金學勤，徐桂華

(南京中醫(yī)藥大學 護理學院，江蘇 南京，210023)

中國的糖尿病患病數(shù)居世界首位，通過對中國18歲及以上成人樣本估測糖尿病患病率為11.6%，約1.139億人［1］。最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全球糖尿病發(fā)病率數(shù)據(jù)中有1/3 的糖尿病患者來自中國［2］。糖尿病作為一種慢性、終身性疾病，衛(wèi)生服務和醫(yī)療費已成為沉重的家庭負擔［3－4］。社區(qū)糖尿病患者自我管理是提高患者群生存質(zhì)量和降低醫(yī)療資源的根本保障。美國糖尿病指南［4］明確規(guī)定:糖尿病患者診斷一旦成立，需要按照美國糖尿病自我管理教育和支持標準，接受糖尿病自我管理教育(DSME)和糖尿病自我管理支持(DSMS)。DSME 和DSMS 可以節(jié)省花費并能改善預后。從國內(nèi)外經(jīng)驗來看，社區(qū)是開展糖尿病自管管理和防治重要基地，是預防和控制慢性病的最有效選擇［5］。如何結(jié)合國情實施對社區(qū)慢性患者群的關口前移，積極發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)人員、社區(qū)工作人員及慢患者群的主觀能動性，建立針對性、分層次可持續(xù)的社區(qū)慢病管理模式，實施對一般人群、高危人群和重點人群的分類預防，提高慢患者群的健康意識和自我管理的效能是控制慢性病發(fā)病率上升的有效措施［6］?，F(xiàn)對社區(qū)糖尿病自我管理干預模式進行綜述如下。

1 糖尿病自我管理的概念及內(nèi)容

1.1 相關概念

自我管理是心理學領域概念，自我管理［7］被定義為個體主動應用認知及行為策略對自身的思想、情緒、行為以及所處的環(huán)境進行目標管理的過程。Holroyd 和Creer［8］將自我管理釋義為在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個人承擔一些預防性或治療性的衛(wèi)生保健活動，Glasgow［9］定義糖尿病自我管理為“患者管理糖尿病過程的一組日常行為”。Lorig 和Holman［10］針對慢性病的健康教育提出的糖尿病自我管理的定義:是指個體概念通過在藥物使用、角色轉(zhuǎn)換和情緒調(diào)整上的積極參與以及更好地治愈自身疾病。糖尿病作為一種高患病率的慢性終身性疾病，患者無疑是管理自身疾病的主要承擔者［11－12］。

1.2 內(nèi)容和技能

Lorig 和Holman［10］認為糖尿病患者自我管理的三大任務為:疾病及行為管理;情緒管理;角色管理?；颊咭虼诵枰莆? 項技能:①解決問題的技能:患者在進行疾病管理時，能夠識別相關的問題，并能與醫(yī)務人員共同尋求解決的方法;②制定策略的技能:學會制定符合自己自身情況的措施和計劃;③獲取和利用資源的技能:知道如何獲取及利用外界的支持和幫助;④與衛(wèi)生服務機構(gòu)建立伙伴關系:尋找專業(yè)人員的指導，一起進行疾病的管理;⑤采取行動的技能:對將要采取的行動進行學習。糖尿病患者自我管理的內(nèi)容主要涉及:飲食指導、合理運動、服藥依次、自我血糖監(jiān)測、糖尿病足預防及不良生活習慣的改變等，即糖尿病患者每日所采取用于科學合理控制血糖、預防并發(fā)癥、改善生存質(zhì)量所做的各項活動［10，13－14］。

