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乳腺癌患者性生活質(zhì)量及其影響因素的研究進展

袁曉玲1，2，袁長蓉2，邱秀敏3，方華英3，吳美1

(1.上海交通大學(xué) 護理學(xué)院，上海 200025；2.第二軍醫(yī)大學(xué) 護理學(xué)院，上海 200433；

3.復(fù)旦大學(xué)華東醫(yī)院 乳腺外科，上海 200040)

乳腺癌是全球女性最常見癌癥之一。過去20年，乳腺癌發(fā)病率在世界范圍內(nèi)的多數(shù)國家均呈持續(xù)增長態(tài)勢。近來年，乳腺癌發(fā)病率不斷升高，但與此同時，乳腺癌患者的生存率在惡性腫瘤患者中相對較高。因此，乳腺癌已更傾向于視為一種慢性疾病，而對乳腺癌女性的關(guān)注也已不能僅滿足于單純的生命延續(xù)，更應(yīng)重視其生活質(zhì)量。在個體生活質(zhì)量的范疇中，性是其中的重要部分[1]。同樣，對腫瘤患者，性親密關(guān)系亦是患者與伴侶間一種重要的溝通方式，是其生活質(zhì)量的重要決定因素。本文旨在對乳腺癌患者生存期性生活質(zhì)量及其相關(guān)因素的研究進展進行綜述，為臨床乳腺癌患者性生活質(zhì)量支持項目的干預(yù)研究提供參考。

1乳腺癌患者性生活質(zhì)量現(xiàn)狀

據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心2012年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全球女性乳腺癌新發(fā)病例167萬，占全部女性惡性腫瘤發(fā)病的25.1%[2]。我國每年女性乳腺癌發(fā)病例數(shù)為16.9萬，占全球總發(fā)病數(shù)的12.25%，位居全球第2，僅次于美國(18.2萬)[3]。隨著醫(yī)療手段的改進，乳腺癌患者的生存率不斷提高。由乳腺癌治療引起的相關(guān)生理、心理及社會問題，會直接影響患者的性生活質(zhì)量[4]。

1.1乳腺癌患者的性生活問題性生活問題是乳腺癌患者疾病治療期的常見問題。研究[5]顯示，68%～70%的乳腺癌患者至少會經(jīng)歷一次性功能障礙，尤以治療期最為明顯。Ganz等[6]對美國558位女性乳腺癌患者的調(diào)查結(jié)果顯示，23.4%的患者報告其缺乏性生活興趣在中等至嚴重程度。Fatone等[7]對紐約20名女性乳腺癌患者的調(diào)查結(jié)果顯示，50%的患者性生活需求顯著降低。在性生活感受方面，Alicikus等[8]報道，37%的乳腺癌患者在性生活時陰道干澀，24%的患者感到疼痛。Cavalheiro等[9]對巴西絕經(jīng)后乳腺癌患者進行了對照研究，結(jié)果顯示，乳腺癌患者的性功能水平在診斷后1個月明顯低于非乳腺癌患者(P<0.01)；乳腺癌患者在完成1個療程的化療后，性功能得分下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

乳腺癌患者的性生活問題，不僅存在于治療期間，在治療完成后依然存在。Kedde等[1]對新西蘭年輕乳腺癌患者性功能的調(diào)查結(jié)果顯示，治療過程中64%的患者存在性功能障礙，治療完成后，性功能障礙者的比例亦達到45%。Broeckel等[10]將美國乳腺癌長期幸存者(生存時間>5年)與健康女性進行了比較研究，結(jié)果顯示，乳腺癌長期幸存者性生活問題的發(fā)生率是健康女性的2.7～3.1倍，性功能評分顯著低于健康女性，具體表現(xiàn)為缺乏性興趣、不能放松享受、性喚起困難及達到高潮困難等?？梢?，乳腺癌導(dǎo)致患者在包括性生活、兩性關(guān)系及自我感知等多方面發(fā)生的巨變將延續(xù)至治療后，成為患者長期生活中最重要的經(jīng)歷，產(chǎn)生嚴重的生理和情感不良反應(yīng)。

