胡建國(guó)　李瑞　梁義娟　劉眾毅　郝美娜

作者單位: 071051河北省保定市新市區(qū)醫(yī)院(胡建國(guó)) ;河北大學(xué)附屬醫(yī)院(李瑞、梁義娟、劉眾毅、郝美娜)

卡前列素氨丁三醇與排式縫合術(shù)聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的研究

胡建國(guó)李瑞梁義娟劉眾毅郝美娜

作者單位: 071051河北省保定市新市區(qū)醫(yī)院(胡建國(guó)) ;河北大學(xué)附屬醫(yī)院(李瑞、梁義娟、劉眾毅、郝美娜)

【摘要】目的探討卡前列素氨丁三醇與排式縫合術(shù)聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的效果。方法因兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)住院治療77例患者其中剖宮產(chǎn)術(shù)中給予卡前列素氨丁三醇(欣母沛，輝瑞制藥生產(chǎn))子宮下段肌壁注射+排式縫合術(shù)的33例為研究組，對(duì)照組為按常規(guī)方法及8字縫合處理胎盤(pán)剝離面出血的44例。觀察2組患者術(shù)中出血量、術(shù)后2 h出血量、術(shù)后2～24 h出血量、手術(shù)時(shí)間、子宮切除率、術(shù)后子宮復(fù)舊、切口愈合性等情況。結(jié)果研究組術(shù)中出血量、術(shù)后2 h出血量、術(shù)后2～24 h出血量、手術(shù)時(shí)間、子宮切除例數(shù)均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論卡前列素氨丁三醇與排式縫合術(shù)聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血效果顯著，是一種有效、可行的方法。

【關(guān)鍵詞】卡前列素氨丁三醇;排式縫合;兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán);產(chǎn)后出血

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兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)是發(fā)生在瘢痕子宮基礎(chǔ)上的前置胎盤(pán)，因胎盤(pán)附著在收縮力差的子宮下段，因此常在產(chǎn)后發(fā)生難以糾正的大量陰道出血，嚴(yán)重者需切除子宮來(lái)保住生命［1］。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，該病發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，常導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血無(wú)法控制［2］。我科采用卡前列素氨丁三醇素子宮下段肌壁注射+排式縫合術(shù)，來(lái)預(yù)防其導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取河北大學(xué)附屬醫(yī)院2008年6月至2013年2月因兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者77例，患者年齡20～42歲，平均年齡(29±5)歲;孕周28～34周14例，34～37周50例，37～42周13例。其中將采用卡前列素氨丁三醇子宮下段肌壁注射+排式縫合手術(shù)的33例作為研究組，其余采用常規(guī)方法及8字縫合處理的44例為對(duì)照組。臨床分型:完全性前置胎盤(pán)42例，部分性前置胎盤(pán)18例，邊緣性前置胎盤(pán)17例。2組患者一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法2組均采用硬膜外麻醉下子宮下段再次剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.2.1對(duì)照組:胎兒胎盤(pán)娩出后，縮宮素10 U入壺，10 U入液，米索前列醇400 μg口服，按摩子宮體，胎盤(pán)部分植入處予以修剪，出血處給予紗布?jí)浩戎寡?字縫合術(shù)，于出血部位右上角進(jìn)針，左上角出針，再于右下角進(jìn)針，左下角出針，打結(jié)，針距2～3 cm。

