裴磊，劉欣春，朱悅(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，沈陽110001)

顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術與椎板間開窗髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥臨床效果系統(tǒng)評價

裴磊，劉欣春，朱悅
(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，沈陽110001)

摘要:目的系統(tǒng)評價顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(MED)與椎板間開窗髓核摘除術治療成人腰椎間盤突出癥的臨床效果。方法按Cochrane系統(tǒng)評價方法，檢索Pubmed(1966～2014.12)、Cochrane圖書館(2014年第12 期)、Embase(1974～2014.12)、Web of Science數(shù)據(jù)庫(1950～2014.12)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(1978～2014.12)、CNKI(1979～2014.12)、萬方數(shù)據(jù)庫(1990～2014.12)、維普數(shù)據(jù)庫(1989～2014.12)等數(shù)據(jù)庫收集有關MED(MED組)與椎板間開窗髓核摘除術(開放手術組)治療成人腰椎間盤突出癥的隨機對照試驗。評價納入研究的方法學質量，采用RevMan5軟件進行Meta分析。結果本研究納入11篇臨床隨機對照試驗，共1 033例腰椎間盤突出癥患者。Meta分析結果顯示:①與開放手術組比較，MED組術中出血量少［MD =104.45，95%CI(－154.32，－54.58)］，切口長度短［MD =－3.05，95%CI(－4.84～－1.27)］，術后住院時間短［MD =－5.11，95% CI(－6.43～－3.78)］，恢復正常生活時間短［MD =－27.07，95%CI(－37.1～－17.04)］，術后24 h血清C-反應蛋白水平低［MD =－25.27，95% CI(－45.15～－5.40)］，術后24 h血清IL-6水平低［MD =－12.89，95% CI(－15.93～－9.86)］(P分別為＜0.000 1、0.0008、＜0.000 01、＜0.000 01、0.01、＜0.000 01)。②與開放手術組比較，MED組手術時間短［MD =16.94，95%CI(6.24～27.64)］，術后下肢VAS評分低［MD =0.14，95% CI(0.05～0.23)］，術后復發(fā)率低［OR =3.40，95%CI(1.09～10.62)］(P分別為0.002、0.002、0.04)。③MED組優(yōu)良率［OR = 1.05，95% CI(0.94～1.17)］、并發(fā)癥［OR =1.51，95% CI(0.83～2.74)］與開放手術組比較無統(tǒng)計學差異(P分別為0.42、0.17)。結論MED與椎板間開窗髓核摘除術在術后療效與并發(fā)癥方面無統(tǒng)計學差異;相對于椎板間開窗髓核摘除術，MED后患者出血少、創(chuàng)傷小、恢復快，對周圍組織的破壞及影響小。 1.4文獻質量評價兩名評價員獨立瀏覽題目、，選擇為RCT的相關研究，然后查找相關文獻并閱讀全文，選擇符合納入標準的文獻并進行文獻質量評價。根據(jù)2011年更新的RCT質量評價標準［6］對納入研究進行質量評價。

關鍵詞:腰椎間盤突出癥;顯微內(nèi)窺鏡;椎板間開窗髓核摘除術;開放手術;meta分析

顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(MED)是將傳統(tǒng)的開放椎間盤摘除技術與內(nèi)鏡技術相結合的一項新型微創(chuàng)脊柱外科技術，由Foley等［1］于1997年率先開展。隨著內(nèi)窺鏡技術的發(fā)展以及微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的推廣普及，顯微內(nèi)窺鏡在臨床上的應用日益廣泛。無論是椎板間開窗髓核摘除術還是MED治療腰椎間盤突出癥都能達到令人滿意的療效。但是由于缺乏循證醫(yī)學的證據(jù)，究竟MED與傳統(tǒng)開放手術哪個更具有優(yōu)勢尚無確切定論［2～5］。本研究通過Meta分析進行了相關探討。

1　資料與方法

1.1文獻檢索策略檢索數(shù)據(jù)庫為Pubmed(1966～2014.12)、Cochrane圖書館(2014年第12期)、Embase(1974～2014.12)、Web of Science數(shù)據(jù)庫(1950～2014.12)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(1978～2014.12)、CNKI(1979～2014.12)、萬方數(shù)據(jù)庫(1990～2014.12)、維普數(shù)據(jù)庫(1989～2014.12)等。對所有檢索到的文獻，查找并閱讀其參考文獻，必要時聯(lián)系作者要求更多相關信息，以盡量全面地收集資料。以“顯微內(nèi)窺鏡、椎板間開窗髓核摘除術、開放手術、腰椎間盤突出癥，隨機對照試驗”等為中文檢索詞，“MED、Microendoscopicdiscectomy、Fenestrationdiscectomy、Opendiscectomy、lumbardisc herniation、Randomized controlled”等為英文檢索詞。

