房鴻斌　段玉娟　高獻(xiàn)斌　馮巧榮

作者單位: 056400河北省涉縣婦幼保健院外科(房鴻斌) ;河北省涉縣醫(yī)院腦外科(段玉娟)，外科(高獻(xiàn)斌)，麻醉科(馮巧榮)

肛瘺手術(shù)失敗的原因及預(yù)防措施

房鴻斌段玉娟高獻(xiàn)斌馮巧榮

作者單位: 056400河北省涉縣婦幼保健院外科(房鴻斌) ;河北省涉縣醫(yī)院腦外科(段玉娟)，外科(高獻(xiàn)斌)，麻醉科(馮巧榮)

【摘要】目的通過(guò)對(duì)肛瘺再次手術(shù)的病因進(jìn)行分析，找出常見(jiàn)病因，針對(duì)病因提出相應(yīng)對(duì)策，提高臨床理論水平及手術(shù)成功率，指導(dǎo)臨床，避免再次手術(shù)的發(fā)生率，減少患者痛苦。方法對(duì)186例肛瘺再次手術(shù)的患者住院病歷進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，針對(duì)肛瘺復(fù)發(fā)的病因進(jìn)行分類(lèi)總結(jié)，找出常見(jiàn)病因，并針對(duì)常見(jiàn)病因進(jìn)行分析，提出相應(yīng)的預(yù)防措施避免復(fù)發(fā)。結(jié)果肛瘺手術(shù)失敗的首要原因是術(shù)后內(nèi)口處理不當(dāng)(76例占40.8 %)，其次是瘺管處理不徹底(45例占24.1%)，前述兩種原因均存在48例占25.8%;骶前囊腫8例占4%;術(shù)后引流不暢5例占2.6%;結(jié)核3例占1.6%;異物殘留1例占0.5%。結(jié)論內(nèi)口的有效處理是預(yù)防肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的首要因素，手術(shù)操作中適當(dāng)?shù)馗牧?，?duì)于處理感染的肛腺、隱窩及腺導(dǎo)管有很大的幫助，同時(shí)能預(yù)防由于內(nèi)口處理不當(dāng)引起的肛瘺復(fù)發(fā)。

【關(guān)鍵詞】肛瘺;手術(shù)失敗;病因;復(fù)發(fā);預(yù)防

肛管直腸瘺簡(jiǎn)稱(chēng)肛瘺，是肛管或直腸因?yàn)槟承┎±硪蛩兀瑢?dǎo)致肛管或直腸與肛門(mén)周?chē)牟糠制つw有相通的異常管道出現(xiàn)。某些肛瘺患者會(huì)有多次手術(shù)史卻仍不能完全治愈的情況，極大增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身心痛苦。本研究通過(guò)回顧性分析住院患者中肛瘺手術(shù)失敗部分的病例資料，以分析手術(shù)失敗的原因、處理方法及防范措施，為臨床對(duì)肛瘺手術(shù)進(jìn)行深入研究，為降低復(fù)發(fā)率提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2002至2011年在涉縣婦幼保健院住院有一次或多次手術(shù)史的肛瘺患者186例，其中男100例，女86例;年齡1個(gè)月～72歲。1～10歲4例，11～20歲19例，21～30歲30例，31～40歲62例，41～50歲46例，51～60歲20例，61～70歲4例，71～80歲1例?；颊卟〕?6 d至35年，平均(37.0±2.3)個(gè)月。住院時(shí)間7～205 d，平均住院時(shí)間(30.0 ±2.8) d。既往手術(shù)次數(shù): 1次125例，2次45例，3 次10例，4次6例;涉縣婦幼保健院院手術(shù)25例，他院手術(shù)148例，其中有13例在及他院均有手術(shù)治療史;激光手術(shù)11例。

1.2術(shù)前診斷情況本組186例患者中低位單純性肛瘺79例，低位復(fù)雜性肛瘺32例;高位單純性肛瘺40例，高位復(fù)雜性肛瘺20例;肛瘺術(shù)后15例;馬蹄形肛瘺9例，半馬蹄形肛瘺2例。見(jiàn)表1。