1.2.2研究組:胎兒娩出后立即給予卡前列素氨丁三醇(商品名欣母沛，輝瑞制藥生產(chǎn)) 250 μg子宮下段肌壁注射，胎盤(pán)娩出后，給予縮宮素10 U入壺，10 U入液，若剝離面廣泛滲血，立即行排式縫合術(shù)。將子宮托出腹腔，利用雙手壓迫子宮下段，下推膀胱反折腹膜至宮頸內(nèi)口下方，用1號(hào)可吸收腸線，第一進(jìn)針點(diǎn)在距子宮前壁切口下緣4～5 cm，且距離子宮右側(cè)緣2～3 c處，進(jìn)針點(diǎn)盡量接近宮頸內(nèi)口水平，縫線垂直穿透子宮，于子宮后壁漿膜層出針，垂直向上，于子宮后壁對(duì)應(yīng)子宮前壁切口上緣3 cm處進(jìn)針，垂直穿透子宮，于子宮前壁距切口上緣3 cm處出針。子宮前壁左側(cè)切口前后上下進(jìn)針選擇與子宮右側(cè)部位進(jìn)針點(diǎn)相對(duì)稱在助手的加壓下同時(shí)將左右縫線收緊，觀察子宮無(wú)活動(dòng)出血后，拉緊打結(jié)，縫合關(guān)閉子宮切口，如有必要可再加固縫合1～2針，逐漸向子宮外下方延伸，縫合后觀察15～30 min，確定子宮色澤紅潤(rùn)，收縮變硬，陰道流血停止，生命體征平穩(wěn)，方可常規(guī)關(guān)腹，術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。見(jiàn)圖1。

圖1　排式縫合術(shù)

1.3觀察與隨訪分析2組術(shù)中出血量、術(shù)后2 h出血量、術(shù)后2～24 h出血量、子宮切除例數(shù)、手術(shù)時(shí)間術(shù)后血性惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后72 d常規(guī)型婦科檢查和盆腔B超，了解子宮復(fù)舊和子宮切口愈合情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組術(shù)中及術(shù)后情況研究組在術(shù)中出血量、術(shù)后2 h出血量、術(shù)后2～24 h出血量、子宮切除、手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組相比明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。術(shù)后隨訪，33例患者術(shù)后未再發(fā)生出血，子宮收縮好，惡露量正常，無(wú)發(fā)熱、感染、子宮缺血壞死及腸粘連、腸梗阻的發(fā)生，產(chǎn)后72 d，行婦科檢查和超聲檢查，均提示子宮恢復(fù)好，子宮下段未見(jiàn)異?；芈?，子宮切口愈合良好，宮腔無(wú)殘留物及積液存在，月經(jīng)復(fù)潮后月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)量正常，與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組術(shù)中及術(shù)后情況±s

表1　2組術(shù)中及術(shù)后情況±s

組別　術(shù)中出血量(ml)　術(shù)后2 h出血量(ml)術(shù)后2～24 h出血量子宮切除［例(%)］手術(shù)時(shí)間(min)　血性惡露時(shí)間(d)月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間(月)研究組(n=33)542±221　54±4　290±98　0　50±19　8±4　8±4對(duì)照組(n=44)　836±383　60±4　512±71　12(27.3)　69±16　8±5　7±4 t (χ2)值3.951　7.353　11.574　10.662　4.865　0.2839　1.163 P值0.000　0.000　0.000　0.001　0.000　0.773　0.249

2.2不良反應(yīng)研究組33例使用卡前列素氨丁三醇的產(chǎn)婦中，出現(xiàn)1種或1種以上的不良反應(yīng)4例，主要表現(xiàn)為顏面潮紅、腹瀉、惡心嘔吐、血壓升高。血壓升高主要為舒張壓上升，一般在24 h后緩解。

3　討論

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)一詞最早由國(guó)外學(xué)者Chattopadbyay提出，其意義指上次為剖宮產(chǎn)，此次妊娠為前置胎盤(pán)者，稱之為兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)［3，4］。因胎盤(pán)附著于子宮下段，子宮下段肌組織菲薄，收縮力差，胎盤(pán)剝離后開(kāi)放的血竇不易緊縮閉合，故易發(fā)生產(chǎn)后難以控制的出血。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)是其最佳終止妊娠方法［5］。其導(dǎo)致的出血具有迅猛量大等特點(diǎn)，若處理不及時(shí)，可造成產(chǎn)婦死亡。

