王玉娜，胡懷寧

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 連云港，222002)

采用Ilizarov 外固定支架結(jié)合帶蒂組織瓣移植術(shù)治療骨缺損合并大面積軟組織損傷在中國(guó)是一項(xiàng)較新穎的治療方法，Ilizarov 外固定支架是運(yùn)用骨質(zhì)自然重建理念的一種微創(chuàng)技術(shù)，操作簡(jiǎn)便，目前應(yīng)用于四肢長(zhǎng)骨骨缺損的手術(shù)治療已取得良好效果［1－2］。帶蒂皮瓣移植術(shù)廣泛應(yīng)用于大面積軟組織損傷的治療中，兩種方法的結(jié)合手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后并發(fā)癥較多。本院創(chuàng)傷骨科2010—2013年應(yīng)用Ilizarov 外固定支架結(jié)合帶蒂組織瓣移植術(shù)對(duì)骨缺損合并大面積軟組織損傷患者進(jìn)行治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者共23例，其中男18例，女5例;年齡21～55歲，平均35歲;骨缺損并軟組織損傷原因:高處墜落傷4例，交通事故傷14例，擠壓傷3例，機(jī)器絞傷2例;骨缺損部位:脛骨下段18例，脛骨中段4，脛骨上段1例，均伴有不同程度的骨折;骨缺損長(zhǎng)度平均7.7 cm，軟組織缺損3.6～18.4 cm2，平均7.5 cm2。根據(jù)軟組織缺損部位及面積設(shè)計(jì)皮瓣，小腿中下端軟組織缺損采用鄰近筋膜蒂皮瓣，脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈穿支皮瓣覆蓋創(chuàng)面，軟組織缺損較小，隨著骨搬運(yùn)的進(jìn)行創(chuàng)面可不斷縮小至愈合，而軟組織缺損較大可先行骨搬運(yùn)，待骨搬運(yùn)后期或結(jié)束時(shí)二期皮瓣覆蓋。根據(jù)骨折的部位和骨缺損程度，按照11izarov 技術(shù)原則和骨外固定結(jié)構(gòu)單元理論設(shè)計(jì)骨折固定和骨節(jié)段延長(zhǎng)的方案安裝外固定支架。本組22例患者術(shù)后皮瓣均成活，創(chuàng)面一期修復(fù)，骨性愈合好，另1例患者因意外事件未能完成全程治療。本組患者平均脛骨骨折愈合時(shí)間12.3 個(gè)月。皮瓣成活后負(fù)重下地活動(dòng)，骨搬運(yùn)段及延長(zhǎng)段愈合后拆除外固定支架，2例患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限，經(jīng)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捄蠡謴?fù)，3例患肢短縮畸形，較健側(cè)肢體短縮0.5～0.8 cm，平均0.7 cm。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

由于手術(shù)復(fù)雜、治療周期長(zhǎng)、并發(fā)癥多、醫(yī)療花費(fèi)大，患者及家屬往往心理負(fù)擔(dān)重，極易造成焦慮情緒，長(zhǎng)期甚至形成抑郁癥［3］，護(hù)士手術(shù)前應(yīng)做好溝通、解釋，安慰患者，用康復(fù)患者的案例鼓勵(lì)患者，且使患者從康復(fù)例子中學(xué)習(xí)配合方法，從而更有效地提高護(hù)理效果。術(shù)后采用多形式的宣教方法，如播放宣教片、發(fā)放宣教卡片、定期組織新老患者座談會(huì)、邀請(qǐng)出院患者到病房給新手術(shù)后患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法，不僅可使患者更好地掌握治療方法，同時(shí)可有效緩解患者負(fù)面情緒，提高患者的治療及護(hù)理依從性。