1.2文獻入選與排除標準入選標準:研究類型為隨機對照試驗(RCT)，文獻語種為英文和中文;治療對象為腰椎間盤突出癥患者;患者年齡滿18周歲;病變屬于單平面椎間盤突出，發(fā)生于L2～3、L3～4、L4～5或L5～S1;具有腰腿痛癥狀并且有相應的影像學證據(jù);所有患者經(jīng)過系統(tǒng)保守治療無明顯療效;患者之前均未接受過腰部手術;干預措施:mED與椎板間開窗髓核摘除術。排除標準:合并有腰椎管狹窄;外傷所致的腰椎間盤突出;合并有其他腰椎疾病，如炎癥、腫瘤或骨折等。

1.3結局指標術后優(yōu)良率(MacNab標準)、手術時間、切口大小、術中出血量、血液生化學檢查、術后住院時間、恢復正常生活時間、術后并發(fā)癥及復發(fā)率。

1.5文獻分析方法采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.0軟件。各臨床試驗結果的異質性檢驗采用χ2檢驗(以P＞0.1及I2＜50%為同質檢驗水準)，若無異質性，則采用固定效應模型分析;若有異質性，則謹慎采用隨機效應模型分析。計數(shù)資料計算比值比(RR)及其95%的可信區(qū)間(CI)。計量資料的分析方法如下:當各臨床試驗對同一療效指標采用同樣的量表測量時，計算加權均數(shù)差值(WMD)及其95% CI，否則計算標化均數(shù)差值(SMD)及其95%CI。

2　結果

按照檢索策略初檢共獲103篇相關RCT文獻［5～15］，符合納入標準和排除標準的RCT研究共11篇，其中6篇英文文獻［7～9，13～15］，5篇中文文獻［5，6，10～12］。共納入腰椎間盤突出癥患者1 033例，平均年齡39.8歲，男629例、女404例。納入的11項研究均為RCT，采用2011年更新的RCT質量評價標準［4］對本次11項隨機對照試驗進行質量評價。其中2篇［10，15］被認為是高質量文獻、其余9篇［5～9，11～14］質量略低。

2.1臨床療效(術后優(yōu)良率)6項研究［5～7，10，12，15］對兩種手術方式的術后優(yōu)良率進行了比較?；颊吖?07例，其中MED組304例、開放手術組303例。各研究之間有異質性(P = 0.0004; I2=78%)，故采用隨機效應模型，結果顯示效應量MD =1.05，95% CI(0.94～1.17)，兩組術后優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義(P =0.42)。

2.2術后下肢視覺模擬評分(VAS評分)3項研究［7，10，13］對兩種手術方式術后患者腿痛VAS評分進行了比較?；颊吖?22例，其中接受MED者109例、接受開放手術者113例。各研究之間無異質性(P =0.40; I2=0%)，故采用固定效應模型，結果顯示效應量MD = 0.14，95% CI(0.05～0.23)。與開放手術組比較，MED組術后下肢VAS評分高(P = 0.002)。

2.3術中情況①手術時間: 9項研究［7～15］對兩種手術方式的手術時間進行了比較?；颊吖?93例，其中MED組400例、開放手術組393例。各研究之間有異質性(P＜0.000 01; I2= 95%)，故采用隨機效應模型。結果顯示效應量MD =16.94，95% CI(6.24～27.64)。與開放手術組相比，MED組手術時間長(P = 0.002)。②術中出血量: 7項研究［7，8，10～12，14，15］對兩種手術方式的術中出血量進行了比較?；颊吖?13例，其中MED組309例、開放手術組304例。各研究之間有異質性(P＜0.000 01; I2= 99%)，故采用隨機效應模型。結果顯示效應量MD =－104.45，95% CI(－154.32～－54.58)，與開放手術組相比，MED組術中出血量少(P＜0.000 1)。③切口長度: 4項研究［5，7，9，10］對切口長度進行了比較?；颊吖?22例，其中MED組110例、開放手術組112例。各研究之間有異質性(P＜0.000 01; I2= 100%)，故采用隨機效應模型。結果顯示效應量MD =－3.05，95% CI(－4.84～－1.27)，MED組的手術切口小于開放手術組(P = 0.000 8)。

