劉霞，郭文浩，汪秀云，許輝瓊，廖正銀

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 腹部腫瘤科，四川 成都 610041)

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高位頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤行經(jīng)皮椎體成形術(shù)患者的護(hù)理

劉霞，郭文浩，汪秀云，許輝瓊，廖正銀

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 腹部腫瘤科，四川 成都 610041)

【 摘要 】目的探討高位頸椎(C1-C3)轉(zhuǎn)移性腫瘤患者行經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)的護(hù)理方法。方法回顧性分析并總結(jié)2005年7月至2013年12月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的22例高位頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤行經(jīng)皮椎體成形術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果所有患者均成功完成PVP，疼痛明顯緩解，有2例發(fā)生無(wú)癥狀的椎管外滲漏，無(wú)椎管內(nèi)骨水泥滲漏、神經(jīng)根和脊髓損傷等并發(fā)癥。結(jié)論安全有效的護(hù)理有利于緩解高位頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤行PVP患者的疼痛，促進(jìn)患者盡快康復(fù)，改善其生活質(zhì)量。

【 關(guān)鍵詞 】經(jīng)皮椎體成形術(shù)；高位頸椎；轉(zhuǎn)移性腫瘤；護(hù)理

Nursing of Percutaneous Vertebroplasty for Patients with Upper Cervical Spinal Metastasis Tumor

Liu Xia,Guo Wenhao,Wang Xiuyun,Xu Huiqiong,Liao Zhengyin(Department of Abdominal Neoplasms,West China Hospital of Szechuan University,Chengdu 610041,Szechuan Province,China)

Corresponding author:Liao Zhengyin,E-mail:zhengyinliao@vip.sina.com

【 Abstract 】ObjectiveTo explore the nursing method of percutaneous vertebroplasty (PVP) for patients with upper cervical spinal (C1-C3)metastasis tumor.MethodsClinical data of 22 cases were analyzed retrospectively.ResultsAll PVP was performed well in all patients with obvious pain relief.There were 2 cases of asymptomatic leakage of PMMA,no intravertebral leakage of PMMA and damages to nerve roots and spinal cord.Conclusion The safe and effective nursing practice before and after the procedure can promote early recovery and improvement of quality of life.

【 Key words 】percutaneous vertebroplasty;upper cervical spine;metastasis tumor;nursing

[Nurs J Chin PLA,2015，32(23)：45-47]

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)是近年來(lái)推廣迅速的治療椎體骨轉(zhuǎn)移腫瘤的微創(chuàng)技術(shù)。1987年，Galibert等首先將PVP應(yīng)用于C2椎體血管瘤患者，并取得了良好的效果；1989年，Kaemmerlen等將這一技術(shù)應(yīng)用于脊椎轉(zhuǎn)移性腫瘤。PVP能有效提高椎體的穩(wěn)定性，預(yù)防椎體進(jìn)一步塌陷，同時(shí)能明顯緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量。但頸椎穿刺難度較大，風(fēng)險(xiǎn)較高，因此PVP在頸椎病變的臨床應(yīng)用較少[1-3]。由于頸椎局部解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥發(fā)生率較胸椎、腰椎高[4]。目前關(guān)于頸椎PVP的相關(guān)文獻(xiàn)較少，高位頸椎(C1-C3)的報(bào)道更是屈指可數(shù)。2005年7月至2013年12月，四川大學(xué)華西醫(yī)院應(yīng)用PVP治療高位頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤患者22例，經(jīng)積極治療和護(hù)理，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料2005年7月至2013年12月，四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的高位頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤患者22例，其中男12例、女10例，年齡35～72歲，平均(54±5.31)歲；原發(fā)腫瘤：肺癌10例，結(jié)腸癌5例，前列腺癌及腎癌各2例，肝癌、乳腺癌及宮頸癌各1例；臨床表現(xiàn)：所有患者均有明顯的頸部疼痛及活動(dòng)受限，無(wú)神經(jīng)根痛或脊髓受壓等癥狀。所有患者術(shù)前均經(jīng)CT確診為單一頸椎椎體或多個(gè)頸椎椎體腫瘤轉(zhuǎn)移[5-6]，術(shù)前凝血功能正常。