2 社區(qū)糖尿病患者自我管理的需求和不足

糖尿病是一種慢性終身性疾病，病程長、費用高，相關的并發(fā)癥已嚴重影響人們的身心健康。糖尿病世界衛(wèi)生組織1991 就出臺了《發(fā)展國家糖尿病規(guī)劃指南》，1997年中國已將糖尿病列為國家慢性病防治的重點之一，2007年啟動了由醫(yī)院專業(yè)人員和社區(qū)工作人員組成的糖尿病一體化管理模式試點。而多項調(diào)查研究社區(qū)糖尿病患者自我管理需求和難點是當前亟待解決的熱點問題，劉蔽蔽［15］北京市社區(qū)糖尿病患者自我管理的需求顯示:最高的需求時意外事件的救援，其次是糖尿病自我護理知識和技能的健康教育［15－16］，排在第3 位的需求是糖尿病患者的心理問題和心理疏導。李青等［17］對南昌市糖尿病患者需求進行調(diào)查顯示:糖尿病患者對健康促進方面的需求遠高于對疾病本身護理方面需求;而糖尿病患者對潛在并發(fā)癥的防護需求是最低的，這恰好說明患者很容易忽視糖尿病并發(fā)癥預防;糖尿病患者對定期提供血糖、血壓、肝腎功能的測定需求100%;調(diào)查顯示患者對糖尿病健康保健相關知識如醫(yī)學營養(yǎng)飲食指導、糖尿病相關知識的健康教育、日常活動和功能鍛煉指導、用藥指導等需求率均大于95%。但調(diào)查中仍有部分患者存在嗜好煙酒、飲食結(jié)構(gòu)不合理等不良行為，改變的依從性差［18］。在利用社區(qū)資源方面，王永利等［19］研究發(fā)現(xiàn)，患者利用社會資源范圍和效果并不很理想，52.78%～76.98%患者利用多重社會資源中的社會團體、家人朋友、自我調(diào)整不理想，其評分均＜3 分。

3 社區(qū)糖尿病患者自我管理的組織形式

中國的糖尿病自我管理始于20 世紀90年代中期，初期多數(shù)采用的是醫(yī)護人員在醫(yī)院集中教授知識的被動式教學模式教育內(nèi)容缺乏系統(tǒng)性［20］。目前，國內(nèi)已有較多的醫(yī)院、社區(qū)服務中心引入了多種組織形式糖尿病患者自我管理模式對糖尿病患者實施干預研究［21－22］。①社區(qū)模式:即由社區(qū)醫(yī)護人員管理本社區(qū)糖尿病患者血糖管理。張西菊［23］建立防治康復網(wǎng)絡點，制訂康復計劃，健全組織落實社區(qū)糖尿病防治康復工作。楊紅玉［24］等在社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立個人健康檔案，內(nèi)容包括糖尿病患者的基本情況、生活習慣和愛好、臨床?？票O(jiān)測報告、治療措施和用藥情況、健康意識和行為、健康問題及需求調(diào)查等，提供社區(qū)糖尿病患者心理護理、健康教育、體育鍛煉和指導患者自我監(jiān)測血糖等，有助于提高患者對糖尿病防治知識知曉率、遵醫(yī)行為、自我管理能力。社區(qū)模式便捷、提供服務的時間保證，但社區(qū)醫(yī)務人員的知識相對不足;②家屬參與模式:良好的社會支持，特別是家庭對患者的幫助和支持對提高患者的治療依從性起重要作用［19］。魏學娟［25］等為督促每位患者自我管理的依從性，要求每位糖尿病患者推出1 名家屬，共同監(jiān)督和協(xié)助患者自我管理，建立社區(qū)家庭支持系統(tǒng)，患者堅持規(guī)律運動依從性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)護理組;③同伴支持模式(DM):同伴支持是指具有相同生活背景和愛好、共同經(jīng)歷或由于某些原因使其具有共同語言的人聯(lián)系在一起分享疾病管理相關信息、觀念或行為技能，以實現(xiàn)同伴言傳身教的教育目標的一種教育形式［26］。糖尿病管理更多是生活習慣、健康觀念的影響，社區(qū)鄰里對糖尿病患者的影響是不容忽視的，把有共同經(jīng)歷和感受的患者組織起來，成立糖友之家，通過人際良性的互動，讓健康意識強、血糖控制好的病友現(xiàn)身說法傳授經(jīng)驗比單一的講座更有影響力。同時可使樂觀情緒和信念相互感染、互相激勵、相互支持［27］。萬巧琴［28］在社區(qū)中選擇8 名目前血糖控制理想、具備較強的語言表達能力、人際溝通技巧和組織協(xié)調(diào)能力、并愿意承擔同伴教育者的糖尿病志愿者，經(jīng)培訓合格后，承擔小組內(nèi)糖尿病患者的教育指導工作，通過他們言傳身教去影響周邊的糖尿病患者的改進。相關研究顯示:DM 患者通過同種病友之間的小組活動形式相互分享自我管理中的經(jīng)驗，有助于增強患者的自我效能，通過樹立身邊榜樣的作用促進患者建立良好的自我管理行為，提高依從性和自信心，從而提高患者自我管理的效果和監(jiān)測血糖的意識［28－29］。但目前對同伴教育者的資質(zhì)及能力的培訓和評價缺乏相應的參考標準［30］，因此，對于同伴教育者的招募條件、培訓內(nèi)容和方式及標準尚待進一步研究;④醫(yī)院、社區(qū)、家庭聯(lián)動模式:通過醫(yī)院的專業(yè)、社區(qū)的便捷、患者的自主性共同制定改進策略、喚起患者對慢性病管理的自主性和信心，促進與慢性病有關的生活方式改變［31－32］。逐級重視和完善糖尿病等慢性病進社區(qū)、醫(yī)院延伸服務進社區(qū)的社區(qū)管理模式，如醫(yī)院一社區(qū)護理互動管理模式或雙向轉(zhuǎn)診模式［33］，為患者提供綠色通道［34］。由于患者疾病和相關因素的復雜性，單一隊伍的能力有限，需要根據(jù)患者需要組建多學科的服務團隊［23，35］，有專科醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、康復師、心理咨詢師和社區(qū)工作人員團隊合作，落實分工和專業(yè)指導，針對不同個體影響疾病發(fā)生、發(fā)展的相關因素，鼓勵患者參與與專業(yè)團隊共同分析制定個性化健康管理計劃，幫助建立良好的生活方式和提供多方專業(yè)的指導，并通過患者自我的改變達到有效控制疾病的惡性發(fā)展目標，共同維持患者身心健康，提高生存質(zhì)量。因此，多學科團隊服務模式能充分發(fā)揮各專業(yè)人員在糖尿病康復中的優(yōu)勢，促進病因的改善，提高患者自我管理的依從性，提高生活質(zhì)量。然而如何組建高效的多學科團隊，調(diào)動相關人員的積極性，建立長效工作機制是目前醫(yī)務工作者認真思考的課題。

