程芳芳，張紅燕，崔美榮，王婷

（第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 消化二病區(qū)，上海200433）

胰腺假性囊腫多繼發(fā)于急、慢性胰腺炎和胰腺損傷，由血液、外溢胰液以及自身消化導(dǎo)致的壞死組織等聚積形成，囊壁由炎性纖維結(jié)締組織構(gòu)成，無上皮細(xì)胞，因此稱為胰腺假性囊腫。隨著胰腺假性囊腫的增大，患者常伴有壓迫癥狀，可繼發(fā)感染、囊腫破裂、囊內(nèi)出血、胃腸道梗阻、胰瘺等并發(fā)癥。目前，治療胰腺假性囊腫的常見方法有外科手術(shù)、經(jīng)皮穿刺引流術(shù)、內(nèi)鏡下雙豬尾支架引流術(shù)等，而超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃穿刺膽道覆膜金屬支架引流術(shù)是近年來新出現(xiàn)的治療方法。Penn等［1］報(bào)道，全覆膜自膨式金屬支架較雙豬尾塑料支架有更好的引流效果和更高的安全性。2013年9月至2014年10月，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科采用金屬支架引流術(shù)對12例胰腺假性囊腫患者予以治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年9月至2014年10月，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科收治的胰腺假性囊腫患者12例，其中男5例、女7例，年齡26～61歲，平均（43±12.16）歲；急性胰腺炎假性囊腫6例（1例是內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)術(shù)后急性胰腺炎），慢性胰腺炎假性囊腫6例；所有患者均表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腹脹，囊腫直徑均＞6cm，且持續(xù)增大或產(chǎn)生持續(xù)的壓迫癥狀；術(shù)前均已行CT、核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或超聲內(nèi)鏡（endoscopic uhrasonography，EUS）明確囊腫大小，并證實(shí)囊腫與胃壁緊貼；囊腫單發(fā)于胰頭頸部2例，胰體部7例，胰體合并胰尾部2例，胰尾部1例；囊腫大?。鹤畲?1.2cm×16.8cm，最小4.9cm×4.5cm，其中1例患者囊腫巨大，因邊界不清無法測量囊腫的具體大小。

1.2 治療方法 應(yīng)用超聲內(nèi)鏡穿刺，術(shù)前排除手術(shù)禁忌證。利用EUS測定囊腫大小、位置和囊壁的厚度。在EUS引導(dǎo)下，以囊腫向胃明顯壓迫部位為穿刺區(qū)域，胃壁緊鄰囊腫處為穿刺點(diǎn)。經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔將穿刺針連同針芯準(zhǔn)確刺入囊腫腔內(nèi)。盡量將針頭與囊壁保持垂直，拉近距離快速進(jìn)針，穿刺時(shí)避開血管，拔出針芯，置入黃斑馬導(dǎo)絲，以美國COOK囊腫切開刀或球囊擴(kuò)張導(dǎo)管或胰腺囊腫燒灼刀擴(kuò)張針道，在 X 線 監(jiān) 視 下 置 入 美 國 Boston－Scientific WALLFLEX覆膜金屬支架，部分患者放置鼻囊腫引流管或雙豬尾引流支架。

1.3 結(jié)果 12例患者均在EUS引導(dǎo)下經(jīng)胃穿刺成功放置覆膜金屬支架，手術(shù)成功率為100%。3例患者術(shù)后發(fā)生感染，考慮為囊腫內(nèi)感染。其中2例患者有腹痛、發(fā)熱癥狀，予以置入鼻囊腫管引流沖洗后癥狀好轉(zhuǎn)；另1例患者出現(xiàn)低熱，考慮囊腫引流不暢伴感染，予以金屬支架內(nèi)置入1根塑料支架協(xié)助引流后癥狀好轉(zhuǎn)。1例患者出現(xiàn)支架移位，經(jīng)查支架已隨大便排出。未發(fā)生出血、穿孔、病死病例。隨診發(fā)現(xiàn)，所有患者于術(shù)后1～3個月復(fù)查腹部B超或CT，均提示假性囊腫明顯縮小或消失，引流成功率為100%。其中7例患者完成支架取出術(shù)，囊腫均完全消失。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本組患者均為胰腺假性囊腫的患者，該病病程長，受腹痛、腹脹等癥狀影響，患者容易產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒。故護(hù)理人員應(yīng)充分與患者溝通交流，了解其病情與心理狀態(tài)，根據(jù)患者的文化層次及心理承受能力等，實(shí)施個性化的心理指導(dǎo)。向患者介紹疾病相關(guān)知識以及講解經(jīng)胃穿刺金屬支架引流術(shù)的治療過程及安全有效性，介紹手術(shù)成功案例，告知檢查及治療目的，做好健康宣教工作，以親切的語言安慰和鼓勵患者，消除患者對疾病及治療的恐懼心理［3］，幫助患者更好地配合治療護(hù)理工作［2－3］。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）術(shù)前了解并評估患者是否合并其他疾病，如高血壓、糖尿病等。術(shù)前查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血淀粉酶、心電圖等。（2）術(shù)前禁食8h、禁水4h，使胃排空［4］，于右手臂建立靜脈通道，并囑患者練習(xí)床上大小便。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理 術(shù)后囑患者臥床休息24h，禁食，予一級護(hù)理，加強(qiáng)巡視，密切監(jiān)測患者的生命體征，測血壓及脈搏（1次/h，至少測4次）。聽取患者主訴，觀察有無惡心、嘔吐以及腹部異常體征（如：壓痛、反跳痛，腹肌緊張等），注意患者情緒變化及心理需求；測術(shù)后3h及24h血淀粉酶、血常規(guī)［5］，遵醫(yī)囑給予抑酸、抑酶、抗炎及補(bǔ)液等支持治療，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生；待患者無明顯腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適，且血淀粉酶值正常后，給予清流質(zhì)飲食，逐漸過渡至低脂半流質(zhì)、低脂普食［6－7］。