1.2手術(shù)方法本組22例患者均采用經(jīng)側(cè)方入路的PVP，經(jīng)椎動(dòng)脈與頸動(dòng)脈鞘間隙入路?；颊呷?cè)臥位，頭下墊軟枕，保持頭部縱軸水平；妥善固定后，行CT掃描并確定頸動(dòng)脈鞘與椎動(dòng)脈的位置關(guān)系；用1%利多卡因局部麻醉后，采用13G穿刺針穿刺皮膚，CT掃描確定進(jìn)針位置無(wú)誤后，在CT引導(dǎo)下逐次分步進(jìn)針，避免損傷頸內(nèi)動(dòng)靜脈或椎動(dòng)脈；待進(jìn)針到達(dá)病變部位，CT掃描確認(rèn)針尖位置滿意后，開(kāi)始調(diào)制骨水泥，骨水泥為聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)，待其呈漿糊樣時(shí)，在CT引導(dǎo)下緩慢分次注射骨水泥，根據(jù)CT顯示骨水泥分布情況調(diào)整穿刺針位置及骨水泥注射量；在注射骨水泥時(shí)，盡量避免漏到椎管內(nèi),如發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)外漏時(shí)，應(yīng)立即停止注射[7]。在注射骨水泥過(guò)程中，需安置心電監(jiān)護(hù)觀察患者的血壓、心率等，骨水泥注射完畢后,待骨水泥接近凝固時(shí)(約2～3 min)，旋轉(zhuǎn)穿刺針，再緩慢拔出穿刺針；拔針后，用無(wú)菌紗布?jí)浩却┐烫?，患者需保持?cè)臥位至骨水泥完全硬化，暫時(shí)讓患者制動(dòng)，觀察20 min無(wú)異常，再解除監(jiān)護(hù)儀用平車送患者回病房。本組骨水泥填充量為1.5～3 ml，填充率約為40%～80%。

1.3結(jié)果本組22例患者均順利完成了CT引導(dǎo)下PVP，無(wú)明顯的出血和其他損傷，40～60 min內(nèi)完成了所有的手術(shù)操作。有2例發(fā)生無(wú)癥狀的椎管外滲漏，無(wú)椎管內(nèi)滲漏、神經(jīng)根損傷及神經(jīng)受壓癥狀。術(shù)后所有患者疼痛均有不同程度的緩解。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理本組患者均為腫瘤晚期轉(zhuǎn)移患者，大多情緒低落，尤其是手術(shù)部位位于高位頸椎，部位特殊，因此，術(shù)前做好患者的心理護(hù)理尤為重要。針對(duì)患者的心理狀況，向患者及家屬講解PVP是在局部麻醉下進(jìn)行的一種安全有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的微創(chuàng)手術(shù)，向其介紹PVP治療的成功率，以實(shí)例向患者說(shuō)明該手術(shù)方法的效果，幫助患者及家屬消除緊張、焦慮甚至恐懼的情緒，使患者能夠積極配合手術(shù)；其次，要關(guān)心、安慰和理解患者，幫助其盡快適應(yīng)醫(yī)院及病房的環(huán)境，使其對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感，從而增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備協(xié)助患者完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血時(shí)間、肝腎功能、頸椎CT、X線胸片及心電圖等，停用抗凝藥物，做碘過(guò)敏試驗(yàn)和抗生素過(guò)敏試驗(yàn)。術(shù)前禁食、禁飲4～6 h，必要時(shí)可以在術(shù)前30 min肌內(nèi)注射地西泮10 mg鎮(zhèn)靜，對(duì)疼痛劇烈的患者，術(shù)前20 min可遵醫(yī)囑給予止痛藥鎮(zhèn)痛。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1一般護(hù)理術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，觀察患者的頸部疼痛、下肢的感覺(jué)與活動(dòng)、血循環(huán)及排尿、排便情況等。術(shù)后患者臥床至少6 h，體位為平臥位或側(cè)臥位，臥位休息有利于促進(jìn)椎體內(nèi)骨水泥進(jìn)一步聚合反應(yīng)完全硬化，達(dá)到最大強(qiáng)度，增強(qiáng)手術(shù)效果，減少穿刺部位出血和其他并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前有糖尿病的患者應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖；冠心病患者要嚴(yán)格控制液體輸入量，以減輕心臟負(fù)荷。術(shù)后6 h可協(xié)助患者軸線翻身，防止頸部扭曲，避免頭部旋轉(zhuǎn)。

