侯訓(xùn)凱(山東省交通醫(yī)院，濟(jì)南250031)

膝關(guān)節(jié)前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路治療脛骨平臺(tái)三柱骨折療效觀察

侯訓(xùn)凱
(山東省交通醫(yī)院，濟(jì)南250031)

摘要:目的探討應(yīng)用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)三柱骨折的近期療效。方法采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路+后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)治療35例脛骨平臺(tái)三柱骨折。術(shù)后根據(jù)Rasmussen放射學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量，術(shù)后12個(gè)月按照美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)定療效。結(jié)果患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間16～28個(gè)月、平均22.5個(gè)月。術(shù)后Rasmussen放射學(xué)評(píng)分11～18分、平均15.6分，術(shù)后12個(gè)月HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分61～96(91.05±5.98)分。術(shù)后即刻與術(shù)后12個(gè)月脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角及后傾角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。術(shù)后1例發(fā)生切口愈合欠佳，1例發(fā)生膝關(guān)節(jié)慢性疼痛，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。結(jié)論應(yīng)用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路治療脛骨平臺(tái)三柱骨折療效較好。

關(guān)鍵詞:脛骨平臺(tái)骨折;三柱分型;治療膝關(guān)節(jié)前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路

膝關(guān)節(jié)是人體站立和負(fù)重的重要結(jié)構(gòu)，脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，是一種常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。何素霞等［1］報(bào)告脛骨平臺(tái)骨折約占所有骨折的1%，脛骨平臺(tái)骨折形態(tài)多樣，臨床分型復(fù)雜［2］。Luo等［3，4］于2009年提出了脛骨平臺(tái)三柱分型理論，該分型基于CT三維成像，將脛骨平臺(tái)橫斷面劃分為內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱及后側(cè)柱，三柱骨折約占脛骨平臺(tái)骨折的9.3%。近年我們采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路進(jìn)行手術(shù)，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2009年5月～2014年6月住院的脛骨平臺(tái)三柱骨折患者35例，均為閉合型骨折，經(jīng)X線及CT檢查確診。男22例、女13例，年齡19～70(40.85±6.48)歲，左側(cè)18例、右側(cè)17例，SchatzkerⅤ型24例、SchatzkerⅥ型11例。累及脛骨平臺(tái)內(nèi)、外、后側(cè)柱，Schatzker分型Ⅴ、Ⅵ型。其中車禍傷21例、高處墜落傷9例、其他外傷5例。

1.2手術(shù)方法術(shù)前完善膝關(guān)節(jié)X線片、三維CT及磁共振檢查，評(píng)估脛骨平臺(tái)骨折及皮膚軟組織、半月板、韌帶等損傷情況。住院后對(duì)患者全身情況進(jìn)行評(píng)估并積極控制內(nèi)科疾病，給予患肢跟骨牽引或石膏、支具等固定，抬高患肢并早期給予局部冷敷、消腫、抗凝等治療，關(guān)節(jié)腫脹明顯、張力高者早期行膝關(guān)節(jié)穿刺抽液。皮膚水泡消退，出現(xiàn)明顯皮紋征后給予手術(shù)治療。受傷到手術(shù)時(shí)間5～14d。采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，術(shù)中應(yīng)用氣囊止血帶。麻醉成功后，取仰臥位，雙下肢消毒，健側(cè)下肢無(wú)菌巾包扎，患側(cè)大腿近端及小腿遠(yuǎn)端、足無(wú)菌巾包扎，僅暴露患側(cè)膝關(guān)節(jié)。根據(jù)骨折具體情況選擇先行前外側(cè)入路或后內(nèi)側(cè)入路。大多數(shù)患者可先行后內(nèi)側(cè)倒"L"形入路，患者先仰臥，將健側(cè)髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈曲，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，拉向患側(cè)膝關(guān)節(jié)的前上方，從而帶動(dòng)患肢外旋，顯露膝關(guān)節(jié)后方及內(nèi)側(cè)。切口自膝關(guān)節(jié)腘窩橫紋，向內(nèi)側(cè)走行，于橫紋內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)而向下，由半腱肌、半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間向遠(yuǎn)端延伸，向外側(cè)牽拉腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，暴露脛骨平臺(tái)后方關(guān)節(jié)囊;適當(dāng)切開(kāi)后方關(guān)節(jié)囊，暴露脛骨平臺(tái)后外側(cè)。后方可選擇3.5mm LC-DCP、T型鋼板、近端環(huán)形鋼板(廈門(mén)大博)等固定，內(nèi)側(cè)可選擇AO T型鋼板、鎖定鋼板等固定，如患者合并后交叉韌帶止點(diǎn)處損傷，可一并給予一期修復(fù)。然后體位轉(zhuǎn)換為平臥位，行前外側(cè)入路，適當(dāng)墊高膝關(guān)節(jié)，使膝關(guān)節(jié)屈曲30°～40°，自髕外側(cè)2 cm左右，經(jīng)Gerdy＇s結(jié)節(jié)與腓骨頭之間向脛骨結(jié)節(jié)作手術(shù)切口，并向后外側(cè)延伸。根據(jù)需要可向遠(yuǎn)近端延長(zhǎng)切口，牽拉肌肉，注意保護(hù)外側(cè)副韌帶;適當(dāng)切開(kāi)外側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露脛骨平臺(tái)外側(cè)骨折線及關(guān)節(jié)面;外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面常伴明顯塌陷，給予充分植骨。骨折復(fù)位后給予AO高爾夫鋼板、LISS鋼板等固定，遠(yuǎn)端可不予切開(kāi)，行微創(chuàng)固定打入螺釘。根據(jù)骨折固定牢固程度，早期即指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)屈伸等功能鍛煉，