4 社區(qū)糖尿病自我管理的干預模式

4.1 全程管理干預模式

以患者為中心，落實持續(xù)性、個性化的管理。全程管理最早在20 世紀80年代末期，美國率先嘗試通過對慢性病患者實施全程管理的有效舉措，旨在降低醫(yī)療費用的同時，保證了患者在整個醫(yī)療過程中得到他們所需要的個性化、可持續(xù)的醫(yī)療服務［36］。并成立了全程管理協(xié)會，統(tǒng)一了全程管理的定義［37］為:“全程管理”是通過倡導、交流、教育和明確各類醫(yī)療機構(gòu)的服務內(nèi)容，以保障患者自患病至康復全過程利益的過程。全程管理是關注患病的全過程，可重點分為入院前、入院和出院后3 個醫(yī)療服務階段，護士是全程管理的人選，因為護士具有疾病健康教育和健康管理的專業(yè)背景，且接觸患者的時間最長，是全程管理的最佳實施者［37］充當合作者、結(jié)合者、協(xié)調(diào)者的角色。而全程管理的最終目的是提高患者自我管理的意識和能力，用于評價自我管理評價指標如密西根糖尿病自我管理量表(DCP)和密西根糖尿病知識測試問卷(DKT)測量和評價2 型糖尿病患者自我管理的水平作為全程管理的評價指標。不足之處是全程管理重點強調(diào)對醫(yī)務人員工作的評價，對患者方面的成長和自我管理的關注度不夠。另一個以患者為中心的全程干預模式是個案管理模式，美國護理學會(ANA)將個案管理定義［38］為“一種靈活的、系統(tǒng)的、合作性的方法，提供給特定的人群并協(xié)調(diào)其醫(yī)療護理的服務”。個案管理模式1984年出現(xiàn)在美國政府推出的單病種管理方式中，被應用于慢病管理領域并充分顯示了其優(yōu)越性［39］。糖尿病個案管理團隊可由糖尿病醫(yī)療專家、糖尿病?？谱o士、營養(yǎng)醫(yī)師、心理咨詢師和運動康復師等組成，其中最重要和有效的個案管理者是糖尿病?？谱o士。個案管理的基本步驟有5 個環(huán)節(jié)，包括確認合適的患者、評估、計劃、實施和評價。①選擇有一定自制能力的患者并知情同意加入個案管理;②評估個案管理生理、心理、社會、文化等方面的信息，為下一步計劃提供科學依據(jù);③計劃:患者和(或)其家屬積極參與與個案管理團隊一起討論制定可行性計劃;④實施是對訂計劃的具體操作。在整個實施階段，個案管理者要定期跟進患者執(zhí)行情況并做好記錄，針對存在的問題積極與相關方面進行溝通，必要時調(diào)整制訂的計劃，保證計劃的有效性、可行性;⑤評價:主要是觀察目標的完成情況及效果。個案管理模式能提高糖尿病患者的自我管理能力［40］。但由于政策和現(xiàn)有條件限制［41］中國社區(qū)糖尿病個案管理規(guī)范化、系統(tǒng)化程度不足，對患者自我管理水平的效果評價也較少。