以往對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)引起的剖宮產(chǎn)術(shù)中出血一般采用熱鹽水紗布濕敷子宮，應(yīng)用藥物治療(米索前列醇，縮宮素，卡前列甲酯栓)［6］，宮腔填塞紗布?jí)浩鹊缺Ｊ刂委煙o(wú)效時(shí)，多需采用局部“8”字縫合，但此方法未能結(jié)扎來(lái)自陰道和宮頸的上行血管，縫合部位多，耗時(shí)長(zhǎng)，不易快速有效止血，最后只能被迫行子宮全切術(shù)［7］。

卡前列素氨丁三醇(欣母沛)是美國(guó)20世紀(jì)90年代末研制合成的前列腺素F2α的衍生物。與傳統(tǒng)的前列腺素類(lèi)物質(zhì)比較，其分子結(jié)構(gòu)上的15位甲基取代羥基，可對(duì)抗15-羥脫氫酶對(duì)它的滅活作用，使半衰期延長(zhǎng)，增強(qiáng)生物活性，從而使用藥劑量明顯減少，胃腸道不良反應(yīng)顯著減輕。該藥通過(guò)Ca2+載體、刺激縫隙連接形成和抑制腺苷酸環(huán)化酶作用，使整個(gè)子宮平滑肌收縮加強(qiáng)，子宮內(nèi)壓力增高，創(chuàng)面血竇和血管迅速關(guān)閉，從而達(dá)到止血的目的，肌內(nèi)注射后15 min即達(dá)到峰值，作用時(shí)間可持續(xù)2～3 h［8］?？ㄇ傲兴匕倍∪伎梢鹑砥交∈湛s，導(dǎo)致主要表現(xiàn)為血壓升高惡心、嘔吐、腹瀉、支氣管平滑肌收縮誘發(fā)哮喘、瞳孔縮小、眼壓升高等不良反應(yīng)，未經(jīng)特殊處理均能緩解。其唯一禁忌證是過(guò)敏，最大劑量為2 ml，既往有青光眼哮喘病史者慎用［9］。

我們使用的排式縫合術(shù)操作簡(jiǎn)單，其縫合方法中子宮壁全層縫合加強(qiáng)了壓迫肌層血竇止血的作用，使肌層內(nèi)弓形血管被有效擠壓血流明顯減少、減緩，阻斷子宮動(dòng)脈上行支和宮旁血管［10］，可顯著減少子宮血供，使胎盤(pán)剝離面的血液凝固，形成血管內(nèi)血栓，同時(shí)因血流減少，子宮肌層缺血，刺激子宮收縮使胎盤(pán)剝離面血竇關(guān)閉從而達(dá)到止血目的。手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)中控制出血迅速、安全、可靠，避免子宮切除，使產(chǎn)婦保留了生育能力。由于該術(shù)式并非完全阻斷子宮血供，故不造成子宮缺血壞死［11］。

本研究資料顯示:研究組患者行卡前列素氨丁三醇子宮下段肌壁注射+排式縫合手術(shù)，縫合后僅4例產(chǎn)婦因合并子宮收縮乏力加用B-Lynch縫合術(shù)止血成功，無(wú)1例患者行子宮切除術(shù)，止血成功率高，而且術(shù)后恢復(fù)佳，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后惡露持續(xù)時(shí)間，子宮復(fù)舊情況以及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間與同期手術(shù)患者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明其是安全可靠的。

綜上所述，對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)術(shù)中出血患者采用卡前列素氨丁三醇子宮下段肌壁注射+排式縫合手術(shù)，可以更好地減少產(chǎn)后出血量，極大減少甚至避免因產(chǎn)后出血導(dǎo)致的子宮切除，用藥迅速有效，術(shù)式安全簡(jiǎn)單，止血效果可靠持久，保留子宮而無(wú)并發(fā)癥，從而提高產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(收稿日期:2014－11－11

通訊作者:李瑞，071000河北省保定市，河北大學(xué)附屬醫(yī)院;

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.09.021

【文章編號(hào)】1002－7386(2015) 09－1346－03

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 714.46