2.2.2并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.2.1穿刺部位出血、感染穿刺部位壓迫20 min后用無(wú)菌紗布包扎；術(shù)后應(yīng)避免過(guò)早活動(dòng)，必要時(shí)可給予止血藥物；觀察穿刺部位有無(wú)滲血及紅腫等，及時(shí)進(jìn)行傷口消毒和敷料更換，操作應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌原則，如有異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生予以處理。

2.2.2.2骨水泥肺栓塞骨水泥肺栓塞是PVP術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥[9]。小的骨水泥肺栓塞對(duì)肺功能影響不嚴(yán)重，臨床上不容易察覺(jué)，因此，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者肺功能的檢查。術(shù)后24 h應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)肺栓塞癥狀，如有無(wú)胸悶胸痛、心慌氣促、呼吸困難、面色蒼白、四肢厥冷等表現(xiàn)。肺栓塞嚴(yán)重者可突然出現(xiàn)呼吸心跳驟停，護(hù)士對(duì)PVP術(shù)后的患者應(yīng)提高警惕，加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)肺栓塞征兆，應(yīng)立即抬高床頭，保持呼吸道通暢，報(bào)告醫(yī)生并配合搶救，及時(shí)給予吸氧、抗凝等治療。

2.2.2.3骨水泥滲漏骨水泥滲漏是PVP術(shù)后的主要并發(fā)癥之一。骨水泥滲漏的原因主要包括穿刺時(shí)椎弓根損傷、注射時(shí)骨水泥過(guò)稀或壓力過(guò)大或針尖位于中央靜脈叢以及患者本身的椎體問(wèn)題等。骨水泥進(jìn)入椎間盤、椎間孔及椎管中可造成神經(jīng)根及脊髓的受壓及損傷并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀；骨水泥也可進(jìn)入周圍靜脈，經(jīng)血流到肺發(fā)生肺栓塞。護(hù)士應(yīng)注意觀察患者的呼吸情況、四肢的感覺(jué)、肌力及運(yùn)動(dòng)情況，術(shù)后遵醫(yī)囑予以靜脈輸注甘露醇等。

2.2.2.4頸髓壓迫或脊髓損傷神經(jīng)功能障礙是PVP術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。高位頸椎行PVP的患者要特別注意頸髓壓迫和膈神經(jīng)的損傷。膈神經(jīng)由第3、4、5對(duì)頸神經(jīng)的前支組成，膈神經(jīng)受損，患者可出現(xiàn)呼吸抑制，嚴(yán)重者可有窒息感，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無(wú)呼吸急促、呼吸減弱或消失等情況。術(shù)后6 h內(nèi)患者不宜下地走動(dòng)，術(shù)中及術(shù)后要認(rèn)真聽(tīng)取患者的主訴，注意觀察并了解患者的呼吸、大小便情況及雙下肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、肌力、皮膚色澤、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況等，觀察有無(wú)神經(jīng)根受壓癥狀或脊髓受壓表現(xiàn)，如有異常要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理[10]。

2.2.2.5疼痛注射骨水泥后會(huì)因注射部位局部張力較大導(dǎo)致患者出現(xiàn)一過(guò)性的疼痛。應(yīng)重視并密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，并與患者術(shù)前疼痛的部位、性質(zhì)等進(jìn)行比較，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥。

