孫勇　范國峰　潘濤　沙杜鵑　張均　操淮芳

作者單位: 210002南京市，中國人民解放軍第四五四醫(yī)院急診科(孫勇、操淮芳);南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院急診中心(范國峰、潘濤、沙杜鵑、張均)

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)聯(lián)合白蛋白治療高血壓性腦出血的臨床觀察

孫勇范國峰潘濤沙杜鵑張均操淮芳

作者單位: 210002南京市，中國人民解放軍第四五四醫(yī)院急診科(孫勇、操淮芳);南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院急診中心(范國峰、潘濤、沙杜鵑、張均)

【摘要】目的評價顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)聯(lián)合白蛋白在高血壓腦出血中的治療作用。方法50例高血壓腦出血顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)后患者隨機分為治療組(n =27)和對照組(n =23)，治療組術(shù)后采用白蛋白治療，對照組術(shù)后采用常規(guī)內(nèi)科方法治療;觀察術(shù)后1、15 d患者神經(jīng)功能缺損評分及腦水腫面積，并觀察兩組臨床療效。結(jié)果2組患者神經(jīng)功能缺損評分、腦水腫面積及臨床療效差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。結(jié)論白蛋白能有效地減少高血壓腦出血患者微創(chuàng)清除術(shù)后血腫周圍水腫面積，改善神經(jīng)功能缺損，提高臨床治療效果。

【關(guān)鍵詞】腦出血;顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù);白蛋白

項目來源:南京市醫(yī)學科技發(fā)展項目基金(編號: YKK13083)

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顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)(microinvasive craniopuncture technique，MPST)是繼腦出血內(nèi)科治療和外科開顱血腫清除術(shù)之后的一種新技術(shù)，我科自2004年開展此項手術(shù)，取得了很好的療效及有益的經(jīng)驗［1－3］。MPST能有效清除局部血腫，但臨床仍發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后病灶周圍水腫仍較明顯，導致病情惡化，甚至死亡。自2010年以來我們在MPST術(shù)后常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用白蛋白治療，本文將臨床隨機對照觀察結(jié)果，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2008年1月至2013年12月共入選南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院50例高血壓腦出血患者，入住急診EICU并行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療。隨機分為治療組(n =27)和對照組(n =23)，2組患者資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1　2組間臨床資料比較

1.2病例選擇(1)入選標準:既往有高血壓病史，經(jīng)顱腦CT檢查證實為腦出血;發(fā)病時間6～24 h;顱內(nèi)血腫位于基底節(jié)區(qū)或皮質(zhì)下;幕上血腫30～80 ml、引起明顯的臨床癥狀者，小于30 ml但位于重要功能區(qū)并引起嚴重功能障礙者。(2)排除標準:小腦出血或腦干出血者;腦出血原因為動靜脈畸形、動脈瘤、腦腫瘤、惡性血液病、凝血障礙以及顱腦外傷。

1.3治療方法

1.3.1顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù):采用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，以最大血腫層面的血腫中心為靶點，經(jīng)CT簡易立體定位，避開頭皮和腦膜大血管、側(cè)裂區(qū)血管及大腦主要功能區(qū)，在頭皮上確定相應(yīng)穿刺點，經(jīng)常規(guī)消毒后，局部麻醉下將相應(yīng)長度的YL-1型穿刺針經(jīng)皮鉆顱穿入血腫，并在顱骨上自鎖固定，拔除針芯，用注射器抽出少許血腫液，制造工作腔，然后用血腫粉碎針推注0.9%氯化鈉溶液+尿激酶，必要時肝素生理鹽水反復沖洗，將血腫液化經(jīng)側(cè)管引流排出顱外，首次清除血腫體積月60%～70%，然后引流2～3 d，至血腫全部清除。拔除穿刺針，傷口無須縫合，包扎后一般3～5 d愈合。

1.3.2術(shù)后白蛋白用法: 2組患者均按照美國心臟病學會/美國卒中協(xié)會指南進行常規(guī)治療，如脫水、控制血壓、營養(yǎng)支持、控制感染等對癥支持治療［4］。治療組在此基礎(chǔ)上加用白蛋白，即顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)后立即給予白蛋白10 g(20% 50 ml)、2次/d、3 d為1個療程。

1.4臨床觀察指標參照全國第四屆腦血管病學術(shù)會議通過的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標準及顱腦CT檢查結(jié)果，觀察患者術(shù)后第1天和第15天的神經(jīng)功能缺損評分和血腫灶周最大水腫面積;臨床療效評定:顯效:意識轉(zhuǎn)清醒，精神改善，癱瘓肢體肌力提高2～3級，血腫周圍水腫面積減少50%以上;有效:意識轉(zhuǎn)清醒，精神稍改善，癱瘓肢體肌力提高1級，血腫周圍水腫面積縮小20%以上;無變化:治療前后基本相同;惡化:病情加重。

2　結(jié)果

2.12組術(shù)后神經(jīng)功能及水腫面積比較術(shù)后第1天和第15天評估2組神經(jīng)功能缺損評分，并復查顱腦CT計算血腫周圍最大水腫面積。術(shù)后第1天2組評分和水腫面積差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術(shù)后第15天治療組神經(jīng)功能缺損評分較對照組明顯減少，最大水腫面積也減輕，兩者比較差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2　2組術(shù)后神經(jīng)功能缺損評分和灶周最大水腫面積比較±s