2.2 疼痛護(hù)理

本研究采用無(wú)痛優(yōu)護(hù)模式進(jìn)行持續(xù)的疼痛管理。術(shù)后患者疼痛原因主要有3 種:①皮瓣移植和支架固定處的傷口疼痛，屬于早期疼痛。術(shù)后患者常規(guī)使用PICA 自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，指導(dǎo)患者及家屬鎮(zhèn)痛泵調(diào)節(jié)方法。效果不明顯者匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以止痛藥物對(duì)癥治療;②由于骨段搬運(yùn)時(shí)鋼針牽拉皮膚及周?chē)浗M織引起的疼痛。疼痛嚴(yán)重者遵醫(yī)囑減慢牽拉速度，必要時(shí)切開(kāi)鋼針周?chē)つw緩解局部張力;③患者戴架下床負(fù)重行走時(shí)引起肢體疼痛，鼓勵(lì)一般情況良好的患者早期下床行走，并且在能忍受疼痛范圍內(nèi)最大限度負(fù)重行走，進(jìn)行康復(fù)鍛煉。每位患者均使用創(chuàng)傷骨科疼痛護(hù)理記錄單，記錄單分主要分4 大部分，即患者一般信息(床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷、入院日期)、評(píng)估(評(píng)估日期、時(shí)間、疼痛部位、疼痛評(píng)分)、護(hù)理措施(包括安慰患者、解釋病情、臥床休息、體位擺放、分散注意力、冷熱敷、理療、通知醫(yī)生、遵醫(yī)囑使用止痛藥物)、效果(包括疼痛消失、疼痛減輕、疼痛加重)。常規(guī)記錄時(shí)間點(diǎn):6∶ 00、14∶ 00、22∶ 00，有特殊情況者隨時(shí)記錄。護(hù)士評(píng)估疼痛使用面部表情疼痛評(píng)估尺和數(shù)字評(píng)定量表結(jié)合的長(zhǎng)海“疼痛評(píng)估尺”［4］，疼痛評(píng)分≥5 分時(shí)，匯報(bào)醫(yī)生予以對(duì)癥止痛處理。本研究的目標(biāo)是維持患者疼痛評(píng)分≤4 分，護(hù)士通過(guò)動(dòng)態(tài)的疼痛評(píng)估，找出疼痛原因，采取相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施。護(hù)理時(shí)，營(yíng)造舒適安靜的環(huán)境;抬高患肢，減輕腫脹;遵醫(yī)囑使用超聲波治療儀2 次/d，局部緩解疼痛;予以心理護(hù)理，轉(zhuǎn)移患者注意力;做好健康宣教，引導(dǎo)患者正確積極地應(yīng)對(duì)疼痛;疼痛護(hù)理過(guò)程中針對(duì)鎮(zhèn)痛泵的副作用護(hù)士需加強(qiáng)觀察和護(hù)理。通過(guò)規(guī)范、合理、有效的疼痛護(hù)理，可以增強(qiáng)患者的治療信心，促進(jìn)康復(fù)［5］。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理

