趙正琦，侯樹兵，張曉華，任亮，張利民，胡洪濤，孫先澤，李鋒

(河北醫(yī)科大學附屬石家莊市第三醫(yī)院，石家莊050011)

多節(jié)段脊髓型頸椎病(MCSM)是指在影像學上表現(xiàn)為多節(jié)段椎體后緣骨質(zhì)增生、骨贅形成及椎間盤變性、突出等致頸部脊髓前方多個節(jié)段受壓，并出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀的一類頸椎病［1］。以往臨床多采用前后路聯(lián)合治療，即前路椎體切除植骨內(nèi)固定聯(lián)合后路椎管成形術(shù)間接減壓治療，但療效報道不一。2008年1月～2012年5月，我們采用頸前路混合減壓融合術(shù)治療MCSM患者33例，取得良好療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 多節(jié)段脊髓型頸椎病患者33例，男16例，女17例;年齡48～73歲，平均59歲。病程6～28個月，平均18個月。均為連續(xù)3個節(jié)段病變，其中 C3/4、C4/5、C5/6節(jié)段 15 例，C4/5、C5/6、C6/7節(jié)段18例?；颊呔胁煌潭人闹c軀干感覺減退，手指不靈活，持物不穩(wěn)，雙下肢行走不穩(wěn)、有踩棉感，并有腱反射亢進，Hoffman征陽性。頸椎側(cè)位X線片示20例存在頸椎生理弧度變直;頸椎MRI顯示33例有3個節(jié)段椎間盤退變、突出，脊髓受壓明顯;CT檢查顯示，33例有不同程度頸椎間盤突出及椎間隙變窄，后緣骨贅形成，無明顯后縱韌帶骨化表現(xiàn)。

1.2 治療方法 采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，雙肩下墊軟枕，頭下墊頭圈，頸部呈向后伸展位，行右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣由外上向內(nèi)下斜切口，沿頸動脈鞘與頸內(nèi)臟鞘之間鈍性分離達頸椎前方，術(shù)中以C形臂X線透視機定位確定病變間隙，切開前縱韌帶。以兩側(cè)頸長肌為界行分節(jié)段單間隙減壓加單椎體次全切植骨融合內(nèi)固定術(shù)。對MRI所示病變先行病變相對較輕的單間隙減壓，再行椎體次全切除開槽減壓。以 C3/4、C4/5、C5/6為例，先行病變相對較輕的C3/4間隙減壓，Caspar撐開器適當撐開，切除椎間盤、骨贅、后縱韌帶，徹底減壓，刮除軟骨終板，保留骨性終板。再對較嚴重的C4/5、C5/6開槽減壓，C5椎體次全切，C4/5、C5/6相應(yīng)節(jié)段的后縱韌帶、骨贅一并切除減壓，處理C4下終板和C6上終板。測量后選取合適尺寸的聚醚醚酮制Cage，填充碎骨后植于C3/4間隙;再取適當長度的鈦網(wǎng)，填充碎骨后嵌入骨槽;以頸前路鎖定型鈦板系統(tǒng)螺釘分別固定C3、C4、C6椎體。術(shù)中C形臂X線透視機透視無誤后，充分止血、沖洗傷口，留置螺旋負壓引流管，逐層縫合切口。術(shù)后即刻用頸部圍領(lǐng)固定，佩戴6～8周。常規(guī)應(yīng)用抗生素靜點24 h，甲強龍、甘露醇靜點2～3 d，七葉皂苷鈉靜點5～7 d。術(shù)后24 h可下地行走，術(shù)后24～48 h后拔除引流管，7～10 d切口拆線。術(shù)后定期隨訪，隨訪時拍攝頸椎正側(cè)位X線片。

1.3 觀察方法 記錄手術(shù)時間及出血量。以日本骨科協(xié)會評估治療評分(JOA評分)［2］評價療效，記錄術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后3、6、12個月JOA評分，并計算術(shù)后12個月JOA評分改善率，JOA評分改善率=(術(shù)后評分－術(shù)前評分)/(17－術(shù)前評分)×100%。術(shù)后1周及術(shù)后3、6、9、12個月復查頸椎正側(cè)位X線片，觀察植骨融合及內(nèi)固定物情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時間80～120 min，平均100 min;術(shù)中出血量160～350 mL，平均210 mL。術(shù)中1例患者出現(xiàn)硬膜囊撕裂，以膠原蛋白海綿填塞，術(shù)后未見腦脊液漏;術(shù)后2天1例患者出現(xiàn)傷口內(nèi)血腫，表現(xiàn)為頸部增粗，自感呼吸困難，頸部憋脹，行彩超、MRI檢查后急診行血腫清除術(shù)，后順利康復。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，且無喉返神經(jīng)損傷、食道損傷及椎動脈損傷發(fā)生，無感染病例。33例均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均17個月。本組患者術(shù)后1～2周神經(jīng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肢體感覺運動較術(shù)前有不同程度的改善，生活質(zhì)量明顯提高。術(shù)后1 a無內(nèi)固定物松脫移位等現(xiàn)象，位置良好，椎間高度及生理弧度維持良好。術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后3、6、12個月JOA評分分別為(8.2 ± 0.3)、(12.7 ± 0.5)、(13.8 ± 0.2)、(14.1 ±0.3)、(14.1 ±0.2)分，術(shù)后各時點與術(shù)前比較，P均＜0.01。術(shù)后12個月JOA評分改善率為70.0% ±0.2%。

