王志永 趙利敏 劉曉博 肖麗 楊元元 岳伶俐

乳腺葉狀腫瘤在臨床中并不常見，該病是由乳腺間質(zhì)和上皮組織兩種成分組成的纖維上皮性腫瘤，其發(fā)病率在乳腺腫瘤中占的比例為0.3%~1%，在乳腺結(jié)締組織與上皮組織混合性腫瘤中占的比例為2%~3%[1-2]。因該病生物學(xué)特性以及臨床表現(xiàn)的多樣性，臨床診斷以及病理判斷均有差異[3]。本文主要回顧性分析了本院2013年1月-2014年12月收治的乳腺葉狀腫瘤患者32例，分析了該病的病理診斷，并取得較好的效果，現(xiàn)將其報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年1月-2014年12月收治的32例乳腺葉狀腫瘤患者，年齡24~55歲，平均（38.5±2.7）歲。其中有16例為良性腫瘤，13例為交界性腫瘤，3例為惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 均對本組患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，將患者的病理組織行HE染色后，在光學(xué)顯微鏡下觀察腫瘤生長情況、細(xì)胞核異型性、核分裂情況、腫瘤壞死情況以及間質(zhì)生長情況，所有患者行彩超檢查，將腫瘤的血流阻力指數(shù)記錄在冊。行乳腺鉬靶檢查的有13例，行術(shù)中冰凍病理檢查的有10例，行術(shù)前空心針穿刺活檢的有9例。

1.2.2 治療方法 均對本組患者進(jìn)行手術(shù)治療，行腫物切除術(shù)的患者有9例，行腫物擴大切除術(shù)的患者有15例，切緣在腫瘤邊界的1 cm處或>1 cm處；行乳房切除術(shù)的有8例，其中有3例為單純?nèi)榉壳谐g(shù)，有5例為改良根治術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征比較 32例患者均為女性，乳腺葉狀腫瘤出現(xiàn)在左側(cè)者17例，右側(cè)者15例；病程3~45個月；腫塊平均直徑為（6.4±1.3）cm，活動度好。有13例患者自述表示曾接受過乳腺手術(shù)，有7例患者自述中表示可感腫塊短期內(nèi)迅速增大。由于交界性葉狀腫瘤與惡性葉狀腫瘤臨床癥狀之間并不明顯，因此將交界性腫瘤患者與惡性腫瘤患者并入一組與良性葉狀腫瘤的臨床特征進(jìn)行比較，見表1。經(jīng)比較后，可發(fā)現(xiàn)較交界性葉狀腫瘤患者與惡性葉狀腫瘤患者而言，良性葉狀腫瘤患者的病程較短、發(fā)病年齡較低、腫瘤的最大直徑較小，血液阻力指數(shù)較低。

2.2 兩組病理特征比較 良性腫瘤與交界性、惡性葉狀腫瘤的病理特征之間存在明顯的差別，良性葉狀腫瘤的生長方式多為膨脹性，腫瘤的核異型性為輕度，核分裂出現(xiàn)的情況較少，且擁有較低的腫瘤壞死率和較慢的間質(zhì)生長速度。但是交界性葉狀腫瘤與惡性葉狀腫瘤的生長方式多為浸潤型，核異型性較為常見，核分裂的情況多發(fā)，且擁有較高的腫瘤壞死率和較快的間質(zhì)生長速度，見表2。

