崔冬冬，劉亞男，蔡康靈

(中國人民解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心，北京 100853)

單孔機器人輔助腹腔鏡腎囊腫去頂術的護理配合

崔冬冬，劉亞男，蔡康靈

(中國人民解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心，北京 100853)

目的 探討單孔機器人輔助腹腔鏡腎囊腫去頂術的護理配合流程，提高工作質量。方法 總結12例單孔機器人輔助腹腔鏡腎囊腫去頂術的護理配合方法與特點。結果 12例手術均順利完成，無中轉開腹。手術歷時45～71 min，平均53 min；出血量5～25 ml，平均15 ml；術后住院時間1～3 d，平均1.5 d。結論 單孔機器人輔助腹腔鏡下完成腎囊腫去頂手術安全、可行；正規(guī)的專業(yè)技術培訓、充分的術前準備、準確的術中配合、設備的有效管理是確保手術成功的關鍵。

單孔機器人手術；腹腔鏡輔助；腎囊腫；護理配合

隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術的快速發(fā)展，機器人手術技術廣泛應用于外科手術。機器人手術通過機器手操作，濾除了患者因呼吸等生理震顫對術中操作的影響，機械手臂有7度活動自由度，可媲美人的手腕活動，使操作更為準確[1]。我院2007年引進了美國Intuitive Surgical公司生產(chǎn)的da Vinci機器人系統(tǒng)，并于當年成功實施了我國首例機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術[2]。隨后率先對單孔機器人輔助腹腔鏡腎囊腫去頂術進行了一些探索[3]，至今已經(jīng)完成12例腎囊腫去頂術，在單孔機器人輔助腹腔鏡腎囊腫去頂術的護理配合方面也取得了一定經(jīng)驗，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年12月至2014年4月我院共實施12例單孔機器人輔助腹腔鏡腎囊腫去頂術，其中男5例，女7例，年齡38～77歲；左側3例，右側9例，上極5例，下極7例，囊腫直徑4.8～14 cm。術前經(jīng)B超、CT明確診斷，均為單純性腎囊腫，無腹部手術史，無手術禁忌證，均符合單孔機器人手術的適應證。

1.2 手術方法 患者均行全麻氣管插管。取健側臥位，身體傾斜75°，頭、腳略低的折刀體位。消毒鋪單后，臍上兩橫指處做3 cm手術切口，用兩把甲狀腺拉鉤撐開皮膚，分離皮下組織及肌肉，兩把血管鉗對稱夾起腹膜，用電刀切開腹膜，進入腹腔，用長血管鉗夾持單孔機器人專用port放入切口內(nèi)，port上箭頭方向對準囊腫方向，用甲狀腺拉鉤沿切口邊緣旋轉一周，使port與皮膚充分接觸。將port上連接管與氣腹管連接，注入二氧化碳，建立氣腹，使氣腹壓維持在14 mmHg。8.5 mm Trocar放置于Port鏡頭孔內(nèi)，將單孔機器人鏡頭放置于8.5 mm Trocar內(nèi)，觀察腹腔內(nèi)情況。在鏡頭直視下放置兩個器械臂Trocar，連接床旁操作系統(tǒng)，手術過程與以前報道大致相似[4]，按照標準經(jīng)腹入路腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術的操作步驟完成手術，術中標本經(jīng)臍部切口取出。