2.2.2 鼻囊腫引流管護(hù)理 鼻囊腫引流管應(yīng)妥善固定，順行鼻囊腫引流管方向用膠布固定于頰部及耳垂，并接引流袋，放置低位，避免扭曲、受壓、堵塞，確保引流通暢。囑患者避免劇烈咳嗽、嘔吐等，以免引流管滑出［8］。準(zhǔn)確記錄24h引流液的顏色、性狀及量。一旦發(fā)現(xiàn)引流量突然減少，應(yīng)仔細(xì)查找原因，判斷是否有管道扭曲、堵塞、滑出等情況。

2.2.3 并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理 （1）出血：常于術(shù)后數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)發(fā)生，究其原因，可能是：胃壁血管豐富，經(jīng)胃穿刺胰腺假性囊腫時(shí)易傷及血管；賁門黏膜撕裂；較大假性囊腫長期壓迫周圍血管，穿刺后囊腫迅速消失，腹內(nèi)壓及胃腸壓力驟然下降，血管易舒張破裂出血。術(shù)后護(hù)士要囑患者絕對臥床24h，嚴(yán)密觀察患者生命體征；注意患者有無脈搏細(xì)速、煩躁、冷汗、意識障礙等；注意患者腹部體征，有無壓痛、反跳痛，是否有板狀腹；觀察嘔吐物及排泄物顏色、性狀、量及次數(shù)；觀察鼻囊腫引流管引流液的顏色、性狀及量；觀察有無再次出血及慢性出血情況，如發(fā)現(xiàn)患者嘔血、黑便、面色蒼白、四肢無力等，應(yīng)立即建立靜脈通道，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生。迅速給予補(bǔ)液擴(kuò)充血容量，靜脈給予止血藥物等，同時(shí)備好內(nèi)鏡下止血。（2）感染：胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)可導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)性感染或囊腫內(nèi)壞死物質(zhì)繼發(fā)感染［9］，究其原因，可能是置入金屬支架后，消化液及食物等胃內(nèi)容物可能反流入囊腫誘發(fā)感染。術(shù)后建議使用第2代頭孢（如頭孢替安、頭孢西丁等）預(yù)防感染。常規(guī)監(jiān)測體溫、脈搏4次/d，術(shù)后密切觀察體溫及血常規(guī)變化［9］；注意腹部體征，有無壓痛、反跳痛、有無板狀腹?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱癥狀時(shí)，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，病房通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣流通，注意患者保暖；高熱時(shí)，遵醫(yī)囑給予退燒藥物，酌情升級抗生素用藥或者給予溫水擦浴、冰袋物理降溫等，保證患者的舒適度。室溫應(yīng)調(diào)節(jié)至24～26℃，濕度45%。（3）腹脹：長期禁食或囊腫引流液對胃腸道刺激作用可能導(dǎo)致腸道功能紊亂，排氣、排便困難，患者出現(xiàn)腹脹等癥狀。故術(shù)后上述癥狀恢復(fù)良好后，應(yīng)及時(shí)給予正常飲食、適當(dāng)運(yùn)動，可適當(dāng)應(yīng)用消化道促動力劑，必要時(shí)灌腸處理［10］。（4）其他：急性胰腺炎、穿孔等，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征，腹痛癥狀以及血淀粉酶，必要時(shí)行腹部CT檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并向醫(yī)生匯報(bào)。