逐漸指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)適當(dāng)主被動(dòng)功能鍛煉，指導(dǎo)陪人協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后應(yīng)用抗生素24～72 h，給予消腫、抗凝治療，定期傷口換藥，觀察傷口愈合情況。出院后定期門(mén)診復(fù)診，復(fù)查X線片，指導(dǎo)患者康復(fù)功能鍛煉。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及方法術(shù)后即刻及術(shù)后12個(gè)月由同一醫(yī)師測(cè)量脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角及后傾角。術(shù)后即刻使用Rasmussen放射學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］評(píng)價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量，該評(píng)分從髁塌陷(6分)、髁增寬(6分)、膝內(nèi)外翻(6分)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為18分，其中18分為優(yōu)，12～17分為良，6～11分為可，小于6分為差。術(shù)后1年按照美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)定療效。膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分［6］:其中疼痛30分，功能22分，活動(dòng)度18分，肌力10分，固定畸形10分，穩(wěn)定性10分。評(píng)分越高，療效越好，骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示、比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間16～28個(gè)月、平均22.5個(gè)月。手術(shù)時(shí)間90～150(121.25±26.15)min;術(shù)中出血量200～380(302.43±47.96)mL;骨折X線愈合時(shí)間84～120(93.17±12.15)d;術(shù)后12個(gè)月HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分61～96(91.05±5.98)分。術(shù)后Rasmussen放射學(xué)評(píng)分11～18分、平均15.6分。

術(shù)后即刻及術(shù)后12個(gè)月X線片的脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角及后傾角分別為(86.0±1.7)°、(86.1± 1.6)°，脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)后傾角分別為(6.0±1.9)、(6.3±2.1)，脛骨外側(cè)平臺(tái)后傾角分別為(5.5± 1.6)、(5.8±1.7)。三者術(shù)后即可及術(shù)后12個(gè)月比較，P均＞0.05?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥2例。切口皮膚軟組織脂肪液化1例，通過(guò)定期換藥，術(shù)后1.5個(gè)月愈合;膝關(guān)節(jié)慢性疼痛1例，通過(guò)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，疼痛明顯緩解。

3　討論

脛骨平臺(tái)骨折為常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的1%，如處理不當(dāng)，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性將產(chǎn)生嚴(yán)重影響［7，8］。脛骨平臺(tái)三柱骨折多為高能量損傷，車禍傷及高處墜落傷為其常見(jiàn)原因，多需要手術(shù)治療。手術(shù)目的主要在于關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，恢復(fù)正常力線及堅(jiān)強(qiáng)固定［9］。因?yàn)槊劰瞧脚_(tái)三柱骨折多由高能量損傷引起，其軟組織損傷往往較重，因此不宜急癥手術(shù)治療，必須待其皮膚軟組織條件明顯改善后再予以手術(shù)，否則容易出現(xiàn)皮膚軟組織壞死、感染、鋼板外露、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥。皮膚水泡消退，出現(xiàn)明顯皮紋征，提示皮膚軟組織條件明顯改善，是可以進(jìn)行手術(shù)的重要提示。

脛骨平臺(tái)傳統(tǒng)的手術(shù)入路有前方雙側(cè)入路，前方“Y”形入路，跨腘窩的"S"形切口［10］、后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)直行及弧形切口等，其中“S”形切口、后外側(cè)切口均涉及重要血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)的顯露及保護(hù)，解剖關(guān)系復(fù)雜，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了出血量。后內(nèi)側(cè)直行及弧形切口難以顯露后外側(cè)平臺(tái)。膝關(guān)節(jié)的后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路最早于1990年描述，該入路無(wú)需顯露重要血管神經(jīng)，減少了損傷的可能性;一個(gè)切口可顯露脛骨平臺(tái)后柱及內(nèi)側(cè)柱，操作方便，聯(lián)合前外側(cè)入路即可顯露脛骨平臺(tái)內(nèi)、外、后側(cè)三柱，減少了皮膚切口壞死的可能，提高了手術(shù)安全性。與傳統(tǒng)手術(shù)入路比較，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血量，減輕了軟組織損傷，利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù);術(shù)后即刻及12個(gè)月脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角及后側(cè)角、脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)后傾解、脛骨外側(cè)平臺(tái)后傾角比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且不良反應(yīng)少。提示膝關(guān)節(jié)前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路治療脛骨平臺(tái)三柱骨折療效較好。

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收稿日期:( 2015-05-04)

文章編號(hào):1002-266X(2015)37-0092-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R68.342

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.37.037