閆變麗 ，鄒斌

1.河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院，河南新鄉(xiāng) 453000；2.安徽省阜陽市太和縣中醫(yī)院，安徽阜陽 236600

糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetic Retinopathy,DR)是糖尿病血管病變最常見的并發(fā)癥之一,目前，糖尿病性視網(wǎng)膜病及流行情況在世界各國之間是相似的[1]。國外多數(shù)研究均顯示糖尿病視網(wǎng)膜病變與血糖控制程度顯著相關(guān)[2-5]，對血糖的嚴(yán)格控制，可延緩糖尿病視網(wǎng)膜的發(fā)生發(fā)展。有研究表明DR的發(fā)生發(fā)展與血糖波動性密切相關(guān)[6]。進行發(fā)展性、不可逆性是DR最顯著的特點,更早的發(fā)現(xiàn)及治療DR,并有效監(jiān)測其發(fā)展,對提高視網(wǎng)膜病變患者的生活質(zhì)量極為重要。為了探討血糖波動對DR的影響,更好的確定臨床對血糖的控制目標(biāo),該研究自2011年6月—2014年6月對78例2型糖尿病患者進行了動態(tài)血糖監(jiān)測并作眼底檢查和瑩光眼底血管造影，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取安徽省太和縣中醫(yī)院2011年6月—2014年6月該組2型糖尿病78例住院的2型糖尿病患者,男40例,女 38例;年齡 35~75歲;病程 0.5~35年;排除 1年以上患高血壓、高血脂的病人及嚴(yán)重全身性疾病者、眼屈光介質(zhì)混濁影響眼底觀察者、伴有其它眼底病者予以排除。

1.2 檢測方法

所有觀察入組病例均記錄性別、年齡、體重、身高、病程、血壓。檢查肝腎功、血脂、空腹血糖及糖化血紅蛋白。均作眼底檢查和熒光眼底血管造影以確定有無DR,并按我國制定的糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)分期。采用MiniMed動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)檢測獲得患者的平均血糖水平、標(biāo)準(zhǔn)差 、平均血糖波動幅度。

1.3 統(tǒng)計方法

計量資料采用t檢驗或者非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，分析兩種情況下各組指標(biāo)的差異性，P>0.05差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05存在明顯差異，P<0.01存在顯著性差異。各統(tǒng)計計算通SPSS16.0軟件完成。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示：糖尿病眼底正常組、滲出組、增殖組各組血壓、血脂差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），眼底病變組較正常組糖化血紅蛋白水平明顯增高（P＜0.05），但視網(wǎng)膜病變組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。眼底滲出組及眼底增殖組患者的平均血糖水平（MBG),標(biāo)準(zhǔn)差(SD)，平均血糖波動幅度(MAGE)較正常組均明顯增高(P＜0.05)，且隨眼底病變程度而逐漸增高。

表1 不同眼底組糖化血紅蛋白、血壓、血脂的比較(x±s)

表2兩組患者平均血糖水平，標(biāo)準(zhǔn)差，平均血糖波動幅度比較(x±s)

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病微血管嚴(yán)重并發(fā)癥，是糖尿病患者致盲的重要原因，有文獻[7-10]報道DR的嚴(yán)重程度與血糖的高低成正相關(guān),因此DR的發(fā)生、發(fā)展主要受血糖的控制水平影響。大量臨床觀察顯示：HBA1c雖作為反應(yīng)糖尿病患者平均血糖水平的指標(biāo)，為糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，然而HBA1c尚不能完全解釋糖尿病并發(fā)癥的危險性。有研究［11］表明，即使在 HBA1c相近的患者中，那些血糖波動較大者往往更容易發(fā)生慢性并發(fā)癥。Bonakdaran etal[12]研究發(fā)現(xiàn)，血糖水平波動程度可能為獨立于 HBA1c、空腹血糖等之外的重要危險因素，甚至可能影響重癥患者的生存率。我們依據(jù)體內(nèi)血糖1d內(nèi)的變異性和每天的重復(fù)性特點，來量化血糖的不穩(wěn)定性。血糖變異性量化方法眾多,MAGE是24小時內(nèi)波動幅度大于 1個血糖標(biāo)準(zhǔn)差的血糖波動的平均幅度,體現(xiàn)患者血糖的最大偏移，比通過計算每天平均血糖的標(biāo)準(zhǔn)差來[13]計算血糖的標(biāo)準(zhǔn)差更加可靠，后者雖方法簡便，但不能區(qū)別劇烈的和緩慢的變異，反映血糖變異的信息過于簡單，不利于我們對血糖變異性指標(biāo)的監(jiān)測，MAGE對患者血糖變異性檢測及調(diào)控評估更有意義。