4.2 鏈式分層管理模式

由于社區(qū)糖尿病患者病情輕重不一，魏華偉等［42］根據(jù)社區(qū)分級管理實施分級分層管理，確保醫(yī)療資源的合理使用。根據(jù)Gavin's 糖尿病足危險因素加權(quán)值積分進行分級，分級標準為:l～3 分為低危足，納入一級管理;4～8 分為中危足，納入二級管理;9～13 分為高危足.納入三級管理。干預措施同樣對應輕重緩急。①一級管理對象:以集中授課以講解、傳授知識為主，常規(guī)每3 個月復診1 次;②二級管理對象:屬于糖尿病足的中危人群除接受一級管理層的糖尿病基礎知識教育外，需要增加小組教育形式的示范督查，每次確定1 個教育目標，督促示范落實;③三級管理對象:為糖尿病足的高危人群。為強化管理干預模式，指導并干預健康行為的改變;患者重點要接受一對一的糖尿病足教育。常規(guī)每月指導1 次，以面對面、示教與反示教的方式對患者實施個體化的指導，并動態(tài)評估必要時重新確定管理級別和干預措施，體現(xiàn)健康管理的個性化和針對性，提高了教育的實效性。高清哥等［43］對上海市徐匯區(qū)南片地區(qū)管理的2 型糖尿病患者探討鏈式分層管理模式，結(jié)果顯示，2 型糖尿病鏈式分層管理有助于血糖、血壓、血脂指標的控制，社區(qū)分級管理可以有效利用社區(qū)資源。

4.3 動機訪談干預模式

動機性訪談［44］(MI)是一種以患者為中心的咨詢方式。著眼于改變患者的動機，以達到改變其行為的目的。MI 是由Miller 和Rollnick 在20 世紀90年代初，根據(jù)治療酒精依賴患者的經(jīng)驗建起來的一種以患者為巾心的訪談教育方法［45］，教育的過程中，教育者主要通過挖掘和妥善處理患者行為改變過程中的矛盾情感.進而達到增強患者行為改變的內(nèi)在動機，MI 已被廣泛應用于慢性病管理，如疼痛控制、糖尿病、控制體重、預防HIV 等［46］成為行為改變的主要技術(shù)之一。李蒙［47］等對55 名入住內(nèi)分泌的患者實施MI 干預跟蹤6 個月后顯示，在改善血糖控制不良2 型糖尿病患者HOMA—IR 及提高患者自我管理水平方面較常規(guī)糖尿病教育方法具有顯著優(yōu)勢。澳大利亞“動機談話技術(shù)”，建立“糖尿病美好生活俱樂部”有助于幫助患者發(fā)現(xiàn)內(nèi)心矛盾、制定行動策略、促進行為改變［48］。

4.4 授權(quán)能力干預模式

葉會玲［49］將兩個社區(qū)的86例2 型糖尿病老年患者分為試驗組與對照組，每組各43例，以授權(quán)理論為指導的糖尿病教育在提高患者糖尿病控制自我效能及血耱控制水平方面具有明顯的促進作用。第1 步:說明方法，鼓勵患者能表達出環(huán)保后的體驗以及與疾病有關的各種想法;第2 步:梳理患者提出的各種困擾和問題，幫助患者認知到自身存在的主要問題;第3 步:引導患者針對問題作有效改進，主動參與制訂個體化的自我管理的思路和方法;第4 步:選定改進計劃的具體措施，明確需要改進的目標和具體措施;計劃的可行性;第5 步:動態(tài)評價計劃落實情況及目標達成情況，鼓勵患者自我評價。過程注重溝通技巧和運用心理學策略提升患者自己的權(quán)利和能力，授權(quán)理論是一種以人為中心、相互協(xié)作的教育方式［50］，授權(quán)理論強調(diào)患者是有責任與能力，同時是自我決策和管理者。目標設定理論(GST)由美國馬里蘭大學Locke［51］教授于1967年最先提出，強調(diào)具有發(fā)展性的行動策略和量化目標是患者自我改變的航標，通過目標設定，不但可以提高患者的自我效能，還能幫助患者減輕抑郁癥狀［54］，目前目標設定(GS)已成為美國糖尿病協(xié)會公認的糖尿病患者自我管理教育實踐過程中最佳的重要組成部分之一［52－53］。

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