李鄔紅

(江蘇省揚州市江都區(qū)人民醫(yī)院 血透室，江蘇 揚州，225200)

血管通路是透析患者生命線，由于透析時反復穿刺標準動靜脈內瘺，或患者對內瘺的保護不當，發(fā)生的并發(fā)癥會導致內瘺狹窄或堵塞，或導致患者標準動靜脈內瘺無法在前臂血管建立［1］。本院腎內科醫(yī)生根據(jù)患者的個體差異建立高位動靜脈內瘺進行透析，采用肱動脈和貴要靜脈或頭靜脈吻合法，治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月—2014年12月在本院高位動靜脈內瘺的透析患者12例，其中男4例，女8例;平均年齡51歲，由糖尿病引發(fā)尿毒癥4例，慢性腎炎4例，多囊腎1例，高血壓2例，其他原因引發(fā)的1例。所有患者透析2～3 次/周，4～4.5 h/次，均采用16 號德朗內瘺穿刺針。

1.2 高位動靜脈內瘺血管的特點

高位動靜脈內瘺是采用肘部或肘部以上的血管進行動靜脈吻合后形成的動靜脈內瘺，其中多選擇肱動脈和頭靜脈進行吻合［2］。手術后因血流量及壓力均高于標準動靜脈內瘺，可能會導致內瘺側肢體竊血綜合征或心功能不全的并發(fā)癥［3］。與標準動靜脈內瘺相比，高位動靜脈內瘺具有自身的特點，上臂肌肉較松弛，脂肪組織較厚，血管位置較深且血管下的無明顯支撐點，穿刺時極易出現(xiàn)皮下血腫和出血的并發(fā)癥;上臂內瘺穿刺點處末梢神經(jīng)豐富，痛覺敏感［4］，穿刺時患者常因疼痛而避讓，從而使穿刺部位的血管發(fā)生移位，給穿刺帶來一定的困難，一針見血難以做到，血管脆性也隨之增加［5］。

1.3 高位動靜脈內瘺穿刺方法

內瘺血管成熟需4～6 周，使用新內瘺的最佳時間是成形術后3～4 個月［6］。初次使用新內瘺時，由護士長或資深的護士師2～3 人共同參與穿刺，在穿刺前充分評估內瘺的成熟度及血管的擴張等情況。當血管充盈度不佳時，可借助于止血帶使血管阻力增加，對新內瘺止血帶一般結扎在吻合口上方10 cm 處［7］，要注意松緊適宜。

本院血液凈化中心對新內瘺的穿刺，通常采用的方法為“觸摸探索法”，在穿刺前首先用食指指腹進行觸摸內瘺處，摸清血管走向、深淺及管壁的厚度等，以此確定進針的位置，穿刺時左手兩手指消毒后并列橫放血管搏動震顫明顯的內瘺處上方，并用較小的力量按壓血管，左手拇指繃緊皮膚固定血管，右手持穿刺針，稍向左傾斜針尖斜面，在血管上方選擇合適的進針角度，進針后需助手密切配合回抽注射器針栓或采取低流量引血上機模式，見回血后放平穿刺針，將穿刺針向前平移至穿刺針2/3，穿刺成功后妥善固定好穿刺針，可按照靜脈輸液的交叉固定法，另再加固一根膠布在穿刺針的軟管上。針眼覆蓋創(chuàng)可貼。臨床上常用繩梯式穿刺法，兩次穿刺點之間間距≥1 cm［8］，避免在同一血管上穿刺，動靜脈兩針之間的間距應在8～10 cm［9］，以避免再循環(huán)，使透析充分。為了方便操作，穿刺者可選擇扭腰反轉手穿刺或非內瘺肢體側穿刺。

