周穎，劉群英，陳偉

（1.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院CCU病房，浙江 杭州310016；2.江南大學校醫(yī)院 內(nèi)科，江蘇 無錫214122；3.江南大學無錫醫(yī)學院 免疫學教研室，江蘇 無錫214122）

胰腺癌是我國常見的惡性腫瘤之一，多發(fā)于胰頭部。隨著日常生活水平的提高以及現(xiàn)代人不規(guī)則作息及不良飲食習慣日益增多，胰腺癌的發(fā)病率逐年增高［1］。胰十二指腸切除術（又稱 Whipple術）為普外科最具復雜性、創(chuàng)傷性的手術，術后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率分別為10%和5%［2］。因此，對Whipple術后患者進行嚴密的監(jiān)護和專科的護理，對出現(xiàn)的相關并發(fā)癥盡早實施處理和治療，可較好地降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。2013年5月7日，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院收治了1例行Whipple術后并發(fā)胰、膽瘺和感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin－resistant staphylococcus aureus，MRSA）、肺炎克雷伯桿菌感染的患者，經(jīng)采取嚴密的隔離措施和對癥治療、積極的專科護理，患者于2013年7月8日痊愈出院，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，62歲，男性，因“腹痛腹瀉2周，皮膚眼白發(fā)黃9d”于2013年5月7日入院。入院后進行相關檢查，上腹部CT示：胰頭部占位，胰頭癌考慮，肝內(nèi)膽管、膽總管擴張。紅細胞計數(shù)：4.22×1012/L；血生化檢查示：白蛋白37.7g/L，谷丙轉氨酶130U/L，谷草轉氨酶67U/L，堿性磷酸酶231U/L，谷氨酰轉肽酶190U/L總膽紅素213.3μmol/L；尿液分析示：尿膽紅素3＋?；颊哂谌朐汉?3d以胰腺腫物在全身麻醉下經(jīng)開腹行 Whipple術，術中出血800ml，查紅細胞計數(shù)為3.5×1012/L，輸注紅細胞2U。術后于右頸內(nèi)深靜脈置管內(nèi)置13cm，留置胃管79cm；在胰腸吻合口上下處和膽腸吻合口分別放置引流管，查全血細胞計數(shù)（CBC）示白細胞計數(shù)為12.4×109/L，紅細胞計數(shù)2.88×1012/L，血紅蛋白9.4g/dl，血小板計數(shù)100×109/L，遵醫(yī)囑輸注血漿300ml。術后第1天3根引流管共引出血性液體1300ml，第2天引流量總量為870ml，復查血細胞分析示白細胞計數(shù)19.9×109/L紅細胞計數(shù)2.83×1012/L，血紅蛋白9.1g/dl，血小板值正常。遵醫(yī)囑再輸注血漿300ml。術后第3、4天引流液顯著減少，共引出淡血性液1140ml。術后患者自覺良好，除腹部切口持續(xù)隱痛及胃納差外無不適。術后第7天晨起患者持續(xù)惡心嘔并伴高熱39.6℃。告知主治醫(yī)生并予以物理降溫。監(jiān)測體溫1次/d，物理降溫效果不佳，體溫維持在38.8～39.7℃。同時24h膽腸吻合口引流管引出黃綠色清亮液320ml，胰腸吻合口上、下引流管引出奶黃色液體共1330ml，并伴有惡臭。遵醫(yī)囑取引流液送實驗室檢查，檢驗報告顯示引流液體液淀粉酶高達7003IU/L，急查血生化結果示，血清總膽紅素274.7μmol/L（為醫(yī)院危急值）。經(jīng)主治醫(yī)生聯(lián)合超聲室醫(yī)生會診后診斷為Whipple術后并發(fā)胰瘺、膽瘺。取腹腔引流液經(jīng)細菌培養(yǎng)加藥物敏感試驗示：MRSA、肺炎克雷伯桿菌陽性，立即實施嚴格床邊隔離措施，使用萬古霉素、克林霉素控制MRSA感染，哌拉西林控制肺部感染。經(jīng)積極治療及規(guī)范的專科護理后患者痊愈出院。

2 護理

2.1 一般護理 患者術程順利，術后留觀麻醉后監(jiān)測治療室，待順利脫離呼吸機、生命體征平穩(wěn)后返病房。常規(guī)予以心電監(jiān)護、鼻導管吸氧3L/min、監(jiān)測生命體征1次/h，輔助翻身1次/2h，胃管沖洗并檢查潴留量1次/2h，監(jiān)測血糖3次/d，檢查引流管是否通暢、內(nèi)置刻度是否準確，并準確記錄引流液的性狀、顏色及量。向患者宣教引流管的作用及注意事項，宣教禁食的必要性及早期活動的重要性。遵醫(yī)囑予以止血、消炎、化痰、護肝、護胃、抑制腺體分泌等治療，根據(jù)實驗室檢查結果及時輸注全血。