2.4術后住院時間、恢復正常生活時間術后住院時間: 4項研究［9，10～12］對術后住院時間進行了比較?；颊吖?79例，其中MED組139例、開放手術組140例。各研究之間有異質性(P＜0.000 1; I2=86%)，故采用隨機效應模型。結果顯示效應量MD = －5.11，95%CI(－6.43～－3.78)。與開放手術組相比，MED組術后住院時間短(P＜0.000 01)?；謴驼Ｉ顣r間: 4項研究［5，11，12，15］對恢復正常生活時間進行了比較?；颊吖?00例，其中MED組250例、開放手術組250例。各研究之間有異質性(P＜0.000 01; I2= 99%)，故采用隨機效應模型。結果顯示效應量MD =－27.07，95% CI(－37.10～－17.04)。與開放手術組相比，MED組術后恢復正常生活和工作所需要的時間短(P＜0.00001)。

2.5術后24 h血清CRP、IL-6水平3項研究［7，8，10］對兩種手術方式患者術后24 h血清CRP水平進行了比較?；颊吖?04例，其中MED組54例、開放手術組50例。各研究之間有異質性(P＜0.000 01; I2= 96%)，故采用隨機效應模型。結果顯示效應量MD =－25.27，95% CI(－45.15～－5.40)。與開放手術組相比，MED組患者術后24 h血清CRP水平明顯低(P = 0.01)。3項研究［7，8，10］對兩種手術方式患者術后24 h血清CRP水平進行了比較?；颊吖?04例，其中MED組54例、開放手術組50例。各研究之間無異質性(P = 0.27; I2=23%)，故采用固定效應模型。結果顯示

效應量MD =－12.89，95% CI(－15.93～－9.86)。與開放手術組比較，MED組術后24 h血清IL-6水平低(P＜0.000 01)。

2.6并發(fā)癥8項研究［6，7，9～14］對兩種手術方式的

術后并發(fā)癥進行了比較?；颊吖?86例，其中MED 組330例、開放手術組356例。各研究之間無異質性(P =0.89; I2=0)，故采用固定效應模型。結果顯示效應量OR = 1.51，95% CI(0.83～2.74)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P =0.17)。

2.7復發(fā)率4項研究［9，12～14］對兩種手術方式的

遠期復發(fā)率進行了比較，共收集患者392例，其中MED組196例、開放手術組196例。各研究之間無異質性(P =0.80; I2=0)，故采用固定效應模型。結果顯示效應量OR =3.40，95%CI(1.09～10.62)，與開放手術組比較，MED組術后復發(fā)率高(P = 0.04)。

3　討論

隨著內(nèi)窺鏡技術的發(fā)展，MED的臨床應用越來越普及，其手術效果與臨床價值亦得到了廣泛的認可。與傳統(tǒng)的椎板間開窗髓核摘除術相比，MED不僅短期預后與其基本相同，而且具有手術切口小、出血少、損傷小且術后恢復快等優(yōu)勢［16］。Li等［16］曾報道，124例接受MED治療的患者，術后根據(jù)改良Macnab標準分級，其中優(yōu)94例、良25例、可5例，優(yōu)良率96.0%。Wu等［17］報道，873例接受MED治療的患者，術后平均隨訪28個月，結果顯示MED治療腰椎間盤突出癥具有良好的遠期預后。

目前已有學者對腰椎間盤突出癥的各種手術治療方法進行了系統(tǒng)評價，但遺憾的是，由于缺少RCT，該作者并未能對關于經(jīng)內(nèi)鏡手術治療腰椎間盤突出癥的文獻進行合并，也未能得出確切結論［18］。Schmid等［19］對有關于腰椎間盤突出癥的各種外科干預措施的前瞻性與回顧性研究進行了Meta分析，結果顯示開放手術的療效優(yōu)于經(jīng)內(nèi)窺鏡下切除腰椎間盤。舍煒等［20］也在對MED與傳統(tǒng)手術治療腰椎間盤突出癥的療效與臨床價值進行對比時得出:mED具有創(chuàng)傷小、恢復快及術后住院時間短等優(yōu)勢，但由于納入文獻數(shù)量與質量的限制，以及評價指標過于單一，如缺少對并發(fā)癥、復發(fā)率等方面的比較，還需要進一步研究。

