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中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防腦卒中患者下肢深靜脈血栓的研究進展

曹鳳1，陸雪琴2，嚴斌泓2，胡祎2

(1.上海市第七人民醫(yī)院 神經(jīng)康復(fù)科，上海 200137；2.上海市第七人民醫(yī)院 護理部)

(PKJ2010-Y15)；上海市浦東新區(qū)學(xué)科帶頭人培養(yǎng)基金(PWRd2014-14)

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率的特點。中國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，其中1/3的患者需要臥床。因其運動功能障礙使血液循環(huán)速度相對減緩，容易出現(xiàn)肢體深靜脈血栓(deep venous thrombus，DVT)。DVT是病死率極高的肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)的基礎(chǔ)病，因此預(yù)防DVT的發(fā)生在腦卒中急性期康復(fù)護理中顯得十分重要[1]。有研究[2-3]指出，由于其疾病的特殊性，腦卒中患者很容易發(fā)生靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)，主要表現(xiàn)為肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)和DVT兩種形式。如果不加預(yù)防，30%～40%的腦卒中可發(fā)生DVT患者，合并嚴重偏癱患者DVT的發(fā)病率則可高達60%～75%。

1腦卒中及卒中后DVT的中醫(yī)辨證研究

中醫(yī)認為，腦卒中，屬于中醫(yī)“中風(fēng)”、“偏枯”、“半身不遂”等范疇?！秱s病論》首創(chuàng)“中風(fēng)”之名。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)篇》中記載[4]：“夫風(fēng)之為病，當半身不遂…，邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎?！逼渌霾“Y與“中風(fēng)病”相符。

血流滯緩、血管內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的三大因素。DVT形成屬中醫(yī)學(xué)“瘀證”、“腫脹”、“筋瘤”、“血瘤”、“腭脈”、“瘀血流注”、“脈痹”等范疇，1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷標準》將該病明確命名為“股腫”[5]。中風(fēng)發(fā)病之初，邪氣鴟張，風(fēng)陽痰火熾盛，氣血上郁，以標實為主；繼之正氣漸虛，鼓動無力，血液運行不暢，瘀血乃成。加之中焦運化失司，清陽不升，濁陰不降，水濕停聚，郁而化熱，濕熱下注，瘀阻脈絡(luò)而成本病。

下肢DVT臨床上常分為濕熱下注、血瘀濕重、痰瘀互結(jié)、脾腎陽虛型，表現(xiàn)為以血瘀為基礎(chǔ)病機，多因素影響、虛實錯雜的復(fù)雜過程[6-7]。在早期以實證為多見，臨床辨證為脈絡(luò)濕熱型、脈絡(luò)濕瘀型、氣滯血瘀型多見，后期則以虛證多見，臨床辨證為脾虛濕阻型、氣虛血瘀型，各證型分布均勻[8]。

2預(yù)防腦卒中后DVT的治療及護理措施

2.1藥物預(yù)防杜雪梅等[9]為預(yù)防腦出血術(shù)后患者出現(xiàn)DVT，予觀察組患者靜脈注射燈盞花素，結(jié)果顯示，燈盞花素注射液預(yù)防出血性腦卒中手術(shù)后DVT的總有效率(88%)優(yōu)于注射低分子肝素的對照組患者(80%)，在改善臨床癥狀積分方面也明顯優(yōu)于對照組。吳穎[10]選用桃紅四物湯配合低分子肝素治療，總有效率達86.67%，高于對照組。馮忠[11]研究發(fā)現(xiàn)，采用腦心通膠囊治療3個月后試驗組DVT的發(fā)生率顯著低于對照組，且試驗組全血高切黏度、血漿黏度和血小板聚集率顯著低于對照組。潘敏鶯[12]則采用血塞通加尿激酶治療，血塞通注射液合用尿激酶總有效率及再通率均高于單純使用尿激酶，且提示血液流變學(xué)指標均有改善。鄭喜英等[13]認為，腦卒中后DVT常規(guī)抗凝治療加用蚓激酶后，能夠顯著降低患者血漿纖維蛋白原濃度，對下肢DVT的治療有一定的幫助。張莉等[14]應(yīng)用熏蒸療法，將藥物煎煮產(chǎn)生溫熱之氣作用于患者皮膚毛竅，從而達到活血化瘀、溫通經(jīng)脈的功能。陳鳳清[15]采用擴容降纖治療配合中醫(yī)辨證分型治療，32例腦卒中后DVT患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療總有效率達100%，其中臨床治愈率為53.1%。

