著密切的聯(lián)系，護(hù)理也是治療晚期胃癌患者姑息性切除手術(shù)中不可缺少的部分。由于癌癥的手術(shù)治療可引起患者嚴(yán)重的生理、心理反應(yīng)及一些并發(fā)癥或后遺癥的發(fā)生，對(duì)患者的身體形象、功能產(chǎn)生損害，會(huì)給患者及其家屬造成巨大的心理壓力，致使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁、絕望等負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)過(guò)程［11－12］。術(shù)前評(píng)估是對(duì)患者的判斷，是手術(shù)前的準(zhǔn)備，護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序的關(guān)鍵步驟，貫穿于護(hù)理活動(dòng)的全過(guò)程，對(duì)保證手術(shù)護(hù)理安全起著重要的作用［13－14］。因此，術(shù)前要對(duì)患者進(jìn)行全面細(xì)致的評(píng)估，并根據(jù)患者不同的年齡、文化層次、病情程度、營(yíng)養(yǎng)狀況、其他臟器功能、心理狀態(tài)及生化指標(biāo)，從評(píng)估結(jié)果引出護(hù)理診斷，發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題。采取有針對(duì)性的護(hù)理及教育模式，使患者更多的了解姑息性切除手術(shù)的知識(shí)及其治療方法，消除患者的焦慮、恐懼、抑郁、絕望等負(fù)面情緒，幫助患者主動(dòng)參加并積極配合治療，以最好的心理狀態(tài)接受手術(shù)［15－17］。

護(hù)理評(píng)估能力標(biāo)準(zhǔn)要求護(hù)理評(píng)估不只是收集患者相關(guān)資料，分析患者的客觀資料更為重。術(shù)前評(píng)估對(duì)保證手術(shù)護(hù)理安全起著重要的作用，術(shù)前正確評(píng)估患者，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理中的問(wèn)題，根據(jù)患者的綜合情況制訂出相應(yīng)的針對(duì)性護(hù)理措施，從而提高護(hù)理效果［18－20］。本次研究結(jié)果顯示，通過(guò)術(shù)前評(píng)估及術(shù)中采取相應(yīng)的護(hù)理措施，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組。全面、及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀的護(hù)理評(píng)估能為手術(shù)前評(píng)估提供了評(píng)價(jià)依據(jù)，保證了護(hù)理評(píng)估水平。通過(guò)評(píng)估所得的客觀指標(biāo)，對(duì)手術(shù)前的患者進(jìn)行篩選，對(duì)于不達(dá)標(biāo)的患者可延后手術(shù)時(shí)間，采取相應(yīng)措施，以降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。有效地減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者及家屬的滿(mǎn)意度，促進(jìn)患者的預(yù)后［21－23］。本次研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著優(yōu)于對(duì)照組。2組患者導(dǎo)管留置時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院治療時(shí)間比較，實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管留置時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院治療時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，術(shù)前評(píng)估具有科學(xué)性、整體性、預(yù)見(jiàn)性及實(shí)效性，綜合分析患者的自身情況，并采取相應(yīng)的針對(duì)措施，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高護(hù)理效果及患者的預(yù)后。

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