王 慧，段培蓓

(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，1.兒科;2.護理部，江蘇 南京，210029)

阿奇霉素是一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，臨床中廣泛應用于微生物所致的皮膚軟組織與呼吸道感染中，是兒童肺炎支原體、衣原體感染、非典型肺炎的首選藥物［1］，其中支原體肺炎發(fā)生率約占非細菌性肺炎的30%以上，也占兒童呼吸道感染的30%以上［2－3］。阿奇霉素因其半衰期長、抗菌譜更廣泛、能對多種病菌進行抑制等優(yōu)勢［4－5］，在臨床應用廣泛。然而，阿奇霉素也有著較多的不良反應，最常見的是消化系統(tǒng)損害，消化系統(tǒng)不良反應占總不良反應的28%～43%［6－7］。阿奇霉素致兒童消化道反應的發(fā)生不僅導致患兒身心痛苦、家長情緒焦慮，嚴重者更可導致治療中斷，病程延長，影響疾病預后。為更有效地防治阿奇霉素靜滴致兒童消化道不良反應，現(xiàn)分析國內(nèi)外有關阿奇霉素靜滴致兒童消化道反應的治療及護理進行綜述如下。

1 主要臨床表現(xiàn)及原因

1.1 主要臨床表現(xiàn)

兒童靜滴阿奇霉素致消化道不良反應的主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、上腹不適、食欲下降、精神差等［8］;嬰幼兒及無法進行言語表達的患兒，表現(xiàn)為面部潮紅、哭鬧不安、拒食、拒乳，少數(shù)患兒會出現(xiàn)喘息，重者引起呼吸衰竭［9］。嚴重的消化道不良反應可導致患兒誤吸、水電解質(zhì)平衡紊亂、免疫力下降、家長情緒緊張，重者會中斷治療，導致病程延長，影響疾病的治療效果及預后。

1.2 原因

目前關于阿奇霉素引起胃腸道反應的機制研究尚不完全清楚。大多數(shù)研究認為，阿奇霉素所引起的胃腸道不良反應機制是藥物通過與胃動素受體結合，刺激胃腸神經(jīng)叢中乙酰膽堿釋放，促進神經(jīng)叢P 物質(zhì)的合成，增加胃腸道胃動素細胞的釋放，從而使血漿胃動素水平升高所致。胃動素是啟動消化期綜合肌電及造成消化期綜合肌電Ⅲ相的激素，其與胃腸道平滑肌上的胃動力受體結合而產(chǎn)生強烈的收縮，引起胃腸的蠕動加快［10］，出現(xiàn)胃腸道不良反應。阿奇霉素胃腸道不良反應多發(fā)生于兒童，這可能與兒童的生長發(fā)育不完善、抵抗力弱、對藥物高敏感度有關［11］。袁豪倫［12］認為，兒童使用阿奇霉素與用藥途徑關系不大，口服或靜脈滴注都會引起不良反應。劉錦紅等［13］認為阿奇霉素所致的不良反應與患者年齡、疾病及用藥方式有關。

2 治療及護理

2.1 濃度配置

為減輕疾病給兒童帶來的不利影響，臨床往往需要提供快速有效的治療效果［14］。有研究表明，靜脈注射的給藥方式，比口服的給藥方式要更快見效［15］。但是關于兒童靜脈給藥使用阿奇霉素的劑量問題，說明書未明確提及，說明書僅規(guī)定了成人的用藥劑量，有研究［16－17］建議參照兒童口服阿奇霉素的劑量給藥。關于靜脈應用阿奇霉素濃度方面，說明書要求濃度為1～2 mg/mL，現(xiàn)有文獻也報道阿奇霉素濃度滴注濃度1～2 mg/mL，滴注濃度不得高于2 mg/mL［18］，文獻報道與說明書要求一致。考慮到兒童的年齡不同及個體差異性，對于阿奇霉素濃度，有研究表明需與藥師、醫(yī)生共同商量研究一個可減少阿奇霉素不良反應的濃度方案，認為阿奇霉素濃度不能超于0.1%［19］。宋遠等［20］報道，為減輕兒童胃腸道反應的發(fā)生，需要嚴格按照說明書要求使用阿奇霉素。臨床上即使嚴格按照說明書要求的濃度配置藥液，兒童輸注阿奇霉素導致的消化道不良反應仍不能完全避免。