本次研究采用了更科學的文獻質量評價方法［4］和更新更嚴格的統(tǒng)計學分析方法。結果顯示，兩組臨床療效無統(tǒng)計學差異。除此之外，本研究發(fā)現(xiàn)MED具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復快、對周圍組織的破壞及影響小等優(yōu)勢。分析研究結果:術中出血少、創(chuàng)傷小，這可能與MED剝離組織范圍較小、以及其旁中央入路完好地保留了肌肉在棘突側方及椎板大部分的附著點等有關;同時由于創(chuàng)傷小、恢復快、患者術后平均住院時間短、恢復正常生活工作時間早。與以往研究不同，本研究對于反映手術對周圍組織的破壞性的指標進行了分析，從另一個角度評價了MED應用于臨床的安全性和可靠性。有研究表明，CRP水平和組織損傷程度呈正相關［21］。也有研究表明，IL-6是引起全身應激反應關鍵的介質［10］。因此檢測血清CRP及IL-6水平對于評價手術造成創(chuàng)傷的嚴重程度很有意義。文獻結果表明，MED組CRP及IL-6水平顯著低于開放手術組，客觀上證實了MED的創(chuàng)傷性更輕，安全性更高。MED組術后下肢VAS評分大于開放手術組(P =0.002)。但是考慮到納入文獻數(shù)量少，研究時間相距較遠，樣本量相差較大等原因，且效應量較低(0.14±0.08)，差異并不明顯，不能確定其臨床相關性，因此暫可認為兩者在改善下肢疼痛方面療效相差不大，還有待今后進一步研究。

但是，本研究也發(fā)現(xiàn)MED存在一些問題。①MED對比開放手術需要更長的手術時間。我們分析，造成這個結果的原因可能是納入研究的時間相隔較遠，而術者對MED新技術的操作熟練度需要一個學習的過程。本研究中納入的一篇文獻［15］報道了95例MED手術，其中較晚開展的70例平均手術時間(86.6±18.9)min要比較早開展的25例平均手術時間(133.0±13.0)min明顯縮短。Nowitzke［22］在對MED的學習曲線評估研究中發(fā)現(xiàn)，使用MED治療腰椎間盤突出癥的學習時間平緩，其手術操作時間會隨手術例數(shù)的增加而逐漸縮短。Lee等［23］通過對照研究觀察外科醫(yī)生對于MED技術的學習曲線時提出，外科醫(yī)生在進行了10～20例MED手術后才能熟練地掌握這項技術，而醫(yī)生對于手術技術的掌握程度并不會影響患者預后，只會影響手術時間。②MED組術后復發(fā)率相對較高。分析其原因可能是MED手術過程受到通道的視野限制，在切除變性髓核時存在盲區(qū)，或有減壓不徹底的情況，再加上早期術者操作還不夠熟練所致。

需要注意的是，在對優(yōu)良率、手術時間、術中出血量、切口長度、術后住院時間、術后恢復正常生活時間以及術后24 h血清CRP水平方面所做Meta分析的結果中，可以看出各研究間的異質性很明顯，但是采用隨機效應模型分析與固定效應模型分析得出的結果一致。分析其異質性的原因有很多，如其所在地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生條件不同，相隔時間較遠進行的

手術在手術技術的成熟度和先進性上也有所不同，以及術者對于新技術的熟練程度對術中指標的影響。同時，各個試驗的方法學質量也有所差異，故在臨床上和統(tǒng)計學兩個方面均可能存在異質性。綜上所述，本研究雖然得出了有關MED與傳統(tǒng)開放手術相比哪個更具優(yōu)勢的一些結論，但由于在骨外科臨床中實施完全隨機及盲法的難度較大，納入研究的方法學仍存在缺陷，因此各個納入的研究可能存在著不同程度的偏倚，這無疑影響了Meta分析結果的穩(wěn)定性和可靠性。所以對于本研究所得出的結論還有待于臨床工作者們進一步開展更多關于此問題的大樣本、多中心、高質量的RCT加以驗證。

參考文獻:

［1］Foley KT，SmithmM.Microendoscopic approach to far-lateral lumbardisc herniation［J］.Neurosurg Focus，1999，7(5): e5.

［2］Smith N，Masters J，Jensen C，et al.Systematic review ofmicroendoscopicdiscectomy for lumbardisc herniation［J］.Eur Spine J，2013，22(8): 2458-2465.

［3］Kamper SJ.Ostelo RW，Rubinstein SM，et al.Rubinstein，et al.Minimally invasive surgery for lumbardisc herniation: a systematic review andmeta-analysis［J］.Eur Spine J，2014，23(5): 1021-1043.