2.2.2.6低血壓和過(guò)敏吳望歌[11]的研究顯示，骨水泥有毒性刺激，可以造成一過(guò)性的低血壓。需注意觀察并監(jiān)測(cè)患者的血壓情況及面色變化，若發(fā)生低血壓，應(yīng)立即讓患者臥床休息，持續(xù)給予低流量吸氧。有少數(shù)患者對(duì)骨水泥過(guò)敏，可在注入骨水泥前給予地塞米松5 mg肌內(nèi)注射，進(jìn)行預(yù)防性治療，嚴(yán)密觀察有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

3小結(jié)

頸椎椎體惡性腫瘤主要以轉(zhuǎn)移性腫瘤為主。據(jù)統(tǒng)計(jì)[12]，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移常好發(fā)于脊柱，約80%的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至脊柱，只有25%左右轉(zhuǎn)移至頸椎。PVP治療高位頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤，尤其是C1和C2，目前仍是一個(gè)相當(dāng)具有挑戰(zhàn)的過(guò)程[13]。腫瘤轉(zhuǎn)移至頸椎的情況比轉(zhuǎn)移至胸椎和腰椎要少得多，轉(zhuǎn)移至高位頸椎(C1、C2和C3)，特別是在顱頸交界處更是不常見(jiàn)，占所有脊柱轉(zhuǎn)移瘤的1%以下。頸椎椎體轉(zhuǎn)移瘤其瘤體可直接壓迫脊髓或神經(jīng)根而致局部及肩、手臂劇烈疼痛和肢體功能障礙。另外，轉(zhuǎn)移瘤組織造成椎體結(jié)構(gòu)破壞而引起頸椎椎體塌陷，椎間高度丟失，頸椎失穩(wěn)而間接導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)的損害[14]。PVP向病變椎體內(nèi)注入骨水泥，提高了脊柱的穩(wěn)定性，同時(shí)骨水泥產(chǎn)熱可以對(duì)椎體中的竇椎神經(jīng)產(chǎn)生破壞作用，明顯緩解或消除疼痛，從而最終達(dá)到預(yù)防椎體塌陷的發(fā)生或發(fā)展、增強(qiáng)椎體強(qiáng)度目的。PVP治療高位頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤，由于手術(shù)部位的特殊性，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，患者及其家屬心理上容易產(chǎn)生不安、恐懼及悲觀等不良情緒，甚至?xí)?dǎo)致應(yīng)激綜合征的發(fā)生[15]?？謶智榫w是患者最常見(jiàn)的一種心理狀態(tài)[16]，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，高位頸椎PVP手術(shù)是一個(gè)比較大的心理應(yīng)激事件，會(huì)影響到患者的身心健康。因此做好患者的心理護(hù)理及術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理就顯得尤其重要。術(shù)前與患者及其家屬保持良好的溝通，耐心向患者及家屬講解手術(shù)的目的、方式、注意事項(xiàng)等，幫助其做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后6 h內(nèi)患者不宜下地行走，重視患者的主觀感受，嚴(yán)密觀察有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，特別是高位頸椎引起的膈神經(jīng)麻痹、呼吸抑制以及雙下肢麻木或放電感等頸髓受壓的表現(xiàn)；注意觀察患者的呼吸情況、四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況等有無(wú)異常，以盡早發(fā)現(xiàn)是否存在骨水泥外漏造成頸髓、神經(jīng)受壓等情況。

與其他外科手術(shù)相比，PVP治療高位頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤，能夠明顯緩解患者疼痛、增強(qiáng)椎體強(qiáng)度，具有創(chuàng)傷小、療效好、見(jiàn)效快等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)提高高位頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的生活質(zhì)量有重要意義。

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(本文編輯：沈園園)

【 通信作者 】廖正銀，E-mail:zhengyinliao@vip.sina.com

【 作者簡(jiǎn)介 】劉霞，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理及護(hù)理管理工作

【 收稿日期 】2015-02-04【 修回日期 】2015-07-13

【 中圖分類號(hào) 】R739.91

【 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 】A

【 文章編號(hào) 】1008-9993(2015)23-0045-03

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.23.013