1.2我國乳腺癌患者性生活的研究在乳腺癌患者性生活領(lǐng)域的研究在我國尚不多見。曹瑞金[11]采用自制問卷對乳腺癌根治術(shù)患者進行單獨面談?wù){(diào)查，以性生活次數(shù)4次/月為正常標(biāo)準，比較患者手術(shù)前后性生活情況。但該研究的資料收集方法可能引起應(yīng)答偏倚，研究對性功能的判斷標(biāo)準尚需斟酌。遠麗等[12]采用性功能變化問卷簡表對絕經(jīng)前乳腺癌患者的調(diào)查顯示，康復(fù)期患者65.4%無性行為，性生活質(zhì)量差者達83.9%。但該研究未報道資料收集時間所處具體階段，納入樣本的腫瘤分型等混雜因素均未作說明。在性生活滿意度方面，李體明等[13]選擇簡明女性性功能指數(shù)中部分條目對乳腺癌術(shù)后患者性生活滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，絕大多數(shù)患者對性生活狀態(tài)感到不滿意，其中93.5%從不或偶爾主動提出性生活。

2乳腺癌患者性生活質(zhì)量的影響因素

2.1乳腺癌治療相關(guān)因素

2.1.1輔助治療對性生活質(zhì)量的影響化療、放療、內(nèi)分泌治療等乳腺癌輔助治療均會對患者性生活造成影響。對西方乳腺癌女性的研究[14-15]顯示，在確診罹患乳腺癌并接受治療期間，患者性生活障礙的發(fā)生率較高，涉及性交困難、疲乏、陰道干燥、性興趣或性欲缺乏、性喚起下降、乳房敏感性降低、性高潮困難和性快感缺乏等。同樣，在中國、伊朗、土耳其的研究[8,16]中也報道了類似結(jié)果，此外，還包括性交疼痛、性生活頻率減少、兩性關(guān)系惡化、對伴侶無性興趣等。

化療是乳腺癌患者的標(biāo)準治療方案，它是與性喚起、潤滑、性高潮、性疼痛相關(guān)性最顯著的因素[17]?；熕幬锏闹委熓峭ㄟ^損害包括正常細胞在內(nèi)的細胞以達到殺傷癌細胞的目的，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)諸多生理性不良反應(yīng)，如暫時或永久性卵巢衰竭，使雌激素和睪丸激素的循環(huán)水平耗損。性欲和性反應(yīng)性的下降與缺乏雌二醇有關(guān)，去雌激素化會導(dǎo)致患者在性喚起時外陰血管充血，并導(dǎo)致外陰萎縮和干燥，引起性交時疼痛[18]。該機制得到了Avis等[19]研究結(jié)果的證實，其調(diào)查顯示，接受化療的乳腺癌女性在治療后發(fā)生性功能障礙的風(fēng)險高于未化療者。此外，F(xiàn)obair等[20]認為，乳腺癌患者性功能水平還與化療所處療程及化療次數(shù)顯著相關(guān)，其研究結(jié)果示，患者在剛開始接受化療時性功能得分與健康女性差異不大，直至進入第5個周期，性功能得分開始顯著下降。

此外，由乳腺癌內(nèi)分泌治療引起的更年期癥狀提前出現(xiàn)也是性健康的影響因素。它會導(dǎo)致出現(xiàn)雌激素水平缺乏的狀態(tài)，使患者出現(xiàn)一系列血管舒縮相關(guān)癥狀，出現(xiàn)面部潮熱、睡眠障礙、陰道干燥及萎縮，這些癥狀甚至比自然絕經(jīng)癥狀更明顯、影響更大[21]。此外，Archibald等[22]的研究顯示，藥物誘導(dǎo)絕經(jīng)與性欲下降、陰道干燥、性喚起降低、性高潮頻率與強度下降、性快感及性交困難相關(guān)，是影響患者性功能的重要決定因素。

同樣，也有觀點提出放療對性功能的影響，但不統(tǒng)一。這主要源于人們對輻射會影響性功能的認知，如Avis等[19]和Ganz等[6]的研究顯示，CT對性功能有負性影響。但Takahashi等[23]認為，輻射只是給患者一種醫(yī)學(xué)物質(zhì)“入侵”的感覺，它并不像化療那樣會直接導(dǎo)致性欲降低，這方面的觀點尚有待進一步研究。