［4］Green S，Higgins JP，Schünemeann HJ，et al.Response to paper by Lang A，Edwards N，and Fleiszer A［J］.J Clin Epidemiol，2007，60(6): 598-599.

［5］胡阿威.顯微內(nèi)窺鏡與椎板間開窗髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的臨床比較［D］.湖北中醫(yī)學院，2004.

［6］沈合群，張葉松，蔣清.MED與開放手術治療腰椎間盤突出癥中的療效比較［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2004，14(12): 140-141.

［7］Huang TJ，Hsu WW，Li YV，et al.Less systemic cytokine response in patients followingmicroendoscopic versus open lumbardiscectomy［J］.Journal of Orthopaedic Research，2005，23(2): 406-411.

［8］Sasaoka R，Nakamura H，Konishi S，et al.Objective assessment of reduced invasiveness inmED: compared with conventional onelevel laminotomy［J］.Eur Spine J，2006，15(5): 577-582.

［9］Righesso O，F(xiàn)alavigna A，Avanzi O.Comparison of opendiscectomy withmicroendoscopicdiscectomy in lumbardisc hemiations: results of a randomized controlled trial［J］.Neurosurgery，2007，61(3): 545-549.

［10］王暉，吳小濤，熊傳芝，等.椎間盤鏡腰椎間盤切除術與開放式手術對患者應激反應的實驗研究［J］.中國矯形外科雜志，2007，15(19): 1504-1507.

［11］袁宏，徐江波，王浩，等.顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術與傳統(tǒng)開放術式治療腰椎間盤突出癥的療效比較［J］.中國脊柱脊髓雜志，2007，17(11): 808-812.

［12］華國軍，劉云鵬，駱宇春，等.MED與傳統(tǒng)椎板開窗術治療腰椎間盤突出癥中期隨訪比較［J］.江蘇醫(yī)藥，2009，35(1): 111-112.

［13］Telim，Lovi A，Brayda-Brunom，et al.Higher risk ofdural tears and recurrent herniation with lumbarmicro-endoscopicdiscectomy ［J］.Eur Spine J，2011，19(3): 443-450.

［14］Garg B，Nagraja UB，Jayaswal A.Microendoscopic versus opendiscectomy for lumbardisc herniation: a prospective randomized study［J］.J Orthop Surg，2011，19(1): 30-34.

［15］Husseinm，Abdeldayem A，MattarmM.Surgical technique and effectiveness ofmicroendoscopicdiscectomy for large uncontained lumbardisc herniations: a prospective，randomized，controlled study with 8 years of follow-up［J］.Eur Spine J，2014，23(9): 1992-1999.

［16］Li SH，Li HZ，Zhao JR.Clinical comparison betweenmicro-endoscopicdiscectomy(MED)and opendiscectomy for treatment of lumbardisc hemiation［J］.Zhongguo Gu Shang，2008，21(5): 349-351.

［17］Wu X，Zhuang S，Mao Z，et a1.Microendoscopicdiscectomy for lumbardisc herniation: surgical technique and outcome in 873 consecutive cases［J］.Spine，2006，31(23): 2689-2694.

［18］Gibson J，Waddell G.Surgical interventions for lumbardisc prolapse: updated Cochrane Review［J］.Spine，2007，32(16): 1735-1747.

［19］Schmid UD.Microsurgery of lumbardisc prolapse.Superior ofmicrosurgcry as compared to standard and percutaneous procedures(review of literature)［J］.Nervenarzt，2000，71(4): 265-274.

［20］舍煒，陳根元，侯衛(wèi)華等.顯微內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除和傳統(tǒng)開放手術治療腰椎間盤突出癥的Meta分析［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2010，14(48): 9090-9094.

［21］Pffflin A，Schleicher E.Inflammationmarkers in point-of-care testing(POCT)［J］.Anal Bioanal Chem，2009，393(5): 1473-1480.

［22］Nowitzke AM.Assessment of the learning curve for lumbarmicroendoscopicdiscectomy［J］.Neurosurgery，2005，56(4):755-762.

［23］LeedY，Lee SH.Learning curve for percutaneous endoscopic lumbardiscectomy［J］.Neurolmed Chir，2008，48(9): 383-388.

收稿日期:( 2015-04-27)

通信作者:朱悅

文章編號:1002-266X(2015)37-0078-04

文獻標志碼:B

中圖分類號:R681.5

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.37.031