3 討論

目前，對于MCSM而言，因涉及不同年齡群體、病程長短不一等諸多因素，在手術(shù)入路及手術(shù)方式的選擇上存在許多爭議，如何進行有效的神經(jīng)減壓、維持頸椎的正常生理曲度與功能成為脊柱醫(yī)生面臨的難題之一。臨床依據(jù)頸椎矢狀位序列情況、病變范圍、神經(jīng)致壓物的部位、術(shù)前頸部疼痛的存在與否、有無頸椎手術(shù)史將手術(shù)方式分為前路、后路或前后路聯(lián)合。前路手術(shù)的優(yōu)點為直接減壓，能有效恢復頸椎生理曲度和維持椎間高度，從而減少軸性疼痛，長期療效滿意。后路頸椎管擴大椎板成形術(shù)或全椎板切除術(shù)能有效擴大椎管容積，可保留部分后方韌帶復合體，且風險相對較低，并發(fā)癥少，操作相對容易，但其缺點為間接減壓，長期療效不穩(wěn)定。前后路聯(lián)合手術(shù)減壓徹底，但操作時間長。由于本病受壓物多來源于脊髓前方，以致前方形成似鋸齒狀的深淺不一壓跡［3，4］，故前路減壓應(yīng)是最直接的減壓方式，前路頸椎間盤切除和融合仍是治療MCSM的金標準［5］。理論上，前方椎間隙入路切除椎體后上、下緣骨贅及退變椎間盤，行多節(jié)段椎間融合術(shù)，手術(shù)時間短、出血少、住院時間短，能有效去除直接致壓因素，有利于維持頸椎高度，恢復頸椎生理曲度，保持頸椎穩(wěn)定性［6，7］，是頸前路減壓融合術(shù)中最理想的方法;但該方法手術(shù)操作空間小，視野較局限，容易傷到脊髓，且減壓不充分，對術(shù)者的手術(shù)技巧要求高。因此我們采用頸前路混合減壓融合術(shù)，對椎間隙明顯狹窄、椎體后緣巨大骨贅或壓迫較重的節(jié)段實施椎體次全切除，而對壓迫相對較輕的節(jié)段經(jīng)椎間隙減壓，理論上提高了融合率，且壓迫嚴重的節(jié)段亦獲得良好的視野及操作空間，同時也降低了長植骨塊導致的術(shù)后植骨塊脫出的風險［8］。Shamji等［9］研究發(fā)現(xiàn)，對于退變明顯的脊髓型頸椎病，這種經(jīng)椎間隙減壓與椎體次全切除共用的混合術(shù)式較多個椎體次全切除的方法更佳。本研究顯示，術(shù)后1周及術(shù)后3、6、12個月 JOA評分均較術(shù)前提高，且術(shù)后12個月JOA評分改善率為70.0% ±0.2% ，手術(shù)療效滿意。

使用頸前路混合減壓融合術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病，我們得到如下體會:①手術(shù)病例應(yīng)選擇體質(zhì)較好、可夠耐受手術(shù)者，而對于高齡(70歲以上)、心肺功能不佳、合并糖尿病但血糖控制不佳者應(yīng)慎重手術(shù)。②術(shù)前3～5 d讓患者練習用手自右向左推拉氣管、食管，以便患者術(shù)中能夠耐受相應(yīng)的牽拉刺激，牽拉幅度要超過頸部中線，3～4次/d;開始每次持續(xù)5～10 min，6～8次/d;逐漸延長至每次持續(xù)40～60 min，3～5次/d。頸短、體胖者應(yīng)延長推拉時間。③術(shù)前注意呼吸功能鍛煉，鍛煉深呼吸、有效咳嗽及練習吹氣球，從而增加肺活量，促進痰液排出，以減少術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥，吸煙者術(shù)前戒煙。④平素口服阿司匹林者，術(shù)前需停藥至少1周，以減少術(shù)中出血。⑤術(shù)中要徹底切除致壓物，如椎體后緣之骨贅、椎間盤及后縱韌帶等，以雙側(cè)頸長肌為界，減壓寬度為16～18 mm。⑥注意保留上、下骨性終板，避免鈦網(wǎng)或Cage塌陷移位，從而維持融合節(jié)段的高度和頸椎的生理曲度。術(shù)中盡量居中放置鈦網(wǎng)，并防止其傾斜，以免與終板接觸不良發(fā)生下沉。⑦術(shù)中先處理病變相對較輕的間隙，再行椎體次全切除開槽減壓，能明顯減少出血，縮短手術(shù)時間。⑧術(shù)中盡可能保證置入螺釘角度兩側(cè)對稱，避免螺釘進入椎間隙。以防止鈦網(wǎng)等松動，注意頸托保護，避免過度活動;對于骨質(zhì)疏松的患者，術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療尤為重要。⑨注意觀察頸部血腫發(fā)生，床頭備氣管切開包，正確搬運患者，注意呼吸道通暢，做好相關(guān)護理工作。

總之，頸前路混合減壓融合術(shù)治療MCSM效果較好，其有充分減壓、即刻重建頸椎穩(wěn)定性、植骨融合率高等特點，是治療MCSM的良好選擇方法之一［10］。

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