該臨床觀察表明，血糖控制不良可加速視網(wǎng)膜的發(fā)生發(fā)展，其不單指傳統(tǒng)的空腹血糖及糖化血紅蛋白的水平的偏高，還應(yīng)包含平均血糖波動幅度的偏高。從臨床觀察可以看到平均血糖波動的幅度更早的影響了視網(wǎng)膜病變，且對視網(wǎng)膜損害程度更重?？赡艿脑蚴牵貉遣▌拥耐瑫r激發(fā)了體內(nèi)其他激素的拮抗協(xié)同，通過機體不同的代謝途徑，引起全身血管壁的受損，慢慢導(dǎo)致微血管和大血管的病變。有研究表明血糖波動能激活體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng),從而使得終末糖化產(chǎn)物增多,導(dǎo)致血管舒張功能的降低,其借助過氧化物(ROS)的直接毒性作用,從而加速了內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡,最終引起促進全身血管動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。有研究發(fā)現(xiàn)血糖間歇性增高較血糖恒定高值更易引起內(nèi)皮細(xì)胞凋亡,提示血糖大幅度波動對血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷比血糖持續(xù)高值更嚴(yán)重。

因此，臨床上，拋去高血壓、高血脂危險因素外，對于糖尿病患者，在控制患者血糖時，除了監(jiān)測患者空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白外，更要重注血糖的波動幅度，平穩(wěn)控制血糖，避免血糖忽高忽低，減少對靶器官的損害，延緩視網(wǎng)膜病變，提高患者生活質(zhì)量，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

[1]M ax de Conuten,A llisonM Hodge,PaulZimmet.Epidem iology ofDiabetes:Lessons for then Endocrinologist[J].The Endocrinologist,1998,8(2):62-70.

[2]UK Prospective Diabetes Study Group.Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes[J].UKPDS33 Lancet,1998(352):837-853.

[3]Herman WH,Aubert RE,Engelgau MM,et al.Diabetes mellitus in Egypt:glycaemic control and microvascular and neuropathic complications[J].DiabetMed,1998(15):1045-1051.

[4]Mc Kay R,Mc Carty CA,Taylor HR.Diabetic retinopathy in Victoria,Australia:the Visual Impairment Project[J].Br J Ophthalmol,2000(84):865-870.

[5]Klein R,Klein BE,Moss SE,et al.Glycosylated hemoglobin predicts the incidence and progression of diabetic retinopathy[J].JAMA,1988(260):2864-2871.

[6]Gimeno-Orna JA.Fasting plasma glucose variability as arisk factor of retinopathy in Type 2 diabetic patients[J].Diabetes Complications,2003(17):78-81.

[7]Herman.Eye disease and nepropathy in NIDDM[J].Diabetes Care,1990,13(S2):24.

[8]KullbergCE,AbrahamssonM,ArnqvislHJ,et al.Prevalence of retinopathy Differs with age atonset of diabetes in a populationof patients with Type 1 diabetes[J].Diabet Med,2002,19(11):924.

[9]Ndiaye MR,Cisse A,De Medeiros M,et al.Prevalence of diabetic retinopathy at the Kakar University Hospital Center[J].KakarMed,1999,44(2):158.

[10]Saum SL,Thomas E,Lewis AM,et al.The effect of diabetic control on the incidence of,and changes in,retinopathy in type 2 non-insulin dependent diabetic patients[J].Br JGen-Pract,2002,52(476):214.

[11]Piconi L，Quangliaro L,Da Ros R,et al.Intermittent high glucose enhances ICAM-1,E-selectin and interleukin-6 expression in human umbilical endothelial cells in culture:the role of poly(PDP-ribose)polymerase[J].J Thromb Haemost,2004,2(8):1453-9.

[12]Bonakdaran S,Rajabian R.Prevalence and extend of glycemic excursions in well-controlled patients with type 2 diabetes mellitus using continuous glucose-montoring system[J].Indian J Med Sci,2009,63(2):66-71.

[13] Selam.How to measure glycemic instability[J].Diabetes Metab,2000(26):148-151.