2.1.2手術(shù)相關(guān)因素目前，關(guān)于手術(shù)對乳腺癌患者性功能直接影響的證據(jù)尚存爭議[24]。從手術(shù)類型而言，大部分研究認為，乳房切除術(shù)患者的性健康狀態(tài)較保乳術(shù)患者低，如在Fobair等[20]的研究中，相比保乳術(shù)患者，接受乳房切除術(shù)的患者性功能水平更低。另一項隨訪5年的前瞻性研究同樣顯示，乳房切除術(shù)患者自我形象感低及性活躍性差的情況不僅發(fā)生于治療期，直至術(shù)后5年依然持續(xù)存在[25]。但Beckjord等[26](與文后參考文獻不一致)對乳腺癌年輕患者的調(diào)查結(jié)果卻顯示，手術(shù)類型對性功能障礙的發(fā)生差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，閆春梅等[27]的調(diào)查結(jié)果與Engel等[25]的完全相反，其結(jié)果顯示，在術(shù)后6個月至1年，保乳術(shù)組患者性功能得分較高，術(shù)后1～2年，兩組比較的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2～5年，乳房切除術(shù)組性功能較高，提示手術(shù)方式和術(shù)后不同時期對患者的性功能的影響存在交互作用。

2.2心理相關(guān)因素乳腺癌患者情緒紊亂、焦慮和抑郁等負性心理問題與性生活障礙顯著相關(guān)。Shifren等[28]研究顯示，這種障礙尤其表現(xiàn)在低性欲和性冷淡方面。Pinto等[29]的研究發(fā)現(xiàn)，抑郁是乳腺癌患者在診斷后及治療階段最顯著的心理癥狀。這可能與患者使用癌癥治療的精神類藥物有關(guān)，通過抑制機體多巴胺和去甲腎上腺素，增加催乳素的分泌，誘發(fā)性腺抑制[30]。

此外，乳房是女性的第二性征器官，能促進和推動達到性高潮，給女性及性伴侶帶來和諧幸福的性生活體驗。研究[31]顯示，較之保乳術(shù)或乳房重建術(shù)，乳房切除術(shù)對身體體像的影響更大。黃薇薇等[32]在對青年乳腺癌患者診斷期心理體驗的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)的患者對乳房缺失和手術(shù)瘢痕存在極大心理障礙。由于乳房缺失導(dǎo)致的體像紊亂與性功能障礙密切相關(guān)。Speer等[14]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，體像紊亂的乳腺癌女性在性滿意度及兩性關(guān)系方面，得分明顯低于自我體像積極者。

2.3認知相關(guān)因素乳腺癌患者對疾病的認知不足也可能影響性生活，該類研究以我國報道更多見。歐陽學(xué)農(nóng)等[33]認為，大部分腫瘤患者的性功能障礙主要由于認知因素，這是由于我國傳統(tǒng)的文化禁忌，導(dǎo)致患者對性方面問題諱莫如深，醫(yī)護人員也往往難于啟齒所導(dǎo)致。曹瑞金[11]對行改良根治術(shù)的乳腺癌患者性生活調(diào)查結(jié)果顯示，60%的患者認為在治療期間應(yīng)禁欲，較年輕的患者則害怕懷孕而壓抑性欲望。仇曉霞[34]對乳腺癌患者婚姻情感的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，80%的乳腺癌患者并不知道術(shù)后康復(fù)期間是否可以有性生活；同時，多數(shù)患者的配偶也認同妻子患乳腺癌，性生活會對病情不利，甚至認為自己這樣做會太自私。一項2008-2013年針對絕經(jīng)前乳腺癌患者性生活質(zhì)量的調(diào)查顯示，引起患者性生活變化的原因中，擔(dān)心性生活將導(dǎo)致復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移依然排名第一，占據(jù)67.1%[35]，與蔚茹等[36]調(diào)查結(jié)果一致。由此提示，對乳腺癌患者開展疾病及治療相關(guān)的性方面知識的普及迫在眉睫。

