張志瑞，徐繼蓮，何等旗△，田金徽

(1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，蘭州 730000;2.蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，蘭州 730000)

中藥治療白塞氏病療效的Meta分析

張志瑞1，徐繼蓮1，何等旗1△，田金徽2

(1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，蘭州 730000;2.蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，蘭州 730000)

目的:系統(tǒng)評(píng)價(jià)中藥治療白塞氏病的療效。方法:計(jì)算機(jī)檢索CBM、CNKI、PubMed、EMBASE、CENTRAL，檢索時(shí)間從建庫(kù)截止2014年3月7日，納入中藥或中西醫(yī)結(jié)合治療白塞氏病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用Cochrane Reviewer’s Handbook 5.1.0推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具評(píng)價(jià)納入研究質(zhì)量，RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果:獲得相關(guān)文獻(xiàn)73篇，納入9篇符合標(biāo)準(zhǔn)的RCT，共645例患者(中藥組348例，西藥組297例)。Meta分析結(jié)果顯示，與西藥組比較中藥組可顯著提高總有效率(OR=2.89，95% CI:1.90～4.40，P＜0.05)，降低3個(gè)月復(fù)發(fā)率(OR=0.15，95%CI:0.05～0.41，P＜0.05)，降低C-反應(yīng)蛋白含量(MD=-3.57，95%CI:-4.54～2.61，P＜0.05)，2組治療后口腔潰瘍和針刺反應(yīng)積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在外陰潰瘍、眼炎、皮膚病變、發(fā)熱和關(guān)節(jié)病變積分方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論:中藥治療白塞氏病的療效優(yōu)于西醫(yī)組，鑒于納入研究樣本量小且質(zhì)量較低，推薦今后開(kāi)展大樣本量高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)其療效。

中藥;西藥;白塞氏病;Meta分析

白塞氏病(behcet’s disease，BD)是慢性復(fù)發(fā)口腔潰瘍、陰部潰瘍和眼部病變的綜合癥，以原因不明的細(xì)小血管炎為病理基礎(chǔ)，主要累及皮膚、黏膜的慢性進(jìn)行性多發(fā)性多系統(tǒng)損害疾病。1937年由土耳其皮膚科醫(yī)生hulusi Behcet首先發(fā)現(xiàn)而命名［1］。因本病反復(fù)發(fā)作，臨床癥狀復(fù)雜，病因迄今未明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)控制病情的理想藥物［2］。目前，BD的西醫(yī)治療主要依靠激素及免疫抑制劑，短期療效尚可，但停藥后復(fù)發(fā)率高，且長(zhǎng)期服用激素所產(chǎn)生的副作用給患者帶來(lái)較大的痛苦［3］。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療BD的研究有了很大進(jìn)展。馬武開(kāi)［4］等認(rèn)為，活血化瘀藥配伍治療，可降低血液流變高凝狀態(tài)，改善微循環(huán)，在調(diào)節(jié)免疫等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。目前可獲得的 BD隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized controlled trials，RCT)樣本量較小，對(duì)該病缺乏系統(tǒng)性的研究［5］，各研究之間也存在差異甚至相悖結(jié)論。Meta分析雖不能替代大規(guī)模的試驗(yàn)建立療效證據(jù)的價(jià)值，但可以通過(guò)嚴(yán)密的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)多個(gè)研究目的相同的單個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行定量合成，取得的結(jié)論類(lèi)似于大樣本量的臨床研究。故本研究擬通過(guò)Meta分析方法，全面收集中藥對(duì)比西藥治療BD的RCT，客觀定量評(píng)價(jià)中藥治療BD的療效。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 凡隨機(jī)試驗(yàn)中提及“隨機(jī)”者均納入;經(jīng)BD診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為白塞氏病患者;中藥與西藥;包括總有效率、復(fù)發(fā)率、癥狀體征評(píng)分變化、血沉和C反應(yīng)蛋白等。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);白塞氏病伴發(fā)其他疾病試驗(yàn)，如白血病、腎衰竭、靜脈瘤等;重復(fù)發(fā)表、會(huì)議摘要或信件、綜述;非中藥和西藥對(duì)比。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

以狐惑病、白塞氏綜合癥、貝赫切特綜合癥、白塞氏病、口-眼-生殖器綜合癥、中藥、中草藥、中醫(yī)藥、隨機(jī)、Behcet’s Disease、Chinese herb、Chinese medicine、random等為檢索詞，檢索 CBM、CNKI、PubMed、EMBASE、CENTRAL，檢索時(shí)間限制為從建庫(kù)至2014年3月7日。

1.3 文獻(xiàn)篩選

2名研究員獨(dú)立瀏覽獲得文獻(xiàn)的題目和摘要，使用ENDNOTE X6軟件去重和排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)調(diào)閱全文，以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)有分歧或難以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究通過(guò)討論或根據(jù)第3位研究員的意見(jiàn)協(xié)商決定。

