宿燕崗（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 上海 200032）

收縮性心力衰竭的非藥物治療

宿燕崗
（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 上海 200032）

摘 要收縮性心力衰竭的內(nèi)科常用非藥物治療方法包括心臟再同步化（CRT）、植入心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）和心臟收縮調(diào)節(jié)裝置（CCM）。CRT主要適用于QRS波增寬（尤其是左束支傳導(dǎo)阻滯）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%和美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者；ICD適用于LVEF≤35%和NYHA Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者（均為IA類適應(yīng)證）。已有大量研究證實(shí)CRT和ICD可降低適應(yīng)證患者的總死亡率和猝死率。國內(nèi)存在的主要問題是醫(yī)生對(duì)適應(yīng)證認(rèn)識(shí)不夠，使大多數(shù)適應(yīng)證患者得不到治療。CCM適用于不伴寬QRS波的心力衰竭患者，可改善生活質(zhì)量和心功能，目前尚未在國內(nèi)應(yīng)用。

關(guān)鍵詞心力衰竭 心臟再同步化 心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 心臟收縮調(diào)節(jié)裝置

The non-medical therapy for systolic heart failure

SU Yangang
(Zhongshan Hospital, Fu Dan University, Shanghai 200032, China)

ABSTRACTThe non-medical therapy for patients with systolic heart failure includes cardiac resynchronization therapy (CRT), implantable cardioverter defibrillator (ICD) and cardiac contractility modulation (CCM). The CRT is suitable for patients with prolonged QRS duration (especially with left bundle branch block) , left ventricular ejection fraction (LVEF)≤35% or New York Heart Association (NYHA) сlassⅡ-Ⅳ. The ICD is suitable for patients with LVEF≤35% and NYHA class Ⅱ-Ⅲ(both are class I indications). A plenty of evidence supported the effects of CRT and ICD in reducing risk of total mortality and sudden cardiac death. The main problems in utilization of above devices in China are that the indications are not fully understood by doctors. Many patients who were candidates for device based therapies did not appropriately receive the treatment. CCM is suitable for heart failure patients without prolonged QRS duration, and has been proved to improve both quality of life and cardiac function, though it is not valid in China yet.

KEY WORDSsystolic heart failure; cardiac resynchronization therapy; cardioverter defibrillator; cardiac contractility modulation

收縮性心力衰竭（心衰）主要依靠藥物治療，但在某些患者非藥物治療也是重要的治療方法。非藥物治療措施包括：①心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy , CRT），又稱雙心室起搏；②植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator, ICD）；③心臟收縮調(diào)節(jié)裝置（cardiac contractility modulation, CCM）；④左室輔助裝置（LVAD）；⑤心臟移植；⑥瓣膜病的手術(shù)治療；⑦主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)；⑧機(jī)械通氣；⑨血液凈化。其中①～③由心內(nèi)科醫(yī)生完成；④～⑥需心外科醫(yī)生完成，而⑦～⑨只適用于某些急性心衰的短期治療。本文對(duì)CRT、ICD和CCM在收縮性心衰中的應(yīng)用作一介紹。

1 CRT

CRT于1993年問世，是通過在傳統(tǒng)右心房、右心室雙心腔起搏基礎(chǔ)上增加一個(gè)左心室起搏，即通常所說的“三腔起搏”，以達(dá)到治療心衰的目的。CRT使心室收縮非同步的心衰患者心臟收縮再同步，在不增加心肌耗氧前提下增加每搏量，提高心臟收縮效率。已有多項(xiàng)大規(guī)模臨床研究證實(shí)，CRT能在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)

一步降低心衰患者死亡率約30%。CRT開辟了心衰里程碑式的新療法。

CRT治療心衰分為三個(gè)階段：①治療心衰：自MUSTIC研究到CARE-HF等研究，肯定了CRT改善美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)患者的癥狀及降低死亡率的作用，使其適應(yīng)證從Ⅱb類上升為Ⅰ類（證據(jù)級(jí)別：A）。②抑制心衰進(jìn)展：包括REVERSE、RAFT和MADIT-CRT等試驗(yàn)，明確了CRT 對(duì)NYHAⅠ~Ⅱ級(jí)患者具有抑制心臟重塑、延緩心衰進(jìn)程和降低死亡率的作用（證據(jù)級(jí)別：A）。③預(yù)防心衰發(fā)生：防患于未然。鑒于右室起搏的弊端，BLOCK HF研究已證實(shí)對(duì)低左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF，<50%）但需心室起搏患者，直接CRT可以預(yù)防心衰發(fā)生。

