魏淑霞，郭英俊，薛曉英，許艷春，王 柳，閆小晶，劉麗娟，郝圓圓，郭素麗，劉夏優(yōu)

(解放軍第二五一醫(yī)院 腫瘤二科，河北 張家口，075000)

化療是癌癥患者治療的重要手段。外滲是輸注物意外地從血管中滲漏到周?chē)M織，如皮下脂肪、結(jié)締組織或肌肉，為臨床輸注化療藥物嚴(yán)重并發(fā)癥之一。一些抗癌的細(xì)胞毒性制劑已被證實(shí)藥物副作用極其嚴(yán)重，它們能在數(shù)小時(shí)、數(shù)日、數(shù)月內(nèi)造成嚴(yán)重的組織損傷。因此，預(yù)防和適當(dāng)?shù)奶幚泶胧┦潜苊夂筮z癥的有效手段。如何加強(qiáng)對(duì)化療藥物各環(huán)節(jié)的危險(xiǎn)因素控制，是腫瘤科護(hù)理質(zhì)量管理和質(zhì)量控制的重點(diǎn)。六西格瑪管理是20世紀(jì)80年代創(chuàng)建的一種質(zhì)量管理工具，主要由定義、測(cè)量、分析、改進(jìn)、控制5 個(gè)步驟組成［1］，其核心是采取量化的方法，尋找分析問(wèn)題潛在的原因并予以處理，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)的目的［2］。現(xiàn)將本科靜脈化療外滲風(fēng)險(xiǎn)控制中應(yīng)用六西格瑪管理模式的做法報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院屬三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，腫瘤化療科共有床位150 張，配置女性護(hù)理人員36 名，年齡21～36歲。其中主管護(hù)師6 名，護(hù)師22 名，護(hù)士8名;工作年限:15年以上6 名，10～15年10 名，6～10年8 名，2～5年8 名，2年以下4 名;學(xué)歷:本科20 名，大專16 名。由3 名病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和9名質(zhì)量控制護(hù)士組成科室質(zhì)量控制小組，其中主管護(hù)師6 名，護(hù)師6 名。

1.2 六西格瑪管理方法

六西格瑪管理思想的主要體現(xiàn)在以下方面，即真正以服務(wù)對(duì)象為中心、以數(shù)據(jù)和事實(shí)驅(qū)動(dòng)管理、持續(xù)改進(jìn)流程、有預(yù)見(jiàn)性、無(wú)邊界合作和追求完美，容忍失誤。

界定與測(cè)量階段:本科原有的靜脈化療安全管理流程是在臨床實(shí)踐中形成的，隨著科室床位的發(fā)展，患者平均住院日降低，周轉(zhuǎn)快，護(hù)理工作量大，加上化療方案復(fù)雜，化療藥物種類多、價(jià)格昂貴，一旦發(fā)生化療藥物外滲將帶來(lái)嚴(yán)重后果，不但影響患者治療效果而且造成經(jīng)濟(jì)損失［3］。因此，科室質(zhì)量控制小組決定對(duì)現(xiàn)有的流程進(jìn)行改進(jìn)，項(xiàng)目?jī)?nèi)容定義為“靜脈化療外滲風(fēng)險(xiǎn)控制管理”。首先對(duì)以往發(fā)生的化療外滲進(jìn)行資料收集、歸納分類，建立靜脈化療外滲風(fēng)險(xiǎn)控制管理流程圖，針對(duì)原因進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。

分析階段:利用頭腦風(fēng)暴法對(duì)測(cè)量階段取得的數(shù)據(jù)從不同角度進(jìn)行深入分析，找出發(fā)生靜脈化療外滲的原因。確立4 個(gè)關(guān)鍵因素，即與患者個(gè)體相關(guān)的危險(xiǎn)因素、與藥物相關(guān)的危險(xiǎn)因素、與醫(yī)護(hù)人員相關(guān)的危險(xiǎn)因素、靜脈輸注方式所致的風(fēng)險(xiǎn)因素。