2.3 出院指導(dǎo) 囑患者注意休息，保持良好的飲食習(xí)慣，胰腺假性囊腫患者胰腺功能低于正常人，對食物消化功能差，尤其是脂肪，宜低脂飲食，少食多餐，可配合服用胰酶腸溶片。忌食高纖維素食物，如韭菜、芹菜等，避免纖維絲掛覆于金屬支架，堵塞支架甚至移位、拉出支架。避免暴飲暴食、抽煙、酗酒等不良生活習(xí)慣［11］。減少對腹部的擠壓、按摩及激烈運(yùn)動等，避免支架堵塞、移位［12］。1～3個月后來院復(fù)查CT，如胰腺假性囊腫消失或縮小，在內(nèi)鏡下取出支架。

3 小結(jié)

胰腺假性囊腫的治療方法有多種，如外科手術(shù)、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)、內(nèi)鏡下雙豬尾支架引流術(shù)等。但這些方法均存在一些缺點(diǎn)，如外科手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、費(fèi)用高，已逐漸被微創(chuàng)操作取代。經(jīng)皮穿刺引流術(shù)雖創(chuàng)傷減小，但外置引流袋不僅影響患者生活質(zhì)量，且增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。雙豬尾支架引流術(shù)為目前臨床較常用的治療方案，塑料支架內(nèi)徑較小，引流效果差，因此需植入多根支架，導(dǎo)致手術(shù)耗時(shí)長、難度大［13］。而超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃穿刺膽道覆膜金屬支架引流術(shù)其金屬支架靈活度和張力較大，直徑較粗，引流充分，且通暢時(shí)間較長，在引流效果及操作性方面優(yōu)于塑料支架［14］。綜上數(shù)據(jù)表明，我國引進(jìn)的超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃穿刺膽道覆膜金屬支架引流術(shù)，是一種治療胰腺假性囊腫的最安全、有效的治療方法。

同時(shí)，新醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展離不開護(hù)理的支撐，而護(hù)理的跟進(jìn)需要及時(shí)的學(xué)習(xí)更新知識。胰腺假性囊腫金屬支架引流術(shù)這種新技術(shù)，雖然優(yōu)勢顯著，但也可伴有感染、腹脹、出血、急性胰腺炎、穿孔等并發(fā)癥，可嚴(yán)重影響患者病情恢復(fù)，甚至危及生命。因此，完善術(shù)前準(zhǔn)備、有效的心理護(hù)理、嫻熟的術(shù)中操作配合、準(zhǔn)確的術(shù)后病情觀察、及時(shí)得當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，可大大提高手術(shù)的成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

［1］Penn D E，Draganov P V，Wagh M S，et al.Prospective evaluation of the use of fully covered self－expanding metal stents for EUS－guided transmural drainage of pancreatic pseudocysts［J］.Gastrointest Endosc，2012，76（3）：679－684.

［2］劉春雨.內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下胰腺假性囊腫經(jīng)胃置管引流術(shù)的護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27（12）：923－924.

［3］唐穎.超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理［J］.天津護(hù)理，2015，23（1）：61－62.

［4］張利琴.胰腺假性囊腫在超聲內(nèi)鏡下經(jīng)胃穿刺引流術(shù)的護(hù)理［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2011，43（16）：67－68.

［5］方琳，姚銀珍，王娜，等.內(nèi)鏡超聲下經(jīng)胃腔行胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)的護(hù)理配合［J］.胰腺病學(xué)，2006，6（2）：77，87.

［6］王瑋.胰腺假性囊腫超聲內(nèi)鏡下經(jīng)胃穿刺內(nèi)引流1例的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（9）：824－825.

［7］肖秀金.內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭引流術(shù)治療與主胰管相通胰腺假性囊腫31例臨床護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2014，20（8）：77－78.

［8］陳敏，王維，羅蓉.等.胰腺假性囊腫經(jīng)內(nèi)鏡引流治療的護(hù)理探討［J］.西部醫(yī)學(xué)，2012，24（9）：1811－1813.

［9］邵榮雅，徐海娟.胰腺假性囊腫并發(fā)癥的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2001，16（2）：92－93.

［10］徐崇娟，余艷平，李秀娟.腹腔鏡下經(jīng)胃置管引流術(shù)治療胰腺假性囊腫患者的護(hù)理［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（1）：180－181.

［11］吳星，程建云.胰腺假性囊腫經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（2）：168－169.

［12］胡慧琴.胰腺假性囊腫圍術(shù)期護(hù)理［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（34）：191－192.

［13］Binmoeller K F，Weilert F，Shah J N，et al.Endosonography－guided transmural drainage of pancreatic pseudocysts using an exchange－free access device：Initial clinical experience［J］.Surg Endosc，2013，27（5）：1835－1839.

［14］Bang J Y，Varadarajulu S.Metal versus plastic stent for transmural drainage of pancreatic fluid collections［J］.Clin Endosc，2013，46（5）：500－502.