2.4配偶(性伴侶)相關(guān)因素近年來，兩性關(guān)系與乳腺癌患者性生活質(zhì)量的研究越來越被關(guān)注。配偶作為患者的精神和物質(zhì)支持者，其態(tài)度、性觀念及性心理對乳腺癌患者的性生活質(zhì)量都具有重要影響。在乳腺癌患者性健康的預(yù)測因子中，兩性關(guān)系的優(yōu)劣超越了所有生理變化或化療損傷，成為一項關(guān)鍵預(yù)測因子[24]。Chun[37]的一項對接受乳房切除術(shù)的乳腺癌患者研究顯示，兩性關(guān)系對性生活至關(guān)重要，伴侶親密度越高，性生活滿意度越高。Nasiri等[38]的一項質(zhì)性研究顯示，31.6%的乳腺癌患者認為丈夫性態(tài)度的改變是影響彼此性生活質(zhì)量的原因之一。當(dāng)然，這亦可能是部分患者在罹患癌癥后會由于自卑而誤解配偶的情感與生理體驗[20]所致。癌癥不僅對患者，同樣對家人也是深刻的應(yīng)激事件，他們都必須適應(yīng)由患病帶來的震撼和不確定性。因此，配偶也會產(chǎn)生不同程度的抑郁、焦慮、害怕等應(yīng)激反應(yīng)，反過來影響妻子的性生活。曹瑞金[11]對乳腺癌改良根治術(shù)患者的調(diào)查也得出類似的結(jié)果，配偶的態(tài)度和性觀念是影響患者性生活的重要因素，且術(shù)前婚姻關(guān)系較好，婚姻時間長者，對性生活影響越小，反之亦然。這個結(jié)果與Cardoso等[39]的觀點不謀而合，她認為，年輕女性和配偶似乎在親密關(guān)系方面需要專業(yè)健康從業(yè)人員更多的關(guān)注，因為年輕丈夫在應(yīng)對疾病和照護兒童方面往往經(jīng)驗不足?？梢姡诿鎸δ[瘤時，配偶的理解與接受、夫妻間的親密紐帶及良好的溝通和感情極為重要，這會有助于夫妻雙方重新適應(yīng)性生活[39]。 而目前，從兩性關(guān)系及社會視角關(guān)注癌癥患者性健康的研究極為缺乏，而更多的研究聚焦的是疾病對女性性健康的影響?？梢?，對女性性生活質(zhì)量的研究必須結(jié)合兩性關(guān)系及社會環(huán)境，包括患者及配偶在患病后對彼此的重新定位、在患病情況下性生活是否禁忌、及是否能坦然交流性話題等。

3小結(jié)與展望

由于性生活的私隱性，乳腺癌患者性生活質(zhì)量領(lǐng)域的研究報道尚不多見。尤其在我國，由于受中國傳統(tǒng)禮教的影響，性的話題被視為不登大雅之堂的茍且之事，導(dǎo)致乳腺癌患者性生活的研究更為鮮見。而這種傳統(tǒng)文化的滲透，嚴重影響了癌癥患者對性知識方面的知曉度，剝奪了乳腺癌患者性健康的權(quán)利，極大影響了患者的性生活質(zhì)量，更有甚者導(dǎo)致了夫妻關(guān)系惡化。此外，由于東西文化的差異，不同國家乳腺癌患者治療后的性健康影響因素及作用方式也不盡相同。因此，基于我國文化背景下，探究乳腺癌患者的性生活質(zhì)量及其影響因素之間相互作用路徑尤為重要，對今后構(gòu)建及開展有針對性的干預(yù)措施，改善乳腺癌患者生存期性生活質(zhì)量有重要意義。

【 關(guān)鍵詞 】乳腺癌；性生活質(zhì)量；影響因素

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(本文編輯：沈園園)

【 文章編號 】1008-9993(2015)23-0028-04

【 中圖分類號 】R737.9

【 文獻標(biāo)識碼 】A

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.23.008

【 通信作者 】袁長蓉，E-mail:yuancr510@aliyun.com

【 作者簡介 】袁曉玲，博士在讀，講師，研究方向為腫瘤護理

【 基金項目 】國家自然科學(xué)基金面上項目(71473262)

【 收稿日期 】2015-01-20【 修回日期 】2015-07-03