改進(jìn)階段:改進(jìn)階段需要發(fā)揮每名小組成員的創(chuàng)造性思維來(lái)更好地解決實(shí)際問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)，選擇改進(jìn)方案，實(shí)施改進(jìn)策略［4－6］。根據(jù)以上的關(guān)鍵因素制訂以下改進(jìn)措施并實(shí)施。①靜脈治療護(hù)理準(zhǔn)確評(píng)估:不同的注射部位引起外滲性損傷的發(fā)生率和程度不同。手背、足背及肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的周?chē)o脈都相對(duì)較脆弱。如果靜脈已進(jìn)行過(guò)多次穿刺，或者靜脈較小，脆性增加或者離神經(jīng)、肌腱及動(dòng)脈較近(如手)，則外滲更容易發(fā)生。年齡較大的患者、患動(dòng)脈粥樣硬化患者或血管較細(xì)的患者，外滲造成的損傷更嚴(yán)重。對(duì)于患者血栓形成后引起的靜脈壓增高［7］、右心功能不全，縱隔腫瘤或由其他原因?qū)е碌纳锨混o脈綜合征等情況下外滲造成的損傷更嚴(yán)重。淋巴結(jié)切除術(shù)后的下肢淋巴水腫［8］、放療或血栓性靜脈炎、靜脈痙攣等情況，或全身血管性疾病如雷諾綜合征都不利于簡(jiǎn)單靜脈給藥的應(yīng)用?；颊哂捎谔悄虿』蛘呋熣T發(fā)的多發(fā)神經(jīng)病導(dǎo)致神經(jīng)功能缺陷如敏感性降低，可能會(huì)延誤外滲的及時(shí)發(fā)現(xiàn)，從而導(dǎo)致更大面積的組織受損;②科學(xué)建立血管通道，完成全部的靜脈治療:在流程改造前，輸液護(hù)理主要是被動(dòng)靜脈治療，完成任務(wù)性質(zhì)的器材使用，不對(duì)患者做系統(tǒng)評(píng)估，患者從使用傳統(tǒng)的套管針開(kāi)始靜脈治療，常導(dǎo)致化療藥物特性引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，最終可能喪失外周靜脈穿刺機(jī)會(huì)，使治療被延誤，嚴(yán)重時(shí)可被中斷，需行中心靜脈置管才可完成繼續(xù)的治療。完成主動(dòng)靜脈治療的工作、工具，可通過(guò)4 步工作法以達(dá)到最佳治療效果。通過(guò)該方法可以最大限度地保護(hù)血管，提高患者的治療效果，顯著降低并發(fā)癥發(fā)生，便于治療的順利進(jìn)行，提高患者滿意度。通道優(yōu)選方案:第一步:對(duì)患者進(jìn)行多種因素綜合評(píng)估(患者評(píng)估應(yīng)是十分嚴(yán)格的，有些器材可能不適合應(yīng)用于某些特定患者)。第二步:選擇適合患者的血管通道器材，認(rèn)定、評(píng)估患者。第三步:“病例管理”即依據(jù)患者所用的輸液器材種類來(lái)制定維護(hù)計(jì)劃，并向患者提供全方位護(hù)理，根據(jù)患者實(shí)際情況來(lái)決定其是否可以攜帶器材在家庭繼續(xù)治療。