1.3手術(shù)方式肛瘺一次性切除縫合術(shù)65例，肛周膿腫一次性根治術(shù)12例，肛瘺切開(kāi)引流術(shù)15例，低位切開(kāi)高位引流21例，低位切開(kāi)高位掛線(xiàn)27例，對(duì)口引流15例，瘺道切開(kāi)85例，擴(kuò)創(chuàng)引流9例，陰囊及會(huì)陰瘺管一次性切開(kāi)8例，術(shù)后應(yīng)用過(guò)氧化氫溶液及甲硝唑沖洗14例。41例術(shù)中行美蘭染色，內(nèi)口指示明確完成病理92例，其中8例為骶前囊腫，81例為炎性改變，結(jié)核3例。

1.4肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2009年出版的《全國(guó)高等醫(yī)藥院校本科教材》第7版。

表1　186例患者術(shù)前診斷情況

2　結(jié)果

本組肛瘺手術(shù)失敗患者186例中，術(shù)后內(nèi)口處理不當(dāng)76例(40.9%) ;瘺管處理不徹底45例(24.2%) ;上述兩種原因都存在48例(25.8%) ;骶前囊腫8例(4.3%) ;術(shù)后引流不暢5例(2.7%) ;結(jié)核3例(1.6%) ;異物殘留1例(0.5%)。其中所占構(gòu)成比最大的因素是內(nèi)口處理問(wèn)題，共涉及124例(66.7% )，其次是瘺管處理不當(dāng)，共涉及93例(50.0%)。見(jiàn)表2。

表2　手術(shù)失敗原因比例表

3　討論

3.1肛瘺手術(shù)失敗的原因肛瘺尤其是高位復(fù)雜性肛瘺，有手術(shù)后復(fù)發(fā)率高的缺點(diǎn)，筆者在臨床研究中186例肛瘺復(fù)發(fā)患者，結(jié)果顯示引起手術(shù)失敗的最大原因是術(shù)后對(duì)內(nèi)口的處理不當(dāng)(76例占40.9%) ;瘺管處理不徹底有45例(24.2%) ;前面兩種原因都存在48例占25.8%;骶前囊腫8例占4.3%;術(shù)后引流不暢5例占2.7%;結(jié)核3例占1.6%;異物殘留1例占0.5%。綜上所述，肛瘺手術(shù)失敗的首要原因是內(nèi)口的處理，共涉及124例占66.67%，其次是對(duì)瘺管的處理不當(dāng)，共涉及93例占50.0%。因此，本結(jié)果提示，對(duì)內(nèi)口進(jìn)行全面、正確地處理是有效預(yù)防肛瘺復(fù)發(fā)的最重要問(wèn)題，其次為正確、徹底處理瘺管。

肛瘺手術(shù)失敗的原因主要有:術(shù)前相關(guān)檢查不完備，以致術(shù)前診斷不明確;術(shù)中對(duì)內(nèi)口的尋找及處理不當(dāng);術(shù)中對(duì)瘺管的處理不當(dāng);術(shù)后切口引流不暢;術(shù)畢異物殘留;結(jié)核性肛瘺。

3.2預(yù)防失敗的措施

3.2.1完善術(shù)前相關(guān)檢查:通常主要包括瘺道造影、CT、超聲、和MRI檢查。目前MRI在肛瘺診斷中的應(yīng)用價(jià)值已呈現(xiàn)較高趨勢(shì)，它能為肛腸科醫(yī)生提供重要補(bǔ)充信息，更好的預(yù)見(jiàn)臨床治療效果，防止手術(shù)不徹底而引起的復(fù)發(fā)。而且MRI是一種無(wú)損傷、快速及高準(zhǔn)確性的檢查肛瘺的方法，能提供手術(shù)所必需的解剖及病理資料，幫助醫(yī)生更好地進(jìn)行手術(shù)［1］。

3.2.2內(nèi)口的正確處理:正確處理內(nèi)口是肛瘺治療成功的關(guān)鍵因素之一［2］。目前，臨床上對(duì)內(nèi)口的處理方式大致可以分為切開(kāi)切除、縫合關(guān)閉和硬化劑封閉內(nèi)口。

3.2.3徹底處理主管、支管:此部分操作中應(yīng)針對(duì)不同的臨床表現(xiàn)給予不同內(nèi)容的手術(shù)方法，并謹(jǐn)遵保護(hù)肛門(mén)括約肌和正常肛門(mén)括約生理功能的總治療原則。3.2.4保持引流通暢

3.2.4.1切口的設(shè)計(jì):在保證創(chuàng)面引流通暢的前提條件下，首先科學(xué)、合理地設(shè)計(jì)手術(shù)的切口，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)，并盡最大可能使該手術(shù)對(duì)患者肛門(mén)正常功能的破壞力降到最低限度［3，4］。