表1 32例乳腺癌患者的臨床癥狀比較（x-±s）

表2 32例乳腺癌患者的病理特征比較 例（%）

2.3 治療后患者腫瘤復(fù)發(fā)情況 均給予32例葉狀腫瘤患者手術(shù)治療，并對32例患者進(jìn)行為期9~80個月的隨訪。隨訪結(jié)果中，隨訪期中位復(fù)發(fā)時間為12個月的患者有4例，占12.5%。腫瘤復(fù)發(fā)率與病理類型、手術(shù)方式之間存在的聯(lián)系。良性葉狀腫瘤患者復(fù)發(fā)的例數(shù)為1例，占（6.25%），而交界性、惡性液狀腫瘤患者復(fù)發(fā)的例數(shù)為5例，占31.25%，良性葉狀腫瘤患者的復(fù)發(fā)率明顯低于交界性、惡性腫瘤患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?；颊咝袉渭兡[物切除術(shù)后，患者的復(fù)發(fā)率為4例，占44.44%，行腫物擴大切除術(shù)后，患者的復(fù)發(fā)例數(shù)為2例，占13.33%，行乳腺全切術(shù)后，患者復(fù)發(fā)的例數(shù)為0；行乳腺全切除后，患者的復(fù)發(fā)率明顯低于單純腫物切除術(shù)、腫物擴大切除術(shù)的復(fù)發(fā)率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而對患者的病理特征進(jìn)行分析研究后，核分裂像<5的患者的復(fù)發(fā)例數(shù)為1例，占4.54%，核分裂像≥5的患者的復(fù)發(fā)例數(shù)為5例，占50.0%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；間質(zhì)過度生長的患者復(fù)發(fā)例數(shù)為2例，占8.0%，而腫瘤間質(zhì)無過度生長的患者復(fù)發(fā)例數(shù)4例，占57.14%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。可見，給予良性葉狀腫瘤患者不同的手術(shù)治療方式以及給予交界性、惡性腫瘤患者不同的手術(shù)治療方式，治療結(jié)果中的復(fù)發(fā)率均不同。

3 討論

WTO將葉狀腫瘤分為良性、交界性以及惡性腫瘤三類，對葉狀腫瘤的臨床特征進(jìn)行分析對比，良性葉狀腫瘤的發(fā)病年齡、發(fā)病時間較交界性、惡性葉狀腫瘤的發(fā)病年齡和發(fā)病時間早；病程時間較交界性葉狀腫瘤、惡性葉狀腫瘤病程短；另外良性葉狀腫瘤的直徑與交界性葉狀腫瘤、惡性葉狀腫瘤相比，前者明顯小于后者[4-5]。可見，與交界性葉狀腫瘤、惡性葉狀腫瘤相比，良性葉狀腫瘤的生長比較緩慢，惡性化程度較低。

但是交界性與惡性腫瘤中，能夠獲得更為豐富的血液供應(yīng)，這也有可能是影響腫瘤長大的原因。另外，良性葉狀腫瘤的生長方式多為膨脹性，腫瘤的核異型性為輕度，核分裂出現(xiàn)的情況較少，且擁有較低的腫瘤壞死率和較慢的間質(zhì)生長速度[6]。但是交界性葉狀腫瘤與惡性葉狀腫瘤的生長方式多為浸潤型，核異型性較為常見，核分裂的情況多發(fā)，且擁有較高的腫瘤壞死率和較快的間質(zhì)生長速度。而對葉狀型腫瘤進(jìn)行判斷時，可以參考以上幾點。但是在對交界性葉狀腫瘤和惡性液狀腫瘤進(jìn)行判斷時，并不是所有呈浸潤性增長、有明顯細(xì)胞核異型、核分裂活躍、間質(zhì)生長明顯等特征的都是交界性葉狀腫瘤或是惡性葉狀腫瘤，因為在良性葉狀腫瘤中，這些情況也有可能會發(fā)生。

