王松，蘇菲，高海曉，賈亮，賈亞男(邢臺(tái)市第三醫(yī)院，河北邢臺(tái)054000)

神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下經(jīng)鼻—蝶入路手術(shù)切除垂體大腺瘤對(duì)比觀察

王松，蘇菲，高海曉，賈亮，賈亞男
(邢臺(tái)市第三醫(yī)院，河北邢臺(tái)054000)

摘要:目的比較神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下經(jīng)鼻—蝶入路手術(shù)切除垂體大腺瘤的臨床療效和安全性。方法82例垂體大腺瘤患者，隨機(jī)分為神經(jīng)內(nèi)鏡組和顯微鏡組各41例，分別采用神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下經(jīng)鼻—蝶入路手術(shù)切除，觀察兩組手術(shù)腫瘤切除情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果神經(jīng)內(nèi)鏡組腫瘤全切除27例、次全切除8例、部分切除6例，顯微鏡組分別為25、6、10例，兩組比較，P＜0.05。神經(jīng)內(nèi)鏡組、顯微鏡組手術(shù)時(shí)間分別為(91.40±20.47)、(115.80±27.14) min，術(shù)中出血量分別為(45.60±11.73)、(72.97±22.45) mL，總住院時(shí)間分別為(11.40±3.69)、(16.69±5.45) d，并發(fā)癥發(fā)生率分別為23.68%、36.84%，兩組比較，P均＜0.05。結(jié)論神經(jīng)內(nèi)鏡較顯微鏡下經(jīng)鼻—蝶入路手術(shù)切除垂體大腺瘤腫瘤全切除率高、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、總住院時(shí)間短、手術(shù)并發(fā)癥少。

關(guān)鍵詞:神經(jīng)內(nèi)鏡;顯微鏡;腦腫瘤;垂體腺瘤;經(jīng)鼻—蝶入路

垂體腺瘤(PA)是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的鞍區(qū)腫瘤，多見(jiàn)于青壯年，約占顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤的15%［1］。PA來(lái)源于垂體前葉、后葉及顱咽管上皮殘余細(xì)胞，常具有內(nèi)分泌功能，可分泌泌乳素、生長(zhǎng)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素等內(nèi)分泌激素，對(duì)患者的生長(zhǎng)發(fā)育、生育、視力視野等產(chǎn)生影響。PA的治療以手術(shù)切除為主，因其腫瘤位置深，臨近諸多重要神經(jīng)及血管，具有手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后并發(fā)癥多的特點(diǎn)。顯微鏡下經(jīng)鼻—蝶入路切除PA入路直接、損傷小、視野相對(duì)清晰，曾長(zhǎng)期作為首選治療方式。隨著神經(jīng)外科微侵襲理念的深入和內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻—蝶入路切除PA得到廣泛應(yīng)用，可最大限度地?cái)U(kuò)大顯露和切除范圍，成為極有前景的治療方式。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)目前能否完全取代顯微鏡手術(shù)治療PA，目前尚存在一定爭(zhēng)議。本研究對(duì)比分析了神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下經(jīng)鼻—蝶入路手術(shù)切除垂體大腺瘤的臨床療效和安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。產(chǎn)指南(草案)［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2008，43(1) : 75-76.