1.4 資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名研究員獨(dú)立提取數(shù)據(jù)，如遇分歧討論解決。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容分為RCT基本信息(第一作者、年代、發(fā)表雜志、干預(yù)措施)、BD患者信息(樣本量、性別、年齡、白塞氏病診斷標(biāo)準(zhǔn)、試驗(yàn)周期、隨訪時(shí)間)、結(jié)局指標(biāo)(總有效率、復(fù)發(fā)率、口腔潰瘍積分、外生殖器潰瘍積分、眼炎積分、皮膚病變積分、針刺反應(yīng)積分、發(fā)熱積分、關(guān)節(jié)病變積分、紅細(xì)胞沉降速率(ESR)和C-反應(yīng)蛋白(CRP)含量)和質(zhì)量評(píng)價(jià)信息(依據(jù)Cochrane Reviewer’s Handbook 5.1.0推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具對(duì)納入RCT的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)［6］，分為隨機(jī)分配方法、隱蔽分組、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果和其他偏倚6個(gè)方面)4個(gè)部分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan5.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比(Odds Ratio，OR)表示，計(jì)量資料以均數(shù)差±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(Confidence Interval，CI)表示。各納入研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，若P＞0.1且I2＜50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型和亞組分析異質(zhì)性來(lái)源為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果用森林圖呈現(xiàn)，采用漏斗圖識(shí)別發(fā)表偏倚的可能性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選過(guò)程

根據(jù)預(yù)先制定的檢索策略，通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索獲得研究 68篇，追蹤參考文獻(xiàn)獲得 5篇，使用ENDNOTE X6軟件去重后剩余53篇文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀題目和摘要，排除不符合的試驗(yàn)22篇，對(duì)剩余31篇文獻(xiàn)調(diào)閱全文，排除不合格文獻(xiàn)，最終納入中藥與西藥治療白塞氏病的RCT 9篇［7-15］。

2.2 納入研究特征

9個(gè)研究共納入645例患者，中藥組348例，西藥組297例。7個(gè)研究采用1989年國(guó)際BD研究小組制定的國(guó)際分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，1個(gè)采用1990年國(guó)際BD委員會(huì)分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，1個(gè)采用1995年制定的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)會(huì)疑難病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，4個(gè)研究未提及具體的中藥治療方案。

2.3 納入質(zhì)量評(píng)價(jià)

所有研究均報(bào)告了患者“隨機(jī)”分組信息，1個(gè)研究按照就診順序進(jìn)行隨機(jī)分組;所有研究均未報(bào)告隱蔽分組信息和可能存在的其他偏倚;1個(gè)研究報(bào)告了盲法的使用信息;所有研究均完整地報(bào)告了結(jié)果數(shù)據(jù);3個(gè)研究未充分報(bào)告預(yù)先設(shè)計(jì)的全部測(cè)量指標(biāo)。

2.4 中藥與西藥治療BD的Meta分析

2.4.1 總有效率 圖1顯示，9個(gè)研究［7-15］比較了單獨(dú)中藥和西醫(yī)治療 BD的療效，7個(gè)研究［7-12，14］評(píng)價(jià)了中藥對(duì)比西藥的總有效率。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間無(wú)異質(zhì)性(P＞0.05，I2= 44%)。故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，與單獨(dú)西醫(yī)治療比較，中醫(yī)治療BD可提高總有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=2.89，95%CI: 1.90～4.40，P＜0.05)。

圖1 中醫(yī)與西醫(yī)治療BD總有效率Meta分析

2.4.2 3個(gè)月復(fù)發(fā)率 圖2顯示，2個(gè)研究［10-13］比較了中藥和西藥治療后3個(gè)月復(fù)發(fā)率，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，2個(gè)研究間無(wú)異質(zhì)性(P＞0.05，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，西醫(yī)、中醫(yī)治療BD可顯著降低患者3個(gè)月復(fù)發(fā)率(OR= 0.15，95%CI:0.05～0.41，P＜0.05)。

圖2 中醫(yī)與西醫(yī)治療BD 3個(gè)月復(fù)發(fā)率的Meta分析

2.4.3 治療后癥狀積分 表1顯示，2組治療后口腔潰瘍和針刺反應(yīng)積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，在外陰潰瘍、眼炎、皮膚病變、發(fā)熱和關(guān)節(jié)病變積分方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 圖3顯示，4個(gè)研究［7，10-12］評(píng)價(jià)了治療后ESR和CRP數(shù)值變化，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.50，I2= 0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，2組治療后在降低ESR和CRP方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且中藥組優(yōu)于西藥組(ESR:MD=-4.22，95%CI:-5.32～3.12，P＜0.05;CRP:MD=-3.57，95% CI:-4.54～2.61，P＜0.05)。