目前的醫(yī)學(xué)研究中尚不能明確乳腺葉狀腫瘤的發(fā)病機制，種族、年齡、地域、衛(wèi)生習(xí)慣、生育哺乳等因素都有可能是該病的發(fā)病機制。相關(guān)學(xué)者表示顯著的高雌激素狀態(tài)的激素紊亂對本病發(fā)生和發(fā)展有肯定影響[7]。相關(guān)報道中也給出了一組數(shù)據(jù)，患者乳腺葉狀腫瘤患者中有12.5%的患者表示曾換過纖維腺瘤，且在同一腫瘤中，有21%的病例表示同時存在著纖維腺瘤，因此，葉狀腫瘤與纖維腺瘤之間的明確區(qū)分還是有一定的難度[8]。尤其是在利用彩超、鉬靶等檢查手段時，檢查結(jié)果并未達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。有關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果也表示利用乳腺彩超、鉬靶以及冰凍病理檢測對葉狀腫瘤進(jìn)行診斷，診斷率較低，而采用術(shù)前空心針活檢時，其診斷率可高達(dá)80%[9-10]。因此，在臨床中若是對疑似葉狀腫瘤患者行檢察時，可以采用空心針活檢的方式，及時確診患者的病情，并采取對癥治療方式，以免貽誤治療時間，危害患者的身體健康與生命安全。

葉狀乳腺腫瘤不同于乳腺癌，其有著較好的預(yù)后。Belkacemi對443例液狀腫瘤患者進(jìn)行為期106個月的中位隨訪，隨訪結(jié)果中表示，患者治療5年后的生存率是97%，治療10年后的生存率也高達(dá)96%[11-12]。對于該病的復(fù)發(fā)情況來說，其對患者的生存率并沒有多大的影響，但是復(fù)發(fā)率仍舊作為人們對該病預(yù)后的評價指標(biāo)。本課題研究中，良性葉狀腫瘤患者的復(fù)發(fā)率僅為6.25%，交界性、惡性葉狀腫瘤的復(fù)發(fā)率為31.25%。有關(guān)學(xué)者的研究成果中表明，良性葉狀腫瘤患者的復(fù)發(fā)率為5%，交界性、惡性葉狀腫瘤的復(fù)發(fā)率為25%，均低于本課題研究成果，其可能是因為樣本數(shù)量之間存在的差距[13-14]。

另外，影響葉狀腫瘤的因素還有核分裂活躍度、間質(zhì)生長情況，王先明等[15]研究結(jié)果中表明，核分裂像≥5/10 HPF時，患者的復(fù)發(fā)率為27.78%，是核分裂像<5/10 HPF時的5.84倍，而間質(zhì)過度生長情況下，患者的復(fù)發(fā)率為28.75%，是間質(zhì)無過度生長情況下的4.38 倍[16]。

手術(shù)治療方式一直是治療葉狀腫瘤中主要采取的治療手段，但是對于具體的手術(shù)治療方式，還有一定的爭議[17]。一般情況下，建議的切緣是距離腫瘤1~2 cm處，但是予以乳腺液狀腫瘤患者單純的腫物切除術(shù)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，很多的研究結(jié)果中表明，腫瘤的復(fù)發(fā)很大程度上都是受到了切緣陽性的影響[18]。本研究成果中，行單純腫物切除術(shù)后，患者的復(fù)發(fā)率為44.44%；行腫物擴大切除術(shù)后，患者的復(fù)發(fā)率為13.33%；行乳房切除術(shù)后，患者的復(fù)發(fā)率為0。可見，在對患者行手術(shù)治療時，應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的具體病理類型。若患者為良性葉狀腫瘤，應(yīng)予以患者腫物擴大切除術(shù)，若患者為交界性葉狀腫瘤，較佳的手術(shù)治療方式可以應(yīng)當(dāng)是腫物擴大切除術(shù)和乳房切除術(shù)，若患者為惡性葉狀腫瘤，最佳的手術(shù)治療方式必然是乳房切除術(shù)。

良性葉狀腫瘤的病理特征與交界性、惡性葉狀腫瘤之間存在明顯的差別，良性葉狀腫瘤的發(fā)病時間、發(fā)病年齡、病情進(jìn)展等病理特征均較交界性、惡性腫瘤短，患者進(jìn)行病理診斷時空心針活檢是最佳診斷方式。葉狀腫瘤復(fù)發(fā)與乳腺葉狀腫瘤的類型、手術(shù)方式等有關(guān)。

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