3.2.4.2保證創(chuàng)面從基底部向上生長(zhǎng):手術(shù)操作也要重視術(shù)中和術(shù)后對(duì)創(chuàng)面行正確處理，并注意引流通暢。理想狀態(tài)是創(chuàng)面由基底部開(kāi)始向上生長(zhǎng)，還要防止其形成橋形粘連。這個(gè)步驟也是保證肛瘺手術(shù)治療成功并且絕對(duì)不能忽視的環(huán)節(jié)。

3.2.4.3創(chuàng)面引流通暢是防止復(fù)發(fā)的重要部分:實(shí)際操作中筆者多采用切開(kāi)術(shù)+置管引流術(shù)，將引流管置入位置設(shè)在瘺腔頂部，并且將引流管的頂端約1.0 c處固定在肛門(mén)旁邊，注意每次換藥時(shí)都要用藥物沖洗在此管腔逐漸閉合的同時(shí)，要將該引流管也逐漸向外退出，這樣，既能保證管腔引流通暢，又能預(yù)防感染物滯留，重要的是能激發(fā)新生組織的生長(zhǎng)方向是由管腔底部開(kāi)始生長(zhǎng)，這個(gè)操作步驟可以被認(rèn)為是臨床上處理官腔深部腔隙和支管的科學(xué)而且有效的方法。

3.2.4.4手術(shù)后的傷口換藥:術(shù)后換藥時(shí)要謹(jǐn)遵無(wú)菌的原則，嚴(yán)密觀(guān)察傷口愈合程度，有問(wèn)題及時(shí)處理，預(yù)防并發(fā)癥。換藥進(jìn)行中還要注意引流通暢，填塞敷料及紗條時(shí)應(yīng)盡量達(dá)到內(nèi)松外緊的狀態(tài)，使創(chuàng)面由內(nèi)向外生長(zhǎng)并保證生長(zhǎng)過(guò)程順利，盡最大可能不要造成外口生長(zhǎng)速度過(guò)快而致引流不暢和(或)造成假愈合的情況甚至需要再次手術(shù)，給患者帶來(lái)額外的痛苦和負(fù)擔(dān)。

3.2.5清除殘留異物:雖然本手術(shù)由異物殘留所引起的復(fù)發(fā)在臨床上較少見(jiàn)，卻不能輕視此因素，常見(jiàn)的殘留異物包括糞便殘?jiān)?、血管結(jié)扎線(xiàn)、引流管殘端、換藥時(shí)遺留的棉球和由紗條上脫落的紗線(xiàn)等，均應(yīng)在術(shù)中及時(shí)徹底地清除。

3.2.6結(jié)核性肛瘺:手術(shù)原則方面其他肛瘺相同，但此類(lèi)型的缺點(diǎn)是傷口愈合較緩慢，且易復(fù)發(fā)［5，6］。同時(shí)，應(yīng)加用全身抗結(jié)核藥物治療，局部換藥時(shí)可以選用鏈霉素粉劑外敷傷口，促進(jìn)其愈合。

綜上所述，我們根據(jù)肛瘺手術(shù)失敗的原因，采取相應(yīng)的措施，可在一定程度上降低肛瘺的復(fù)發(fā)率，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

1戚婉，杜灝藍(lán)，許亞曄，等.MRI在肛瘺診斷中的應(yīng)用價(jià)值.福建中藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，21: 41-43.

2李國(guó)棟，寇玉明主編.中西醫(yī)臨床肛腸病學(xué).第1版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社.1996.209-220.

3張思奮，羅湛濱，任東林.高位復(fù)雜性肛瘺的解剖學(xué)切除術(shù).廣東醫(yī)學(xué)，2001，22: 1098-1099.

4楊向東，曹吉?jiǎng)祝螨埳?肛瘺內(nèi)口閉鎖藥捻脫管法術(shù)后直腸感覺(jué)與肛門(mén)節(jié)制功能的研究.中國(guó)肛腸病雜志，1995，15: 11-12.

5曹吉?jiǎng)?內(nèi)口縫合藥捻脫管法治療肛瘺.中國(guó)肛腸病雜志，1993，13 3-5.

6張慶榮主編.肛管大腸手術(shù)圖解.第1版.天津:天津科技翻譯出版公司，2000.117.

(收稿日期:2014－12－25

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.09.037

【文章編號(hào)】1002－7386(2015) 09－1384－02

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 657.16