第四步:使用患者滿意度調(diào)查表、血管通道器材穿刺和使用維護(hù)記錄單來(lái)評(píng)價(jià)使用效果;③多元化健康宣教，提高患者的依從性和警惕性:流程改造前未采取多種形式對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教，良好的應(yīng)對(duì)態(tài)度有利于避免外滲，應(yīng)向患者充分宣教外滲發(fā)生的早期癥狀和體征，并進(jìn)行系統(tǒng)宣教，以提高患者依從性，避免移動(dòng)手臂從而減少外滲。同時(shí)，患者能更及時(shí)通知護(hù)士，從而減少外滲藥物的聚集量。易躁動(dòng)伴有神經(jīng)功能障礙患者、理解力缺乏的兒童、精神病患者或者癡呆患者更容易發(fā)生靜脈給藥的外滲問(wèn)題;④強(qiáng)化輸液安全的理念，完善標(biāo)準(zhǔn)的患者檔案:流程改造前未建立患者檔案，低估了潛在損傷的風(fēng)險(xiǎn)、粗心或者缺乏監(jiān)管，一旦輸注位置被遮蓋，該風(fēng)險(xiǎn)將加重。流程改造后化療必須由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員來(lái)管理。因?yàn)榇┐碳夹g(shù)不過(guò)關(guān)，會(huì)導(dǎo)致外滲率升高，過(guò)疲勞、人員不足［9］及時(shí)間緊張都會(huì)增加藥物外滲的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)仔細(xì)選擇靜脈輸注的穿刺點(diǎn)。安全性最高的靜脈輸注點(diǎn)在前臂，手背部次之，肘部?jī)?nèi)側(cè)最差［10］，應(yīng)避免反復(fù)多次穿刺及避免在48 h 內(nèi)同一側(cè)靜脈穿刺點(diǎn)下方重新穿刺，高壓灌注、大體積和長(zhǎng)時(shí)間灌注都會(huì)潛在的引起外滲。同時(shí)，應(yīng)盡可能避免在發(fā)生淋巴水腫的四肢和存在神經(jīng)功能問(wèn)題(如多發(fā)神經(jīng)病)的位置行靜脈輸注。絕不可應(yīng)用鋼性套管來(lái)輸注有潛在壞死作用的藥物，應(yīng)考慮易彎曲的靜脈輸注裝置。建立患者檔案，標(biāo)準(zhǔn)的患者檔案對(duì)評(píng)估結(jié)局至關(guān)重要［11］，必須包括下列幾個(gè)部分:對(duì)事件的描述、外滲藥的總量、癥狀、采取的措施、進(jìn)一步發(fā)展/后遺癥、出院后治療及結(jié)局。在外滲報(bào)告表上記錄原始情況，該表也可以做隨訪。推薦用照片記錄，有尺度和彩色標(biāo)記的外滲部位和范圍大小。臨床記錄不僅對(duì)臨床護(hù)理有用，同時(shí)對(duì)責(zé)任和法律也有意義，同時(shí)也能教育患者及家屬積極配合規(guī)范的輸液過(guò)程;⑤優(yōu)化外滲處理流程，制訂外滲報(bào)告表:外滲發(fā)生后必須立刻采取措施。本科配備了外滲急救箱，即使只是懷疑外滲，仍應(yīng)立即停止輸液。在恢復(fù)輸液之前必須確認(rèn)導(dǎo)管的位置是否正確。一旦發(fā)生外滲，應(yīng)立即啟用外滲急救箱，帶上滅菌手套，保留穿刺針而更換輸液導(dǎo)管或注射器后，在不加壓情況下盡可能將外滲的液體抽回，然后移去盛有回抽物的套管。對(duì)于起泡劑，每次使用1 mL 注射器或新套管回抽外滲液，緊急常規(guī)措施完成后，抬高并固定受累部位采取對(duì)癥治療，隨后在外滲報(bào)告表上記錄原始情況，該表也可以應(yīng)用于隨訪。推薦用有尺度和彩色標(biāo)記的外滲部位和范圍大小的照片記錄。臨床記錄不僅有益于臨床護(hù)理，也能教育患者及家屬積極配合規(guī)范的輸液過(guò)程。

控制階段:必須保證實(shí)施有效的改進(jìn)方案，初始階段強(qiáng)化培訓(xùn)，中期督促檢查、考核，后期制度化，使之逐漸成為自覺(jué)行為［12－15］。改進(jìn)措施實(shí)施后，除了加強(qiáng)患者的教育和年輕護(hù)士培訓(xùn)外，每天由科室質(zhì)量控制小組進(jìn)行檢查、督促、改進(jìn)，增加及修訂一系列靜脈化療相關(guān)護(hù)理操作流程及標(biāo)準(zhǔn)，如各種中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理流程、化療藥物靜脈輸注流程、化療藥物外滲預(yù)防及處理流程等。完善化療相關(guān)的管理制度，修訂化療護(hù)理常規(guī)及化療相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，建立長(zhǎng)效的持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，規(guī)范本科靜脈化療護(hù)理。

2 結(jié)果

六西格瑪法實(shí)施前化療藥物外滲發(fā)生率為5.00%(4/80)，實(shí)施后無(wú)藥物外滲患者出現(xiàn)。六西格瑪法實(shí)施后，化療藥物外滲發(fā)生率顯著低于實(shí)驗(yàn)前(P＜0.05)。

3 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，六西格瑪法的實(shí)施降低了化療藥物外滲率(P＜0.05)。化療前對(duì)腫瘤患者進(jìn)行藥物外滲危險(xiǎn)因素的準(zhǔn)確評(píng)估，對(duì)患者、家屬進(jìn)行無(wú)縫隙的健康教育［16］，選擇正確的化療血管通道，及時(shí)巡視病房，認(rèn)真檢查穿刺部位，密切觀察，正確的做出判斷，能夠優(yōu)化工作流程，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量與效率的提升［17－18］?；熕幬锿鉂B造成損傷的發(fā)生率和程度與局部功能、外滲物、藥物絕度濃度、總量及治療措施、輸注方法有關(guān)，在外滲處理中應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防。

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