1.3 護理

1.3.1 術前準備 ①術前訪視：單孔機器人輔助手術作為一種新技術，大部分患者尚不了解，因而常表現(xiàn)出焦慮、恐懼心理。巡回護士術前一天下午到病房訪視患者，詳細了解病情，評估患者的心理狀態(tài)并制定具體的護理計劃；介紹單孔機器人手術的先進性及安全性，減輕患者的緊張及焦慮的心理；介紹手術室環(huán)境及進入手術室后的注意事項。②器械準備：除常規(guī)準備泌外腹腔鏡器械及用物外，還要準備單孔機器人特殊用物包括單孔機器人手臂(單孔機器人抓鉗、單孔機器人電鉤，單孔機器人專用吸引器)，單孔機器人專用Port，單孔機器人專用Trocar(包括8.5 mm鏡頭Trocar、兩個5 mm器械臂Trocar、8 mm輔助孔Trocar)。③機器人擺放：da Vinci 機器人系統(tǒng)由經(jīng)過專業(yè)培訓的高年資人員進行管理，該系統(tǒng)由醫(yī)生操作臺、床旁操作系統(tǒng)及三維成像系統(tǒng)(3D)組成，三個部分應擺放合理，盡量減少搬動。手術前一天，巡回護士檢查該系統(tǒng)性能，使之處于備用狀態(tài)。手術當日，巡回護士根據(jù)手術特點擺放三個組成部分：手術醫(yī)生操作臺應放置無菌區(qū)域之外、人員走動少的區(qū)域，使主刀醫(yī)生能夠直視患者，方便與手術團隊交流[5]。床旁操作系統(tǒng)應根據(jù)手術體位、腫瘤位置及操作者習慣等方面擺放，放在無菌區(qū)域內(nèi)，既要保證器械臂有足夠的移動空間，又要保證當出現(xiàn)緊急情況時能安全、快捷地移除。三維成像系統(tǒng)(3D)應在無菌區(qū)域之外，但盡量和患者手術車足夠近，既方便攝像系統(tǒng)連接，又便于助手和器械護士從顯示屏上觀察手術進展情況。進行機器線路連接，在確保安裝無誤情況下，開啟整個機器人操作系統(tǒng)。機器人通過自檢程序后，說明其處于良好工作狀態(tài)。接患者到手術室。

1.3.2 術中護理

1.3.2.1 器械護士配合 ①建立無菌屏障：巡回護士將機械臂打開處于伸展狀態(tài)，便于器械護士操作。器械護士應該嚴格無菌操作，應從里到外，逐一進行。床旁操作系統(tǒng)占用空間較大，應隨時注意周圍環(huán)境，防止被污染。將套有無菌套的機械臂呈倒“八”字擺放，鏡頭臂在中間，并用無菌敷料覆蓋，防止污染。②整理器械臺，完成30°單孔機器人內(nèi)窺鏡白平衡、焦距及該系統(tǒng)特有的內(nèi)窺鏡校準目標的校對，確保校準目標無任何傾斜。隨時觀察機械手臂的運行情況，使之處于工作狀態(tài)，避免壓迫患者肢體。熟練掌握手術步驟，準確無誤地進行機械手臂的更換。

1.3.2.2 巡回護士配合要點 ①體位的擺放：與傳統(tǒng)泌外后腹腔鏡手術體位側臥90°不同，單孔機器人手術需采用健側臥位傾斜75°，頭、腳略低的折刀體位。我院手術室采用塑形墊固定患者，上放果凍墊保護患者皮膚。巡回護士與手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同擺放體位，先使塑形墊處于放氣松弛狀態(tài)，擺放好手術所需的角度，并把身體兩側的塑形墊推向身體，用吸引器吸掉塑形墊里的氣體，塑形墊變硬以維持身體的斜側臥位；由醫(yī)生根據(jù)手術特點，將頭及腳稍搖低；下腿彎曲及上腿伸直，骨突用海綿墊保護；由于采取的是頭低腳低的折刀位，為保證患者安全，于肩甲部及髖部分別用優(yōu)利舒固定于床兩側，臀部用約束帶固定；雙手用上下支臂板固定，上臂不可過高且外展，以免影響機械臂的運動；頭部墊果凍頭圈，防臉部受壓，雙眼閉合，并貼保護膜保護，并注意觀察氣管插管有無受壓。②術中生命體征的觀察：嚴密觀察術中因二氧化碳氣腹等使交感神經(jīng)活性升高而引起的血壓升高、心率增快。