表1 中藥與西藥治療BD后癥狀積分的Meta分析

3 討論

BD病機(jī)復(fù)雜、病程遷延，常需多種方法綜合辨證治療［4］。董建華等［16］對(duì)近年來(lái)有關(guān)BD中醫(yī)臨床治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，通過(guò)辨證論治、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、單方專(zhuān)藥、內(nèi)外合治等綜合分析，認(rèn)為中醫(yī)治療本病具有良好的臨床療效。本研究納入9個(gè)中藥對(duì)比西藥治療BD的Meta分析，結(jié)果顯示中藥在提高總有效率、降低3個(gè)月復(fù)發(fā)率、降低外陰潰瘍積分、眼炎積分、皮膚病變積分、發(fā)熱積分和關(guān)節(jié)病變積分等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在降低口腔潰瘍積分和針刺反應(yīng)積分方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究納入RCT的方法學(xué)質(zhì)量偏低，所有研究均未報(bào)告采用隨機(jī)分組方法和隱蔽方法，存在以下局限性:①我們對(duì)中英文數(shù)據(jù)庫(kù)均進(jìn)行了檢索，未發(fā)現(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的英文研究，且納入2篇碩士論文，提示可能存在選擇性偏倚和發(fā)表偏倚;②納入研究方法學(xué)質(zhì)量均較低，樣本量均較小，可能存在選擇性偏倚、實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚，且未采用GRADE系統(tǒng)對(duì)所測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行分級(jí);③比較中藥與西醫(yī)治療BD的療效，未比較中藥與中西醫(yī)結(jié)合療效和中西醫(yī)結(jié)合與西藥的療效，且未對(duì)三者之間的成本-效果進(jìn)行分析;④各納入研究中藥組采用的中藥配方有所差異，可能會(huì)使研究結(jié)果存在一定的臨床異質(zhì)性;⑤鑒于納入研究數(shù)量少，故未對(duì)其發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)估。

綜上所述，中藥治療BD在提高總有效率、降低治療后復(fù)發(fā)率、治愈病損部位、降低治療后癥狀積分、降低ECR和CRP值方面均優(yōu)于單獨(dú)西醫(yī)治療組。鑒于本研究的局限性，建議未來(lái)開(kāi)展大樣本量高質(zhì)量的 RCT研究;嚴(yán)格根據(jù) CONSORT聲明(2010版)［17］完整報(bào)告相關(guān)信息，尤其是隨機(jī)化分組、隱蔽分組和盲法信息，以提高RCT報(bào)告質(zhì)量;探索最優(yōu)中藥治療配方，并開(kāi)展中藥與西藥對(duì)比治療的成本-效果分析的RCT。

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Effectiveness of Chinese medicine in the treatment of behcet’s disease:a meta-analysis

ZHANG Zhi-rui1，XU Ji-lian1，HE Deng-qi1△，TIAN Jing-hui2
(1.Department of Stomatology，F(xiàn)irst Hospital of Lanzhou University，Lanzhou 730000，China; 2.Evidence-based medicine center of LanZhou University，lanzhou 730000，China)

Objective:To evaluate the effectiveness of Chinese medicine for behcet’s disease.Methods:Such databases as CBM，CNKI，PubMed，EMBASE，CENTRAL，were searched from inception to March，2014 to identify randomized controlled trials(RCTs)about Chinese medicine(CM)for behcet’s disease.The risk of bias assessment was conducted according to Cochrane Reviewer’s Handbook 5.1.0.Meta analysis was conducted using RevMan 5.2 software.Results A total of 9 studies were identified and involved 645 patients.The results of meta-analysis showed that CM could significantly improve the overall effective rate(OR=2.89，95%CI:1.90～4.40，P＜0.05)，reduce 3 months recurrence (OR=0.15，95%CI:0.05`0.41，P＜0.05)，reduce the value of CRP(MD=-3.57，95%CI:-4.54～2.61，P＜0.05).And there were statistical significant difference in reducing most of symptoms scores after treatment.Conclusions The effectiveness of CM were better than western medicine in the treatment of behcet’s disease.RCTs of larger samples and higher quality are needed due to the samples and quality are poor for included studies.

Chinese medicine;Western medicine;Behcet’s disease;Meta-analysis

R259

:A

:1006-3250(2015)07-0872-03

2015-02-02

甘肅省蘭州市城關(guān)區(qū)科技局社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目(2013-4-5)

張志瑞(1973-)，女，甘肅人，副主任醫(yī)師，從事中西醫(yī)結(jié)合口腔黏膜病的臨床與研究。

△通訊作者:何等旗(1975-)，男，副主任醫(yī)師，Tel: 15117070767，E-mail:Hedengqi1975@163.com.cn。