表2　2組術(shù)后神經(jīng)功能缺損評分和灶周最大水腫面積比較±s

注:與對照組比較，*P＜0.01

組別　神經(jīng)功能缺損評分(分)　灶周最大水腫面積(cm2)治療組(n =27)術(shù)后第1天　23±7　4.0±0.8術(shù)后第15天　10±3*　2.4±0.4*對照組(n =23)術(shù)后第1天　23±6　4.2±0.8術(shù)后第15天19±4　3.4±0.9

2.22組臨床療效的比較治療組總有效率(顯效+有效)為88.9%，優(yōu)于對照組69.6%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表3。

表3　2組患者術(shù)后第15天療效比較　例(%)

3　討論

腦出血占全部腦卒中的20%～30%，發(fā)病后1個月內(nèi)病死率為35%～52%，而高血壓腦出血是非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血最常見的原因。顱內(nèi)血腫占位效應(yīng)引起顱內(nèi)高壓、腦疝等，但有研究表明，血腫釋放毒性物質(zhì)是血腫周圍腦水腫的重要機制［5，6］。因此，急性期有效清除血腫是腦出血治療的關(guān)鍵［7，8］。國內(nèi)華山醫(yī)院前瞻性對照研究表明，MPST創(chuàng)傷小、安全性高，其中血腫的有效液化并引流是該微創(chuàng)手術(shù)的關(guān)鍵，為進一步加強引流效果［9］，近期國外有報道聯(lián)合rt-PA及超聲溶栓微創(chuàng)引流顱內(nèi)血腫，能迅速清除血腫，并有良好安全性［10］。因此，近年來MPST在全國各級醫(yī)院得到大力推廣，尤其受到醫(yī)療條件有限的基層醫(yī)院的青睞，取得良好的臨床療效。但我們在臨床中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后，血腫病灶周圍水腫并不隨之消退，有時甚至有所進展，從而仍然引起顱內(nèi)壓增高，形成腦疝、壓迫腦干，甚至死亡。

腦出血后血腫周圍水腫具體機制目前仍不明確，參與因素較多。但臨床及實驗研究認為，腦出血后腦水腫與下列因素有關(guān): (1)血腫體積效應(yīng)壓迫周圍腦組織微血管，引起局部腦血流下降，導致輕度細胞毒性腦水腫［11，12］; (2)血腫血清蛋白滲出和凝血系統(tǒng)激活，如凝血酶對水腫形成有重要促進作用［13－15］; (3)血腦屏障破壞或通透性增加［16］; (4)紅細胞分解產(chǎn)物和血紅蛋白與延遲腦水腫形成有關(guān)［17］。MPST治療能夠減輕血腫占位效應(yīng)，但對腦水腫形成的后三種因素影響較小。臨床常用甘露醇脫水降顱壓治療，但存在早期使用可能繼續(xù)出血發(fā)生率增高，大劑量反復應(yīng)用導致電解質(zhì)紊亂、腎臟損害發(fā)生率升高等缺點［18］。

因此，我們在MPST后繼續(xù)給予白蛋白聯(lián)合治療，希望進一步減少病灶周圍水腫的形成。結(jié)果表明，該治療方法確實能夠減輕術(shù)后腦水腫，并改善神經(jīng)功能，提高臨床療效。白蛋白在腦出血中的治療作用，國內(nèi)也有相關(guān)報道，均提示有利于減輕水腫，加速神經(jīng)功能的恢復。如童小文等［19］對急性重型的腦出血患者采用常規(guī)治療基礎(chǔ)上每天加用100 ml 10%白蛋白靜脈滴注，連續(xù)1周，14 d后發(fā)現(xiàn)治療組效果明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，治療過程中無不良反應(yīng)發(fā)生;莊會艷等［20］也對自發(fā)性腦出血采用注射白蛋白的方法，每天靜脈滴注2次，10 g/次，10 d后觀察，其血腫體積明顯變小，且其神經(jīng)功能也明顯改善，治療組治療的有效率比對照組高出26.8% (P＜0.05)。目前認為白蛋白治療急性腦出血作用機制主要是［21］: (1)有利于抑制血小板聚集和微小血栓形成，紅細胞聚集減少; (2)能夠提高血漿膠體滲透壓，組織水分向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移; (3)白蛋白通過和血液中Fe2 +、Fe3 +等金屬離子結(jié)合，阻斷其對體內(nèi)脂質(zhì)過氧化物所起到的催化作用，減少體內(nèi)氧自由基生成，白蛋白還可以和體內(nèi)氧化劑結(jié)合反應(yīng)，減輕繼發(fā)性腦損傷和水腫; (4)保護血腦屏障的完整性［22］?？梢姡椎鞍啄軌蜃饔糜谀X水腫發(fā)生機制的多個環(huán)節(jié)，能夠減輕腦出血后水腫程度。

總之，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血，術(shù)后常規(guī)治療加用白蛋白，具有良好的神經(jīng)功能改善和臨床療效。但因為白蛋白為血制品，臨床供應(yīng)量相對不足，多數(shù)醫(yī)院還需審批，限制了其廣泛應(yīng)用;同時對于治療時白蛋白劑量、給藥時機、持續(xù)時間等問題，仍需進一步的臨床探究。

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(收稿日期:2014－09－18)

通訊作者:操淮芳，210002南京市，中國人民解放軍第四五四醫(yī)院急診科;

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.06.011

【文章編號】1002－7386(2015)06－0839－03

【文獻標識碼】A

【中圖分類號】R 743.34