2.2 輸注速度

抗生素按照作用機制可分為濃度依賴型和時間依賴型［21］。阿奇霉素輸注滴速過快，會加重消化道不良反應，相反減慢滴速會減輕消化道不良反應［22］。滴速的快慢決定了液體輸注所需要的時間，由于滴注時間長短不同，藥物作用的效果也具有較大差異［23］。根據(jù)說明書及《藥物學》第15 版注射用阿奇霉素的配制方法，配制濃度為1.0～2.0 mg/mL，滴注時間1～3 h［24］。因此液體不能輸注過慢，否則可能降低藥性。如何兼顧滴速、藥效、不良反應三者的統(tǒng)一，臨床一線人員進行了探索和研究。目前滴速的控制，尚沒有統(tǒng)一的標準。靳亞斌［25］認為，年齡越小滴速應越慢，根據(jù)不同的年齡階段調(diào)節(jié)。小于8歲患兒調(diào)至16～20 滴/min，大于8歲患兒調(diào)至20～30 滴/min。對于出現(xiàn)不良反應的患兒需再減慢滴速，反應劇烈的患兒需要停止輸注該液體。梁麗云等［26］報道，應根據(jù)年齡的不同來安排輸液速度，將患兒年齡分成5組，將≤3歲的患兒調(diào)節(jié)為8～16 滴/min，3歲以上6歲以下患 兒調(diào)節(jié)為16～20 滴/min，6～8歲患兒調(diào)節(jié)為20～24 滴/min，8歲以上至14歲患兒調(diào)節(jié)為24～30 滴/min，＞14歲患兒調(diào)節(jié)為30～60 滴/min，這樣的做法可減輕患兒的消化道不適和靜脈疼痛。楊慕堅等［27］報道，應根據(jù)患兒使用阿奇霉素的經(jīng)歷來調(diào)節(jié)滴速，建議首次使用阿奇霉素靜滴的患兒開始時滴速調(diào)至10 滴/min 左右，觀察數(shù)分鐘，如未見不良反應，再將滴速調(diào)為20～30 滴/min。權翠英［28］報道，應根據(jù)患兒體質(zhì)量來調(diào)節(jié)阿奇霉素的滴注速度，建議依據(jù)3 mL/(kg·d)的滴速標準，100 mL 的容量，要求滴注速度應控制于50 min 之內(nèi)完成。若患兒哭鬧嚴重或出現(xiàn)較嚴重的不良反應，則可適當延長滴注時間。因患兒體位變化對輸液速度有較大影響，輸液過程中，護士應注意觀察輸液速度和患兒反應，及時調(diào)整合適的滴速。已有研究［29］證實，靜脈滴注時間越長，患者的治療依從性越差。

2.3 飲食調(diào)控

考慮到進食能夠中和胃酸，可在胃內(nèi)形成食糜，幫助緩解靜滴阿奇霉素對胃黏膜的刺激。因此，輸注阿奇霉素前宜適當進食清淡、易消化的流質(zhì)飲食，避免空腹時應用阿奇霉素。趙清玲等［30］認為，應根據(jù)患兒的飲食時間決定輸液順序，若患兒因化驗、檢查未進食，先輸入其他液體，待患兒進食20～30 min 后再輸入阿奇霉素。何新等［31］認為應在輸注阿奇霉素前1 h 進食，能夠減輕緩解消化道反應。避免空腹輸注阿奇霉素是得到大家認可的，但患兒患病期間胃口差，進食依從性不佳，并且目前關于輸注阿奇霉素前多長時間進食尚沒有統(tǒng)一的標準。

2.4 腹部熱敷

熱敷能增加肌肉組織的伸展性，使消化道血管擴張，令血液循環(huán)得到改善，從而減輕肌肉痙攣引起的疼痛。谷曉玲等［32］報道將熱水袋置于患兒腹部熱敷，溫度以患兒感覺舒適為宜，能夠減輕阿奇霉素靜滴致兒童消化道的不適。熱敷還可聯(lián)合中藥外敷，使中藥借助熱敷的溫熱效應使藥物充分吸收而發(fā)揮良效，調(diào)節(jié)胃腸蠕動，輔助減少阿奇霉素所致消化道反應的發(fā)生。由于兒童易變換體位，語言表達能力欠缺，熱水袋不能夠恒溫、受季節(jié)變化影響、增加燙傷風險，熱敷緩解阿奇霉素致兒童消化道反應在臨床尚不能廣泛開展。