2.2物理治療及康復(fù)訓(xùn)練羅美連[16]采用體外反搏儀進行治療，認為其可提高腦卒中后DVT患者的舒張期血壓，改善組織供血，增加血液流速，減少下肢靜脈系統(tǒng)的血液淤滯，有利于降低DVT的發(fā)病率，結(jié)果顯示，其治療組患者DVT的發(fā)病率為0.7%。何梅及常紅等[17-18]多名研究者采用空氣壓力療法分別觀察對缺血性與出血性腦卒中患者DVT的影響，發(fā)現(xiàn)治療后股靜脈與腘靜脈血流速度加快，血栓形成減少，且下肢的本體感覺也有所改善。譚群英等[19]為預(yù)防腦卒中后患者DVT的發(fā)生，對其采取了壓力抗栓泵和專業(yè)護理，結(jié)果顯示，治療后治療組股靜脈和腘靜脈血流速度明顯快于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Kamran等[20]報道，對早期腦卒中患者進行肢體被動活動可有效防止DVT的發(fā)生。劉潔等[21]予腦卒中患者早期(下肢血栓形成后1～2 d)彈力襪支持下行肢體功能康復(fù)治療，以神經(jīng)易化技術(shù)為主，結(jié)果顯示，治療組患者的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及雙側(cè)小腿內(nèi)踝上緣周徑差值較治療前明顯下降，下肢Fugl-Meyer運動功能評分均較治療前明顯升高，早期穿彈力襪進行康復(fù)治療對患者下肢功能恢復(fù)非常重要。

2.3護理措施多名研究者[1,22-27]表示，腦卒中DVT患者的護理，主要體位、彈力襪、康復(fù)訓(xùn)練(包含主動與被動訓(xùn)練)以及健康宣教，同時要密切觀察患者肢體狀況，注意避免靜脈損傷，在預(yù)防護理方面強調(diào)飲食與情志調(diào)護。Muir等[28]報道，單用彈性壓力襪套的65例腦卒中患者僅7例并發(fā)DVT(10.77%)；對照組DVT的發(fā)生率為21.88%，認為彈力壓力襪套預(yù)防DVT有一定效果。管文娟等[29]根據(jù)循證護理，提出在腦卒中下肢DVT護理中產(chǎn)生的問題，尋找實證，運用實證，對患者進行全程健康教育，早期地進行康復(fù)訓(xùn)練，注意患者的體位以保護血管，避免靜脈壁的損傷，提醒患者補充液體，并進行密切觀察，循證護理下患者DVT發(fā)生率僅為0.68%。吳志忠等[30]對長期臥床靜脈輸液的中風(fēng)患者給予肝素帽留置針靜脈點滴，結(jié)果表明，其輸液安全且有預(yù)防DVT的效果，沒有出現(xiàn)出血及凝血功能異常的病例。

2.4中醫(yī)治療及護理措施魏瑞瑤等[31]取足三里、豐隆、解溪、委中等雙小腿后部及外側(cè)部為主的穴位，配合電針治療，結(jié)果表明，治療組雙下肢DVT的發(fā)生率低于對照組。吳臣義等[32]采用灸法配合肝素皮下注射，以雀啄灸法灸患肢血海穴、三陰交穴，后以低分子肝素臍旁皮下注射，結(jié)果顯示，治療組血清纖維蛋白原較前明顯減少，血黏度指標明顯下降，且無不良反應(yīng)。趙惠等[33]在患者腫脹肢體局部，將含有活血通絡(luò)祛瘀的中藥海棉巾敷于患處，后用頻譜儀照射，結(jié)果顯示全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原等指標差異有統(tǒng)計學(xué)意義，有效率達93.33%。

3小結(jié)

雖然臨床上針對下肢DVT進行了中醫(yī)辨證及中醫(yī)護理的研究，但針對腦卒中后下肢DVT的中西醫(yī)結(jié)合的護理措施較少。腦卒中患者長期臥床、脫水、利尿治療導(dǎo)致血液黏度升高，患肢不能活動導(dǎo)致血流滯緩，靜脈穿刺導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，可能是腦卒中康復(fù)期患者容易形成下肢DVT的重要因素[34]。同時，癱瘓側(cè)肢體肌力降低，血液回流不暢；長時間臥床，肢體無法進行活動，導(dǎo)致血流緩慢[35]，也是腦卒中康復(fù)期患者容易產(chǎn)生血栓的原因之一。因此針對腦卒中患者的癥狀特點，進行中醫(yī)辨證論治及中醫(yī)護理，是預(yù)防腦卒中康復(fù)期患者DVT進一步的研究方向。

【 關(guān)鍵詞 】腦卒中；深靜脈血栓；預(yù)防

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(本文編輯：沈園園)

【 文章編號 】1008-9993(2015)23-0038-03

【 中圖分類號 】R743.3

【 文獻標識碼 】A

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.23.011

【 通信作者 】陸雪琴，E-mail:qiyuanluxueqin@163.com

【 作者簡介 】曹鳳，本科，副主任護師，從事康復(fù)護理工作

【 基金項目 】上海市浦東新區(qū)中醫(yī)護理示范病區(qū)基金

【 收稿日期 】2015-01-20【 修回日期 】2015-07-03