2.2 營養(yǎng)支持及胃管護理 患者在術后并發(fā)胰瘺膽瘺后為絕對禁食狀態(tài)，手術、創(chuàng)傷、感染等作為應激原，刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和垂體－下丘腦－腎上腺軸，促進機體過量釋放分解代謝的激素、細胞因子和炎性介質，機體皮質醇水平升高，增加糖原分解代謝，抑制胰島素的效應，減弱機體對葡萄糖的利用，使血糖升高，導致胰島素抵抗（insulin resistance，IR）［3］。易對患者預后產(chǎn)生不良情緒，而研究［4］表明，術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）可在一定時間內(nèi)更快速恢復患者胰島素敏感性，從而降低IR。該患者在術后給予全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN），經(jīng)頸內(nèi)深靜脈置管持續(xù)輸注腸外營養(yǎng)液1920ml［脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液，華瑞公司］。前3d血糖監(jiān)測1次/4h，待血糖穩(wěn)定后改為1次/d。患者術后留置胃管68cm，采用“工”字型膠布固定，一端“橫”粘貼于患者鼻翼處，另一段“橫”繞胃管1周后，直接粘貼于胃管上。研究［5］表明，“工”字型膠布固定法膠布黏合面與患者皮膚、鼻飼管的粘合嚴密、無縫隙，膠布受力面均衡，固定牢固，不易脫落，且取材方便，制作方便，污染后可隨時予以更換。每班檢查鼻貼及胃管壓迫鼻翼及臉頰皮膚處有無壓紅，并更換鼻貼并檢查置入刻度是否一致、管路是否通暢?；颊吡糁梦腹茉谛g后早期主要用于胃腸減壓，待肛門排氣、胃腸功能恢復后1次/6h鼻飼瑞能200ml（腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑TPF－T，華瑞公司），EN在維持腸道黏膜屏障、防止菌群移位，改善微生態(tài)環(huán)境和維護機體細胞免疫功能方面具有積極作用［6］。每次鼻飼100ml左右，鼻飼過程及結束后詢問患者感覺，包括飽感度、有無不適等，并根據(jù)胃殘余量和患者主觀感覺酌情增加或減少鼻飼量，并告知患者30min內(nèi)不要劇烈活動，平躺及翻身等動作以免出現(xiàn)反流、誤吸而引起不適。研究［6］表明，根據(jù)患者個體情況確定鼻飼量，能夠滿足機體的需要，提高免疫抵抗力，利于患者的康復。

2.3 頸內(nèi)深靜脈置管護理 該患者在術前于右頸內(nèi)留置雙腔深靜脈管，內(nèi)置13cm。頸內(nèi)深靜脈導管因具備穿刺安全迅速、成功率高、減少反復靜脈穿刺給患者帶來的痛苦、避免高滲性藥物對外周血管的損害等優(yōu)點，尤其在危重患者搶救中起到了重要的作用，它可快速補液、同時輸入兩種以上液體、監(jiān)測中心靜脈壓等，從而被廣泛應用于臨床［7－8］。主腔用于持續(xù)滴注TPN，側腔用于輸液。接TPN主腔側每日更換肝素帽，消毒穿刺處并更換薄膜敷貼2次/周。深靜脈管采用向心“U”型固定法，該方法可降低導管脫落機率，減少重復換藥環(huán)節(jié)，從而有效預防和控制導管相關血流感染，給患者節(jié)省醫(yī)藥費用，并且減少了護士的工作量，提高了工作效率［9］。在患者出汗、敷料松脫、污染、破損時應及時更換薄膜敷貼。每班護理檢查兩腔管路是否通暢，當TPN或靜脈藥物輸注完畢后，用10ml注射器抽取5～6ml生理鹽水以脈沖方式?jīng)_管，再用10ml注射器抽取2～3ml肝素稀釋液液緩慢推注，在注射器內(nèi)還有最后0.5ml封管液時，以邊推注藥液邊退針的方法拔出頭皮針頭，有止水卡片的，在靠近導管近心端夾閉止水卡片。

2.4 引流管護理 該患者術后留置的引流管有膽腸吻合口引流管、2根胰腸吻合口引流管和導尿管，所有引流管都必須固定妥并保持通暢，定時擠壓，避免受壓、扭曲、折疊，防止脫出或意外拔出。告知患者及家屬在休息或活動時，必須使引流袋位置低于傷口引流部位，以免引流液反流引起感染。每周至少更換1次引流袋。引流管固定采取單獨固定，用三指型膠布（一段膠布剪成一端相連的3條）或透明敷貼固定，三指型膠布相連端采用歐米伽固定法固定，中間一條螺旋繞于引流管上，左右兩條貼于皮膚，在臨床上實踐表明，三指型固定法跟傳統(tǒng)“工”字型膠布固定法相比，既能妥善固定引流管，又能使引流管在改變位置（尤其是上抬）時有效避免因膠布上翹、引流管固定不妥帖而引起意外拔管事件的發(fā)生。透明敷貼具有超薄透氣、透明的特點，可防止患者因排汗不暢而導致皮膚過敏及黏貼不牢，有效固定引流管，且護理操作簡單，患者自覺舒適，活動方便［10］。每班護理至少評估1次引流置管處局部皮膚的狀況、關注患者相關主訴并記錄，準確記錄每根引流管的引流液的顏色、性狀及量，在發(fā)生突然改變時，在詢問患者主訴后應和監(jiān)測生命體征后立即告知主管醫(yī)生。