與藥物治療不同，CRT的適應(yīng)證有明顯局限性，只適用于QRS波增寬（占中重度心衰患者的30%），尤其是左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）患者。我國在2013年重新修訂了CRT的適應(yīng)證，其中CRT的Ⅰ類適應(yīng)證為同時(shí)滿足以下條件者可植入有/無ICD功能的CRT：①LVEF≤35%，竇性心律，LBBB且QRS時(shí)限≥120 ms，指南推薦的藥物治療基礎(chǔ)上心功能Ⅲ級(jí)或不必臥床的Ⅳ級(jí)患者（證據(jù)級(jí)別：A）；②LVEF≤35%，竇性心律，LBBB且QRS時(shí)限≥150 ms，指南推薦的藥物治療基礎(chǔ)上心功能Ⅱ級(jí)（證據(jù)級(jí)別：B）[1]。

目前，美國每年CRT植入量約20萬臺(tái)，而我國2013年為2 000臺(tái)，相當(dāng)于美國的1/100，數(shù)量差異懸殊(而總心衰患者數(shù)相仿）。CRT在國內(nèi)開展存在的主要問題為適應(yīng)證普及率低（很多醫(yī)生不知道針對(duì)心衰患者有CRT療法）、醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例低、醫(yī)/患接受度差和植入手術(shù)比較復(fù)雜等，尚需廣大醫(yī)生和政府共同努力，對(duì)存在適應(yīng)證的患者應(yīng)積極推薦CRT療法，降低這些心衰患者的死亡率，提高其生活質(zhì)量。世紀(jì)90年代ICD開始應(yīng)用于臨床后，相繼進(jìn)行了有關(guān)ICD預(yù)防SCD的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)。早期進(jìn)行的都是二級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)，后期進(jìn)行的為一級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)，后者主要在心肌梗死和心衰患者中進(jìn)行。ICD的二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)顯示，與所有抗心律失常藥物相比，在曾發(fā)生心臟驟?；虺掷m(xù)性VT的幸存者中，應(yīng)用ICD預(yù)防SCD發(fā)生具有勿容置疑的優(yōu)勢(shì)。而一級(jí)預(yù)防的多項(xiàng)臨床研究顯示，預(yù)防性植入ICD可降低心衰或心肌梗死后SCD的發(fā)生（31%~55%）。

2012年ACCF/AHA/HRS重新修訂了ICD的適應(yīng)證指南。其中，Ⅰ類適應(yīng)證包括：①非可逆原因引起的心室顫動(dòng)或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性VT導(dǎo)致心臟驟停（幸存者）；②伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)、持續(xù)性VT患者，無論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定；③原因不明的暈厥、電生理檢查可誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性VT或VF患者；④心肌梗死40 d以上、LVEF＜35%、NYHA Ⅰ~Ⅲ級(jí)；⑤擴(kuò)張型心肌?。―CM）、LVEF≤35%、NYHA Ⅱ或Ⅲ級(jí)；⑥陳舊性心肌梗死、非持續(xù)性VT、LVEF<40%且電生理檢查能誘發(fā)出VF或持續(xù)性VT。從指南中可見，不論是何種基礎(chǔ)心臟疾病（缺血/非缺血），只要NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)，LVEF≤35%，就是植入ICD的絕對(duì)適應(yīng)證，不論該患者是否存在室性心律失常，因?yàn)長VEF≤35%就是SCD高危人群的強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)。