透析結束后，將1 cm ×2 cm 紗布卷(無菌紗布疊成的)與創(chuàng)可貼垂直且在針眼上方，拔出針的同時迅速按壓紗布卷的上下兩端，膠布一端牢貼在皮膚上，并用一手指固定該膠布端，另一只手拉緊膠布固定在紗布卷的另一側皮膚上，也可用彈力繃帶加壓固定，繃帶的松緊以不滲血且可觸及內瘺搏動為宜，按壓時間根據(jù)患者的自身情況而定，如血壓、凝血時間等，至少10 min，以防止假性動脈瘤和血腫的形成，待穿刺點處完全無滲血時方可去除彈力繃帶。

若血流量不足時，可適當調整針頭的位置或旋轉針頭，防止針頭貼壁;若進針后未見回血，來回反復進針不可超過2～3 次［10］，疑針頭被堵塞時立即拔針。

2 護 理

2.1 心理護理

首次穿刺新內瘺前，患者存在的心理壓力中以抑郁和焦慮為最普遍［11］，因此醫(yī)護人員應與患者進行有效的溝通，消除患者心理顧慮，配合治療。

2.2 健康宣教

根據(jù)患者的知識層次，護理人員采用多樣化的宣教方式，有針對性地進行健康宣教，及時評價患者及家屬對宣教內容的掌握情況，及時給予補償教育，如觀察內瘺通暢及自我維護的方法等。與家屬一起護理依從性差的患者，逐步提高其自我觀察及維護能力，延長患者動靜脈內瘺的壽命。

2.3 預防血栓形成

維持性透析者常出現(xiàn)血管堵塞，動靜脈內瘺無法正常使用［12］。血栓形成是動靜脈內瘺失敗的主要原因［13］。其原因是由于部分患者血壓偏低、過度脫水、血液黏滯度偏高等因素導致［14］。因此要密切觀察患者的血壓情況，一旦發(fā)現(xiàn)低血壓應積極處理，啟用低血壓的一系列應急措施。遵醫(yī)囑指導血液凝滯度高的患者服藥后定時檢查凝血功能。每月檢查血常規(guī)，及時調整促紅細胞生成素和肝素的使用量［15］。透析間期體重的增長不超過干體重的3%～5%。

2.4 皮下血腫的預防及處理

高位動靜脈內瘺初次使用應由護士長或高年資護士進行穿刺。高位動靜脈內瘺初次使用階段極易發(fā)生血腫。血腫一旦形成后，應立即加大面積壓迫止血至少30 min，用冰袋冷敷局部組織，局部可涂上喜遼妥軟膏并輕輕按摩，也可用新鮮的土豆薄片敷在內瘺上，但要避開穿刺點，為了減少更換土豆片的頻率，可用保鮮膜包裹在外面。局部可用硫酸鎂濕熱敷，抬高內瘺側肢體以緩解腫脹［16］。告知患者24 h 內禁忌熱敷，72 h 后方可濕熱敷。如患者出現(xiàn)凝血功能障礙，則改用臨時通路進行透析。

3 結果

本院血液凈化中心的12例患者均在4～6 周開始使用新內瘺，其中發(fā)生皮下血腫3例，未影響內瘺的功能，有4例局部形成了小的動脈瘤。

4 討論

由于患者自身血管有限，或存在動脈硬化、血管纖細等病變，無法在前臂建立標準動靜脈內瘺;又由于人工血管和移植血管的費用昂貴、易感染等特點，一般此類手術不常規(guī)進行，建立肘上高位動靜脈內瘺對透析患者來說顯得尤為重要［17］。高位動靜脈內瘺的特殊性增加了穿刺的難度，為了延長內瘺的使用壽命，醫(yī)務人員必須對穿刺點的選擇、內瘺壓迫時間等知識點全方位的掌握［18］。因此，護理人員應不斷充實自己，提高自身的專業(yè)知識及業(yè)務技術能力，掌握個體化的穿刺技巧及精湛的穿刺技術，與患者進行有效地溝通，強化患者的自我監(jiān)測能力和自我保護意識，減少患者的痛苦，延長內瘺的使用壽命，從而保證透析正常進行，提高生活質量。

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