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1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2007年10月～2014年12月在邢臺(tái)市第三醫(yī)院神經(jīng)外三科行手術(shù)治療的PA患者共82例，符合2005年王忠誠(chéng)院士主編《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》［2］中PA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合PA診斷標(biāo)準(zhǔn)，為垂體大腺瘤(Ⅱ～Ⅳ級(jí)，腫瘤直徑10～40 mm) ;②年齡18～70歲;③患者意識(shí)清晰，無(wú)意識(shí)障礙和心理應(yīng)激障礙;④簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①Ⅰ級(jí)、Ⅴ級(jí)PA，腫瘤＜10 mm或＞40 mm;②急性鼻腔感染或鼻腔嚴(yán)重畸形者;③合并心肝腎等重要臟器功能障礙者。所有患者按手術(shù)時(shí)間順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字法分為神經(jīng)內(nèi)鏡組和顯微鏡組各41例。神經(jīng)內(nèi)鏡組中男19例、女22例，年齡(39.2±8.1)歲，病程(1.4±0.6) a，瘤體直徑(21.3±3.6) mm。顯微鏡組男17例、女24例，年齡(40.2±7.6)歲，病程(1.3±0.7) a，瘤體直徑(21.6 ±3.2) mm。2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1.2手術(shù)方法顯微鏡組患者取仰臥位，頭部后仰15°左右，按照腫瘤特點(diǎn)選擇右側(cè)或左側(cè)鼻孔，用剝離子沿鼻腔探查蝶竇前壁找到蝶竇開(kāi)口，沿此方向置入牽開(kāi)器至蝶竇開(kāi)口附近，撐開(kāi)牽開(kāi)器折斷部分犁骨和中鼻甲，將鼻中隔軟骨推向?qū)?cè)擴(kuò)大術(shù)野，顯微鏡下沿鼻腔進(jìn)入找到蝶竇開(kāi)口，咬骨鉗咬開(kāi)蝶竇前壁清理竇內(nèi)黏膜，暴露鞍底并打開(kāi)，切開(kāi)硬膜進(jìn)入蝶鞍，用吸引器、環(huán)形刮圈和取瘤鉗分塊切除腫瘤組織，以鞍隔塌陷、腫瘤不再出血作為腫瘤完全切除的標(biāo)志。術(shù)后雙鼻腔填塞凡士林紗條使鼻中隔保持正常位置。神經(jīng)內(nèi)鏡組采用德國(guó)Karl Storz硬性神經(jīng)內(nèi)鏡，患者仰臥位頭部后仰15°，從右側(cè)或左側(cè)鼻孔在0°鏡引導(dǎo)下沿鼻中隔和中鼻甲間進(jìn)入，雙極電凝充分止血，利用沖洗裝置保持術(shù)野清晰，在蝶竇隱窩內(nèi)找到蝶竇開(kāi)口作為解剖標(biāo)志，顯微磨鉆于蝶竇前壁開(kāi)骨窗清理竇黏膜，充分顯露鞍底后磨除鞍底，十形切開(kāi)硬膜，正確判斷鞍底的位置，沿中線(xiàn)操作分塊切除腫瘤組織，內(nèi)鏡隨腫瘤切除逐步向瘤腔內(nèi)探查，直視下切除殘余腫瘤組織，更換45°鏡探查瘤腔視野死角，直視下觀察有無(wú)腫瘤組織殘留和瘤腔出血，術(shù)后不行鼻腔填塞。記錄兩組患者腫瘤切除率(全切除率、次全切除率和部分切除率)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SAS9.2統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以珋x±s表示，組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn);單向有序資料組間比較采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

神經(jīng)內(nèi)鏡組腫瘤全切除27例、次全切除8例、部分切除6例，顯微鏡組分別為25、6、10例，兩組比較，P＜0.05。

神經(jīng)內(nèi)鏡組、顯微鏡組手術(shù)時(shí)間分別為(91.40 ±20.47)、(115.80±27.14) min，術(shù)中出血量分別為(45.60±11.73)、(72.97±22.45) mL，總住院時(shí)間分別為(11.40±3.69)、(16.69±5.45) d，并發(fā)癥發(fā)生率分別為23.68%、36.84%，兩組比較，P均＜0.05。