ICD在國內(nèi)應(yīng)用中面臨的問題主要是植入數(shù)量太少。中國SCD為55萬/年[3]，而植入ICD不足2 000例（2013年）。美國SCD為40萬/年，每年植入ICD 超過20萬臺(tái)（其中一級(jí)預(yù)防占80%）。主要原因是國內(nèi)對(duì)適應(yīng)證的認(rèn)識(shí)不足，尤其是一級(jí)預(yù)防。實(shí)際上，能有機(jī)會(huì)進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的患者很少（發(fā)生SCD后搶救成功者<5%）。其他問題包括對(duì)猝死的認(rèn)識(shí)不足、經(jīng)濟(jì)問題（ICD價(jià)格昂貴，但醫(yī)保報(bào)銷比例低）、ICD不改善心衰癥狀（只能預(yù)防SCD）和過分相信其他療法，如抗心律失常藥物和血運(yùn)重建等治療措施。目前，對(duì)于符合ICD一級(jí)預(yù)防指證的缺血性心臟病患者尚無證據(jù)表明血運(yùn)重建能降低SCD。而抗心律失常藥物中僅b-受體阻滯劑能降低死亡率，其他類抗心律失常藥物都是中性結(jié)果，甚至有害。藥物治療或血運(yùn)重建后，心律失常的基質(zhì)和機(jī)制并未被完全消除或根治，而一旦發(fā)生惡性心律失常，除了電復(fù)律外的其他任何措施幾乎都無效。當(dāng)然，在一級(jí)預(yù)防人群中尋找高危猝死人群也是今后需要進(jìn)行深入研究的課題，以提高ICD的性價(jià)比。

2 ICD

心衰患者的轉(zhuǎn)歸方式包括好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定、因終末期心衰致死和心臟性猝死（SCD）。其中，SCD是NYHA Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者的主要死亡方式（>60%）。

ICD對(duì)SCD的預(yù)防分為二級(jí)和一級(jí)。二級(jí)預(yù)防指在發(fā)生心臟驟停或持續(xù)性室性心動(dòng)過速（VT）的幸存者中預(yù)防SCD的發(fā)生。另外，對(duì)具有SCD高危因素、曾發(fā)生不明原因暈厥（推測(cè)暈厥可能由室性心律失常導(dǎo)致）者植入ICD也是二級(jí)預(yù)防。而一級(jí)預(yù)防指未發(fā)生心臟驟停或持續(xù)性VT患者為預(yù)防SCD而植入ICD。自20

3 CCM

如上所述，CRT主要用于寬波QRS間期（>120 ms）的心衰患者。針對(duì)窄波QRS患者的心衰，除藥物治療等措施外，能否也通過植入裝置治療尚無定論。CCM是近年來開展的器械治療窄波QRS心衰患者的新技術(shù)。早在1960年由Wood等在羊和牛的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，動(dòng)作電位絕對(duì)不應(yīng)期心肌細(xì)胞外電刺激可以增加心肌收縮力和延長動(dòng)作電位時(shí)長。落入絕對(duì)不應(yīng)期的刺激不會(huì)誘發(fā)動(dòng)作電位，該刺激稱為非興奮性電信號(hào)，亦稱CCM信號(hào)，后者可延長動(dòng)作電位平臺(tái)期，導(dǎo)致Ca2+跨膜運(yùn)入胞內(nèi)增加，改善肌漿網(wǎng)鈣ATP酶活性，從而發(fā)揮治療心衰的療效。

目前，臨床上使用的主要是Optimizer CCM刺激系統(tǒng)，大約已有1 500例患者植入CCM。新近在美國50個(gè)中心428例患者進(jìn)行的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，優(yōu)化藥物治療基礎(chǔ)上給予CCM治療較單獨(dú)優(yōu)化藥物治療可明顯改善NYHA心功能分級(jí)，提高VO2峰值和降低MLWHFQ分值[4]。當(dāng)然CCM目前仍有許多問題尚待解決，如臨床證據(jù)不多和缺乏硬終點(diǎn)臨床研究結(jié)果等。但無論如何，CCM對(duì)于無CRT適應(yīng)證及CRT無反應(yīng)的心衰患者是一個(gè)值得期待的新療法，盡管CCM目前尚未在國內(nèi)使用。

參考文獻(xiàn)

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[4] Lyon AR, Samara MA, Feldman DS. Cardiac contractility modulation therapy in advanced systolic heart failure[J]. Nat Rev Cardiol, 2013, 10(10): 584-598.

收稿日期：（2014-10-14）

作者簡(jiǎn)介：*宿燕崗，男，博士，主任醫(yī)師，副教授。研究方向：緩慢心律失常、心力衰竭、心臟起博。

文章編號(hào)：1006-1533（2015）02-0010-03

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

中圖分類號(hào)：R541.6