2 結果

12例手術均順利完成，無中轉開腹。手術時間45～71 min，平均53 min；出血量為5～25 ml，平均15 ml。術后住院時間1～3 d，平均1.5 d。

3 體會

單孔機器人輔助腹腔鏡腎囊腫去頂術臍部切口長約3 cm，體表無明顯手術疤痕，較傳統(tǒng)機器人手術加強了美容效果[6～8]。da Vinci 機器人操作系統(tǒng)為高清三維成像系統(tǒng)，將手術視野放大10倍，手臂靈活度很高，較一般腹腔鏡手術相比，術中組織分離減少，手術時間縮短，減少了術中、術后麻醉藥物及鎮(zhèn)痛藥物的用藥，降低了術后并發(fā)癥發(fā)生概率。術后康復快，住院時間短，費用少，一般2 d即可出院。單孔機器人手術將會得到廣泛應用。

機器人手術解放了主刀醫(yī)生，讓主刀醫(yī)生不用洗手上臺，可以很舒適完成手術，但也對手術室護士提出了更高的要求[9，10]。術前應充分做好準備，包括各類儀器、器械、體位物品等須在術前一天準備到位，熟悉相關的手術步驟、流程，詳細了解有關的解剖知識、配合要點[11，12]，不斷充實自己，思維方式由單項思維向多項思維及空間思維發(fā)展，使手術護理配合緊跟上外科手術團隊的整體步伐，在手術技術快速發(fā)展中，真正體現(xiàn)手術室護理的價值和作用[13]。

[1] Chaussy Y，Becmeur F，Lardy H，et al.Robot-assisted surgery：Current status evaluation in abdominal and urological pediatric surgery[J].Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques Part A，2013，23(6)：530-538.

[2] 李麗霞，趙悅，宋烽.全機器人系統(tǒng)手術的護理管理[J].中華護理雜志，2008，43(4)：360-361.

[3] 馬鑫，張旭，董雋，等.機器人輔助經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術3例報告[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2014，6(1)：8-11.

[4] Kaouk JH，Goel RK，Haber GP，et al.Robotic single-port transumbilical surgery in humans：Initial report[J].BJU international，2009，103(3)：366-369.

[5] Canes D，Desai MM，Aron M，et al.Transumbilical single-port surgery：Evolution and current status[J].European urology，2008，54(5)：1020-1029.

[6] Autorino R，Cadeddu JA，Desai MM，et al.Laparoendoscopic single-site and natural orifice transluminal endoscopic surgery in urology：A critical analysis of the literature[J].European urology，2011，59(1)：26-45.

[7] Box G，Averch T，Cadeddu J，et al.Nomenclature of natural orifice translumenal endoscopic surgery(notes)and laparoendoscopic single-site surgery(less)procedures in urology[J].Journal of endourology / Endourological Society，2008，22(11)：2575-2581.

[8] Gettman MT，White WM，Aron M，et al.Where do we really stand with less and notes[J].European urology，2011，59(2)：231-234.

[9] Starnes DN，Sims TW.Care of the patient undergoing robotic-assisted prostatectomy[J].Urologic nursing，2006，26(2)：129-136.

[10]Overstreet DL，Sims TW.Care of the patient undergoing radical cystectomy with a robotic approach[J].Urologic nursing，2006，26(2)：117-122.

[11] 龔海洋，馬嫦娥.達芬奇機器人輔助下whipple術患者術后并發(fā)癥的護理[J].護理學雜志，2012，27(6)：33-34.

[12]曹媛媛，高勇，吳麗紅，等.21例達芬奇機器人輔助直腸癌切除圍術期的護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(22)：43-44.

[13]Patel VR.Essential elements to the establishment and design of a successful robotic surgery programme[J].The international journal of medical robotics + computer assisted surgery：MRCAS，2006，2(1)：28-35.

Nursing cooperation of Robotic-assisted laparoendoscopic single-site renal cyst decortication

CUI Dong-dong，LIU Ya-nan，CAI Kang-ling

R615

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1672-6170(2015)01-0127-02

2014-10-27)