2.5 西藥治療

鑒于阿奇霉素靜滴致消化道反應，是由于胃動素增加所致，臨床出現(xiàn)了在靜滴阿奇霉素時同時加入拮抗胃動素受體等的藥物來減輕患兒的消化道不適。目前臨床防治阿奇霉素消化道不良反應多采用維生素B6加入藥液與阿奇霉素一并靜滴的方法，一方面可通過作用于嘔吐中樞，起到消除或減輕消化道不良反應的作用，另一方面，維生素B6能夠阻止乙酰膽堿釋放而抑制胃腸蠕動，從而緩解消化道不良反應，但該方法存在過敏、肌痛、對雄性生殖細胞的損害、感覺及運動神經(jīng)病變等諸多不良反應［33］。此外還有采用包括靜滴前口服蒙脫石散［34］、多潘立酮［35］、嗎丁啉混懸液［36］或加入山莨菪堿［37］等措施來減輕消化道反應的方法。蒙脫石散、多潘立酮、山莨菪堿等藥物雖可預防或減輕不良反應，但每種藥物都有各自的副作用及使用禁忌，聯(lián)合用藥會加大兒童的用藥風險，增加患兒的肝腎毒性。盡管使用維生素B6、蒙脫石散、山莨菪堿等藥物能干預阿奇霉素的消化道反應，但效果仍不能令人滿意。部分患兒因不能耐受不良反應，家長若強烈反對使用阿奇霉素，該藥物的治療將會被中斷。

2.6 中醫(yī)治療及護理

2.6.1 中藥口服:祖國醫(yī)學博大精深，對現(xiàn)代醫(yī)學也有著深遠的影響，很多學者嘗試用中醫(yī)手段解決臨床問題。阿奇霉素從中醫(yī)角度講，其性偏寒，易傷脾胃。全燕［38］報道，靜滴阿奇霉素前予患兒口服開胃健脾飲1 支，能減輕阿奇霉素靜滴所致的消化道反應。但由于中藥口感較差，少數(shù)孩子抗拒口服藥物，患兒口服藥物的依從性不佳，且對中藥成分過敏患兒不適用，少數(shù)患兒口服中藥容易引起對中藥不耐受加重嘔吐、腹瀉，加重患兒的不舒適感，導致臨床推廣困難。

2.6.2 穴位貼敷:穴位貼敷療法是中醫(yī)護理外治法中最常用的一種療法，在兒科應用廣泛，是在中醫(yī)學理論尤其是經(jīng)絡學說指導下，通過藥物對穴位進行慢刺激，不斷地通過經(jīng)絡作用于全身，以疏通經(jīng)絡，從而達到治療的目的。穴位貼敷獨特的透皮治療途徑，能夠避免消化道及肝臟的首過作用，并且比口服給藥更穩(wěn)定、更直接地進入血流，生物利用度高，目前是國際上重點開發(fā)的給藥途徑［39］。梅向陽等［40］報道，可用暖胃止痛貼(丁香、山楂、神曲、木香、陳皮、小茴香等)敷貼臍部(神闕穴)，阿奇霉素靜脈滴注前0.5 h 貼敷，輸液后1 h 撕下，可有效減輕消化道反應。鐘華［41］報道，滴注阿奇霉素前30 min，選取患兒神闕穴(肚臍眼)和中脘穴(劍突與臍連線的中點)，貼敷膏藥(丁香3 g、沉香3 g、木香3 g、吳茱萸6 g、檳榔6 g、高良姜6 g)至阿奇霉素輸注結束后2 h 取下，表明中醫(yī)外治法穴位貼敷可顯著減少兒童阿奇霉素靜滴所致的消化道不良反應。

2.6.3 穴位按摩:根據(jù)祖國醫(yī)學經(jīng)絡學說，經(jīng)之所過，主治所及。臨床醫(yī)務人員通過刺激穴位、疏通經(jīng)絡，達到佐治消化道功能紊亂的效果。楊轉霞等［42］將發(fā)生胃腸道反應的98例患兒隨機分成2組，對照組予常規(guī)護理，試驗組在常規(guī)護理基礎上給予穴位按摩，分別取穴上脘、中脘、天樞、內(nèi)關、足三里，共按摩10 min，試驗組有效率達到95.92%，對照組為71.43%，證明穴位按摩對阿奇霉素致兒童消化道反應療效顯著。嚴海珠［43］報道，按摩內(nèi)關、足三里能夠減輕靜滴阿奇霉素引起的消化道反應。但由于兒童對穴位刺激的表述不清，部分患兒實施穴位按摩較困難。

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