3　討論

同一部位的顱底病變可采用不同的手術(shù)入路及手術(shù)方式，良好的手術(shù)入路是獲得理想手術(shù)效果的基礎(chǔ)。理想的PA手術(shù)入路，應(yīng)實(shí)現(xiàn)從切口到病變的最短路徑，盡可能地利用潛在或自然存在的機(jī)體通道或間隙［3］。PA為鞍區(qū)的良性腫瘤，可出現(xiàn)垂體激素分泌異常癥候群、腫瘤壓迫癥候群、垂體卒中及垂體前葉功能減退表現(xiàn)，出現(xiàn)閉經(jīng)、向心性肥胖、尿崩癥及視力視野減退等癥狀［4］。絕大多數(shù)PA首選手術(shù)治療，目的為切除腫瘤，使視神經(jīng)通路減壓，恢復(fù)和保持垂體及其他神經(jīng)的功能。因其解剖位置深，毗鄰頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇、視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)等重要組織結(jié)構(gòu)，術(shù)中既要最大限度地切除腫瘤組織又要保護(hù)正常的垂體內(nèi)分泌功能［5］，存在手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的特點(diǎn)。相對(duì)于經(jīng)額開(kāi)顱手術(shù)，經(jīng)鼻—蝶入路手術(shù)利用自然存在的鼻腔通道，從鼻孔直接推進(jìn)到蝶竇前壁，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、視野良好、照明光源優(yōu)良等特點(diǎn)，約96%的PA患者可經(jīng)鼻—蝶入路手術(shù)切除［6］。顯微鏡下和神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻—蝶入路PA切除是目前最為常用的微創(chuàng)手術(shù)方式［7］。顯微鏡手術(shù)為較早出現(xiàn)的微創(chuàng)手術(shù)方式，使經(jīng)蝶竇入路PA切除手術(shù)得到廣泛開(kāi)展，為大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師所掌握，曾長(zhǎng)期作為PA的首選手術(shù)方式。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)彌補(bǔ)了顯微鏡照明不足、存在盲區(qū)的缺點(diǎn)。

1967年Hardy應(yīng)用顯微鏡成功地經(jīng)鼻—蝶入路切除PA，手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用使經(jīng)鼻—蝶入路PA切除術(shù)重獲生機(jī)并快速發(fā)展［8］。顯微鏡手術(shù)由外在的顯微鏡設(shè)備提供術(shù)野照明和放大，術(shù)中剝離鼻中隔黏膜，采用鼻腔撐開(kāi)器將鼻中隔后段擠至對(duì)側(cè)，然后打開(kāi)蝶竇切除腫瘤。作為較早的微創(chuàng)技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):①符合常規(guī)手術(shù)習(xí)慣，術(shù)者采用雙手操作，術(shù)區(qū)三維立體感強(qiáng)，無(wú)需特殊培訓(xùn);②由鼻腔擴(kuò)張器提供的手術(shù)通道操作空間寬松，鼻腔內(nèi)無(wú)觀察設(shè)備，處理出血較為直接方便。長(zhǎng)期的應(yīng)用實(shí)踐表明其存在以下缺點(diǎn):①撐開(kāi)鼻腔時(shí)易導(dǎo)致篩竇垂直板和鼻中隔根部骨折，造成鼻梁塌陷、鼻中隔穿孔、鼻黏膜萎縮等并發(fā)癥。②手術(shù)為管狀視野，在術(shù)野的寬度和角落的觀察上存在缺陷。一些重要的解剖標(biāo)志可能存在視野之外，鞍區(qū)存在較多盲區(qū)，對(duì)鞍上和后外側(cè)的腫瘤組織切除較為困難，大腺瘤手術(shù)中存在腫瘤殘留及腦脊液漏的可能［9］，且不能使用磨鉆，咬開(kāi)蝶竇前壁時(shí)易出血。③照明光源為外置型，深部鞍區(qū)內(nèi)光線(xiàn)衰減嚴(yán)重，不易分清腫瘤與正常垂體組織界線(xiàn)，大腺瘤時(shí)易造成腫瘤殘留或腦脊液漏。④術(shù)后需紗條填塞鼻腔以復(fù)位鼻中隔，患者改為用口呼吸，增加了不適感。

