《金匱要略》論婦科癥病條文淺析

★趙雯甘靜嚴(yán)余明*(浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院杭州 310053)

摘要：目的：探討《金匱要略》中關(guān)于婦人妊娠癥病不同醫(yī)家的見解，更好的理解其理論并指導(dǎo)實踐。方法：通過仔細(xì)研讀和思考?xì)v代醫(yī)家對《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》中關(guān)于癥病的不同注解，提出假設(shè)，用臨床療效來驗證不同說法的性質(zhì)，并予以思考和總結(jié)。結(jié)果：經(jīng)臨床驗證，第一種“是癥說”是可行的；第二種“是胎說”在辨證視為另一種形式的“是癥說”后也是可行的；第三種“癥加孕”的情況在古代有限的醫(yī)療水平下也是可行的，現(xiàn)代還需辨證來看。結(jié)論：桂枝茯苓丸在婦科方面用于廣義的“癥疾”，不僅僅包括婦科積塊、炎癥、囊腫，還包括損胎、畸胎、死胎和一部分正常胎兒。臨床運用的驗證能更好的排除理論的爭議，為深入學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典理論打開思路。

關(guān)鍵詞：金匱要略；妊娠；癥病；桂枝茯苓丸

《金匱要略》是古代漢族醫(yī)學(xué)的經(jīng)典著作之一，是東漢的張仲景撰寫的《傷寒雜病論》十六卷中的“雜病”部分，“金匱”寓意珍貴，“要略”寓意重要且簡明的內(nèi)容，它是仲景刻苦鉆研醫(yī)學(xué)，勤求古訓(xùn)、博采眾方后多年醫(yī)學(xué)醫(yī)術(shù)的經(jīng)驗總結(jié)，是我國第一部從理論到實踐、確立辨證論治法則的醫(yī)學(xué)專著。古今醫(yī)家對此書推崇備至，盛贊該書為“醫(yī)方之經(jīng)，方書之祖”，是后學(xué)者研習(xí)中醫(yī)的必備經(jīng)典。在《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》篇中記載：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之。”對于此條文，歷代醫(yī)家見解不一。

多數(shù)醫(yī)家持有“宿有癥病而又懷妊”之說。比如，《金匱要略釋義》中指出：“本條指婦人本有癥病，先復(fù)受孕成胎，經(jīng)停未到三月而見漏下，臍上胎動，這是癥病妨害胞胎，所以說是癥痼害?！盵1]又如，尤在涇在《金匱要略心典》中指出：“癥痼害者，宿病之氣，害其胎氣也。于法妊娠六月，其胎當(dāng)動，今未三月，胎不當(dāng)動而忽動者，特此癥痼害之之故?！鼻艺J(rèn)為“桂枝茯苓丸，下癥之力，頗輕且緩，蓋恐峻厲之藥，將并藥其胎氣也”[2]。這種說法認(rèn)為，茯苓桂枝丸是用在本有癥病而又懷妊的情況下，其作用是緩消癥積以保護(hù)胎兒。而另一些醫(yī)家卻認(rèn)為，本條條文主要是論述妊娠與癥病的鑒別及癥病漏下的治療。醫(yī)家何任認(rèn)為：“按正常懷孕，往往在三個月后才見胎動，未到三個月自覺好像胎動，而且感覺位置又高在臍部之上，可見不是真正胎動，而是癥病痼疾危害所致。”[3]高學(xué)山認(rèn)為：“本條十一條，凡兩段，前五句為一段，辨似胎而非胎之病。后六句為一段，言雖病而暗妊之胎，總以本方為主治?！盵4]故而此種觀點認(rèn)為，桂枝茯苓丸是辨別癥胎后用于治療癥病的方子。在看到各位醫(yī)學(xué)大家們?yōu)閮煞N觀點爭論不休難以定論的時候，余也萌發(fā)了一些自己的看法。

在談及此條文之前，首先需要弄清條文中所提到的“胎動”。所謂胎動，是指胎兒活動的軀體沖擊到母體子宮壁時所引起的一種觸覺體驗。孕婦常常將胎動的感受描述為像魚在游泳或是翅膀在舞動一般，有時類似于消化不良、脹氣、饑餓等所帶來的感覺?，F(xiàn)在研究認(rèn)為，胎兒要達(dá)到5個月以上時孕婦才能感覺到胎動，即使是一些有經(jīng)驗的經(jīng)產(chǎn)婦也需要4個月。而條文中的“經(jīng)斷未及三月……胎動在臍上”，這一說法中的“胎動”并不準(zhǔn)確，這種“胎動”的感覺可能正如余無言所說“至動在臍上，乃衃血自下，血動而氣亦動，實非胎動也”[5]，因此我們認(rèn)為，本條文所論述的不是胎而是癥的話未免太武斷了，這只能說明條文中的“胎動”并非我們現(xiàn)在意義上的胎動，我們不能把它作為評判是癥是胎的一項嚴(yán)苛指標(biāo)。對于歷代醫(yī)家是癥是胎的說法，在爭論不休難以定奪的時候，我們可以先不作評判，無依據(jù)的摻合其中不是解決爭論的良法，暫且讓我們先做三個大膽的假設(shè)。