Ilizarov 外固定支架結(jié)合帶蒂組織瓣移植術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥包括皮瓣感染、壞死、針道感染、皮膚損傷、關(guān)節(jié)僵硬、畸形等［6］。①舒衡生等［7］提出，Ilizarov 外固定架結(jié)合帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移治療小腿感染性骨折不愈合伴皮膚軟組織缺損，皮瓣覆蓋創(chuàng)面需要有效控制感染，否則容易導(dǎo)致皮瓣壞死。術(shù)后予下肢抬高墊抬高患肢，嚴(yán)密觀察皮瓣顏色、皮溫、毛細(xì)血管反應(yīng)，觀察患肢末梢血液循環(huán)情況，注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)、足趾活動(dòng)、末梢感覺(jué)是否良好，每30 min 觀察1 次并詳細(xì)記錄結(jié)果，有異常立即匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理。皮瓣局部予以烤燈持續(xù)性照射，以促進(jìn)血液循環(huán)，保證移植皮瓣血液供應(yīng);②Ilizarov 環(huán)形外固定支架上的克氏針與其周?chē)浗M織之間的滑動(dòng)刺激容易導(dǎo)致早期的針道感染［8］，患者肢體活動(dòng)、肌肉收縮訓(xùn)練等均會(huì)導(dǎo)致軟組織與克氏針間的滑動(dòng)刺激。支架處可早期采用繃帶纏繞固定的方法，以減少滑動(dòng)刺激。責(zé)任護(hù)士每日使用注射器抽取75%酒精點(diǎn)滴針道處3 次，遵醫(yī)囑使用抗生素行抗感染治療，無(wú)滲血后及早拆除敷料，保持針道周?chē)鍧嵏稍??；贾樀乐車(chē)臐B液在皮膚表面形成的深褐色包裹性硬痂，對(duì)針道軟組織可起到保護(hù)作用［9］，不需去除。護(hù)士每日觀察，如發(fā)現(xiàn)硬痂下發(fā)紅或膿液滲出，需及時(shí)換藥處理;③環(huán)狀外固定支架上布滿多根克氏針，其尖銳末端極容易損傷皮膚、衣物及床上用品，護(hù)士應(yīng)早期指導(dǎo)患者家屬自行制作簡(jiǎn)易布套，包裹住整個(gè)支架，有效防止各類損傷發(fā)生。本研究后來(lái)根據(jù)郭巧英等［10］提出方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，添加4 根魔術(shù)貼，分成薄厚、大小4 種不同型號(hào)，以適合患者在不同季節(jié)使用，方便穿脫及調(diào)節(jié)松緊度。護(hù)士找廠家按照尺寸統(tǒng)一制作保護(hù)套，分發(fā)給患者使用，并指導(dǎo)正確使用方法，休息時(shí)取下，勤更換，保持保護(hù)套清潔干燥，對(duì)患肢可起到保暖及保護(hù)皮膚的作用，患者及家屬反映良好，同時(shí)有效避免了不良事件的安全隱患，對(duì)保證護(hù)理安全起到了積極作用。④患者術(shù)后1 周左右需要臥床，護(hù)士必須做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生。術(shù)后患者由手術(shù)室返回病房后，去枕平臥6 h 后責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者每2 h 定時(shí)翻身，并予使用氣墊床，作為交接班重點(diǎn)內(nèi)容?；颊咦愀皟?nèi)外踝部長(zhǎng)時(shí)間直接接觸床墊，且缺乏脂肪、肌肉組織的包裹保護(hù)，是壓瘡高發(fā)部位，本研究使用定制的腳圈墊有效緩解了足部的持續(xù)受壓，同時(shí)保證了患者的舒適感［11］。⑤術(shù)后7～10 d，移植皮瓣成活或相對(duì)穩(wěn)定后開(kāi)始進(jìn)行骨搬運(yùn)治療，針對(duì)患者情況制定個(gè)體化骨搬運(yùn)方案，開(kāi)始后每日旋轉(zhuǎn)1 圈，分4 次進(jìn)行［12］。開(kāi)始時(shí)，骨搬運(yùn)由醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行，操作的同時(shí)向患者及家屬講解詳細(xì)的旋轉(zhuǎn)方法，患者能熟練操作后則由患者自己操作。

2.4 康復(fù)功能訓(xùn)練指導(dǎo)

術(shù)后1 周內(nèi)為了對(duì)移植皮瓣成活創(chuàng)造良好環(huán)境，不宜進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后1 周皮瓣成活良好，根據(jù)患者病情制定個(gè)體化功能鍛煉計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉收縮訓(xùn)練及關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉，嚴(yán)格遵照循序漸進(jìn)原則，責(zé)任護(hù)士協(xié)助進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主?；颊咧鲃?dòng)鍛煉不達(dá)標(biāo)時(shí)，皮瓣成活、傷口無(wú)滲液后，遵醫(yī)囑使用CPM 機(jī)輔助進(jìn)行功能鍛煉，角度的調(diào)節(jié)遵循由小到大的原則，從小角度開(kāi)始，待患者適應(yīng)后，逐漸增加活動(dòng)角度?；颊叱鲈汉罄^續(xù)進(jìn)行帶架行走鍛煉，拆架后進(jìn)行保護(hù)支具負(fù)重行走，直至完全康復(fù)。患者經(jīng)過(guò)持續(xù)的功能鍛煉，有效避免了肌肉萎縮、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形及踝關(guān)節(jié)馬蹄畸形。

2.5 出院指導(dǎo)

患者出院時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)其加強(qiáng)指導(dǎo)，評(píng)估患者對(duì)功能鍛煉的依從性，認(rèn)真講解骨搬運(yùn)的原理及其生物力學(xué)理論，指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行監(jiān)督，嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行持續(xù)、緩慢、相對(duì)勻速的牽拉，避免因?yàn)榭祻?fù)心切而隨意加快牽拉的速度引起不良后果。指導(dǎo)患者飲食中增加高蛋白、高維生素、高鈣食物，增強(qiáng)機(jī)體修復(fù)能力及抵抗力，促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)。出院后定期復(fù)診，隨訪護(hù)士及時(shí)電話提醒。

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