1992年Jankowski等［10］成功地采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻—蝶入路切除PA，此后隨著設(shè)備、器械及手術(shù)技能的提高，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在PA的治療中得到廣泛應(yīng)用。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)使用硬性?xún)?nèi)鏡作為照明和觀察設(shè)備，鏡身長(zhǎng)、橫截面小，適合狹長(zhǎng)的孔腔操作，不使用擴(kuò)張器，由鼻孔直達(dá)蝶竇前壁進(jìn)入蝶竇切除腫瘤。優(yōu)點(diǎn)如下:①利用自然的鼻腔間隙，不切開(kāi)鼻腔黏膜，不破壞鼻中隔骨性結(jié)構(gòu)，入路相關(guān)并發(fā)癥明顯減少，術(shù)后很少發(fā)生鼻中隔穿孔，鼻腔生理功能良好，不影響鼻的外形，術(shù)后不需填塞鼻腔，提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量。②提供近距離、高寬度、照明佳的全景術(shù)野觀察，解決了顯微鏡無(wú)法看到的鞍上、鞍旁盲區(qū)。30°、45°不同角度的鏡頭可直接觀察切除后的瘤腔各個(gè)角落，將顯微鏡的非直視視野轉(zhuǎn)為內(nèi)鏡的直視視野，準(zhǔn)確地切除隱藏的殘余腫瘤，腫瘤的全切率明顯提高。磨鉆的使用減少了術(shù)中出血。③手術(shù)精準(zhǔn)、微創(chuàng)。內(nèi)在的照明系統(tǒng)照明強(qiáng)度高，光學(xué)性能好，避免了顯微鏡深部的光線(xiàn)衰減。通過(guò)聚焦清晰顯示細(xì)節(jié)，對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察具有優(yōu)勢(shì)，可清晰地分辨視神經(jīng)管等解剖標(biāo)志及垂體與腫瘤的分界線(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有無(wú)腦脊液漏的發(fā)生。Zhang等［11］報(bào)道678例神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻—蝶切除PA腫瘤全切除率為80.1%，次全切除率為17.4%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3%，2年內(nèi)復(fù)發(fā)率為0.95%。作為一項(xiàng)新技術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)同樣存在不足之處:①提供的畫(huà)面為二維圖像，缺乏層次感。術(shù)野相對(duì)于顯微鏡手術(shù)小。手術(shù)操作需特殊訓(xùn)練，初期時(shí)存在定位困難，易發(fā)生神經(jīng)血管損傷，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)。②鏡頭易為血或組織異物遮蓋，止血較為困難，當(dāng)出血較多時(shí)處理較為困難，可能轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)。③手術(shù)通道狹窄，操作空間相對(duì)顯微鏡手術(shù)狹窄，手術(shù)器械施展空間有限，移動(dòng)時(shí)易造成組織損傷。術(shù)者一人不能完成所有操作，對(duì)術(shù)者和助手的配合有較高要求。

微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展歷程表明，神經(jīng)外科的發(fā)展必然經(jīng)歷顯微技術(shù)階段、神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)階段、機(jī)器人技術(shù)階段，神經(jīng)內(nèi)鏡使經(jīng)鼻—蝶手術(shù)入路的優(yōu)點(diǎn)更加突出。在西方神經(jīng)外科中心，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻—蝶切除PA已成為首選手術(shù)方法，其對(duì)復(fù)發(fā)的PA切除更有優(yōu)勢(shì)［12］。祝梅杰等［13］研究表明，顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡均能很好地切除PA，神經(jīng)內(nèi)鏡在微創(chuàng)和視野方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究表明，在垂體大腺瘤切除中神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)相比顯微鏡手術(shù)腫瘤全切除率高，手術(shù)時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥明顯降低。但在國(guó)內(nèi)，神經(jīng)內(nèi)鏡目前還無(wú)法完全取代顯微鏡手術(shù)，部分學(xué)者認(rèn)為血運(yùn)豐富、質(zhì)地堅(jiān)硬的腫瘤宜首選顯微鏡手術(shù)［7］。隨著熒光劑技術(shù)、立體定向技術(shù)、超聲引導(dǎo)技術(shù)、神經(jīng)影像導(dǎo)航、計(jì)算機(jī)三維成像技術(shù)及高清晰影像技術(shù)等新技術(shù)的應(yīng)用，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻—蝶切除PA技術(shù)將有質(zhì)的飛躍［14］。

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(收稿日期:2015-03-08) 2015-03-09)

基金項(xiàng)目:河北省邢臺(tái)市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2014ZC179)。

文章編號(hào):1002-266X(2015) 19-0058-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類(lèi)號(hào):R739.41

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.19.021