1假設(shè)一：是癥說

也就是醫(yī)家認(rèn)為本條文是關(guān)于癥胎的鑒別及鑒別為癥病后的治療。胎是指胎兒，那么“癥”是指什么？《金匱要略·瘧病脈證并治》將瘧后所形成的積塊稱為癥，而《難經(jīng)本義》中指出：“故積者，五臟所生。積者，陰氣也，其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處?！盵6]現(xiàn)在中醫(yī)將其總結(jié)為有形且固定不移的包塊。癥病可致經(jīng)斷未及三月后漏下不止，臨床用桂枝茯苓丸治療每每能獲得不錯的療效。俗話說實踐是檢驗真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)，那么臨床療效也是檢驗醫(yī)學(xué)理論學(xué)說的唯一標(biāo)準(zhǔn)，桂枝茯苓丸現(xiàn)廣泛用于婦科子宮肌瘤、卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮癌變等癥病的病例中，歷經(jīng)千百年的臨床檢驗，因此“是癥說”是可行的。

2假設(shè)二：是胎說

此種說法便是假設(shè)宿患癥疾的病人癥疾已愈，現(xiàn)懷胎者。若只懷胎而便“經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止”，此種嚴(yán)重的情況有三種可能：一者是正常胎兒，由于母體沖任不固，不能攝血養(yǎng)胎而導(dǎo)致的胎漏，其下血是陰道少量出血，時下時止，或淋漓不斷的情況，而不是漏下不止，所以此種情況不合理。二者，就算是正常胎兒，現(xiàn)已漏下不止，很有可能胎兒已損或是已經(jīng)小產(chǎn)，難以繼續(xù)妊娠。第三種情況便是發(fā)育缺陷的胎兒，漏下不止是先兆流產(chǎn)的征兆。而未及三月的小產(chǎn)多半是胎兒發(fā)育異常，一類是全胚發(fā)育的異常，即生長結(jié)構(gòu)異常，包括無胚胞、結(jié)節(jié)狀胚、圓柱狀胚等；一類是特殊發(fā)育缺陷，以神經(jīng)管畸形、肢體發(fā)育缺陷等常見。援引《血證論·瘀血》[7]“離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”的醫(yī)理，我們可將第二種和第三種情況中的損胎、壞胎甚至是死胎視作為“癥”，臨床上常用桂枝茯苓丸治療葡萄胎、異位妊娠和死胎等獲得良效，故此種“是胎說”可以辨證視為一種“是癥說”，視為“癥”后也是可行的。

3假設(shè)三：癥加孕說

此種說法認(rèn)為患者本有癥疾而又懷妊。本有癥病，而又懷有胎兒，對于胎兒是“?！边€是“消”，需要分情況而論。如果癥疾體積不大，位置距離胎兒較遠(yuǎn)，可以嘗試?yán)^續(xù)妊娠。但在經(jīng)斷未及三月的懷孕早期單用桂枝茯苓丸是有風(fēng)險的，如果想運用桂枝茯苓丸緩消癥積的功效來達(dá)到保胎的目的，還需再加減用藥。如果癥疾體積較大，位置距離胎兒較近，則需視胎為“癥”，果斷使用桂枝茯苓丸來祛瘀消癥。在中國古代沒有B超等探測儀器下，醫(yī)者往往很難估計癥疾的大小及與胎兒之間的位置，為避免妊娠過程中突發(fā)漏下不止，所以往往會采取保守治療而多用后者的治法，所以桂枝茯苓丸在古代也多適用于“癥加孕”的情況。

4結(jié)語

綜合上述討論，桂枝茯苓丸在婦科廣泛用于癥疾，這似乎驗證了“是癥說”的觀點，但前提是我們要明白現(xiàn)在這個“癥”所包含的范圍，它不僅僅是固定不移的包塊，還包括無法繼續(xù)妊娠的損胎(甚至一些無法繼續(xù)妊娠的正常胎兒)、死胎。所以說不管是“是癥說”還是“是胎說”或是“癥加孕說”，我們都可以把其歸為廣義上的“是癥說”。中醫(yī)經(jīng)典理論博大精深，在認(rèn)真學(xué)習(xí)的過程中也要有自己的獨立思考，取其精華，去其糟粕，才能更好的將中醫(yī)精髓傳承下去。

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[7]唐容川.血證論[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1996:113.

The Nodule Disease of Gynecology in Essentials from theGoldenCabinet

ZHAO Wen，GAN Jing，YAN Yu-ming

BasicMedicalCollege,ZhejiangChineseMedicalUniversity，Hangzhou310053，China.

Abstract:Objective:To explore the interpretations of different traditional Chinese doctors,opinions about pregnant woman nodule in Essentials from the Golden Cabinet in order to understand the theory better and guide the practice.Methods: By learning and thinking the interpretations of different traditional Chinese doctors’ opinions about nodule in Combined Cure of Pulse and Synopsis of Woman Pregnancy Illness of Essentials from the Golden Cabinet propose the hypotheses and judge the correctness of vari-ous statement by using clinical effect.Then,think and sum them up.Results:The first one about “the statement of nodule” is possible.It is also possible by regard the second “statement of fetus” as another form of the statement of nodule. The third "nodule and pregnancy" need dialectical perspective in modern times while it is feasible under the limited medical level in ancient times.Conclusion:Cassia twig tuckahoe pills are used to the generalized “nodule disease”in the aspect of department of gynecology,including not only nodule,inflammation and cyst of department of gynecology,also the damaged fetuses, sterility, abortion and part of the normal fetus.The test of clinical application can eliminate theory of controversy better and open the train of thought for a more profound study of traditional Chinese medicine classical theory.

Key words:Essentials from the Golden Cabinet；Gestation; Nodule disease;Cassia twig tuckahoe pills

收稿日期：(2015-03-04)編輯：萬崇毅

中圖分類號：R222.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

通信作者：*嚴(yán)余明(1962—)，女，教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：金匱方藥應(yīng)用。Tel:13646849818，E-mail：yanyuming@hzcnc.com。