2.5 并發(fā)癥的護理

2.5.1 胰瘺膽瘺的護理 胰瘺和膽瘺是Whipple術后的常見并發(fā)癥，膽瘺常發(fā)生于術后5～7d，發(fā)生率約為15%，表現(xiàn)為膽管引流量突然減少，自引流管流出大量膽汁，或腹壁切口溢出膽汁樣液體［2］。胰瘺常發(fā)生于Whipple術后7d以后，從腹腔引流管引出富含淀粉酶（大于血清淀粉酶上限3倍以上）的液體，每天超過50ml或經(jīng)放射學檢查證實［1］。胰瘺是Whipple術后最危險的并發(fā)癥，其發(fā)生率為8%～19%，相關病死率高達20%～40%［2，11－13］。本例患者在診斷為胰瘺膽瘺后，即按醫(yī)囑立即禁食，留置胃管接負壓球做負壓吸引，以減少胃內(nèi)容物。囑患者平臥位并稍墊高臀部，保持各引流管通暢，使胰液、膽汁能盡快流出體外，以免瘀滯在體內(nèi)引起彌漫性腹膜炎。胰瘺和膽瘺可導致患者發(fā)熱、腹部疼痛、不能進食、液體大量流失而導致營養(yǎng)嚴重缺乏。對2根胰腸吻合口引流管用生理鹽水進行間斷沖洗，以減輕局部胰液腐蝕和有利于引流液流出。具體方法為：用輸液器將500ml生理鹽水與引流管連接，沖洗時將遠端引流管閉塞，緩慢滴入約20～30ml生理鹽水，并脈沖式擠壓引流管，再自然流出，每隔1～2h進行1次。在經(jīng)頸內(nèi)深靜脈持續(xù)滴注TPN的同時，配合使用多蒙特針（丙氨酰谷氨酰胺注射液）以改善患者的營養(yǎng)狀況。使用奧美拉唑（洛賽克）靜脈滴注1次/8h以護胃黏膜，腺苷蛋氨酸針（思美泰）靜脈滴注2次/d以護肝，哌拉西林（特治星）靜脈滴注1次/12h等以預防感染。注射用生長抑素（3mg/支）3支用生理鹽水溶解至50ml，靜脈推注4ml后以微泵4ml/h持續(xù)維持以抑制胰腺分泌。在護理過程中密切觀察引流液的顏色、性狀、量，每班護理至少評估1次引流管是否通暢，準確記錄班內(nèi)各引流管的液體量，1次/2h在護理記錄檔上記錄引流液的顏色及形狀。關注患者相關主訴，記錄患者的相關生命體征及疼痛評分。每班護理至少評估1次患者的腹部情況，關注患者有無腸道異常、腹膜刺激征及移動性濁音陽性等陽性體征，如有異常應立即報告主管醫(yī)生。同時加強對患者的心理護理，宣講放松療法，必要時用止痛藥物以改善患者的不適。

2.5.2 MRSA及肺炎克雷伯桿菌感染的護理 MRSA的耐藥機制是青霉素結合蛋白性質發(fā)生改變，導致MRSA幾乎對所有的β－內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，還對大環(huán)內(nèi)酯類及氨基糖苷類抗生素等表現(xiàn)出耐藥性［14］。因此，MRSA感染的治療是臨床十分棘手的難題之一。肺炎克雷伯桿菌是最早被認識可引起肺炎的革蘭陰性桿菌。感染者起病突然，伴有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛、膿痰或磚紅色膠凍痰等特征性癥狀，部分患者伴有惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸等消化道癥狀。本例患者被檢測出MRSA及肺炎克雷伯桿菌感染后，立即采取床邊嚴格隔離措施，由指定護士對該患者進行護理。在病房門口及病床床頭放置明顯黃色警示牌，減少不必要人員進入該病房接觸患者以免引起交叉感染。定期開窗通風并使用紫外線燈每日消毒病房，在患者床頭放置專用的體溫計、血壓計以及愛護佳無水洗手液（3MAvagard）。國內(nèi)有研究［15］報道，愛護佳手消毒液快速高效，無需刷手，可很好地保護皮膚屏障。醫(yī)護人員在進入病房前先戴好口罩和帽子，接觸患者及對患者進行任何操作時均使用一次性乳膠手套或無菌手套。相關研究［14］表明，洗手是防止 MRSA感染最簡單有效的干預防范措施。因此，醫(yī)護人員在接觸患者后用免洗消毒液清洗手部后再離開病房，洗手采用六步洗手法。每日用專用消毒濕紙巾擦拭監(jiān)護儀器及體溫計表面并更換血壓計袖帶。在病床旁放置雙層黃色垃圾袋，病房內(nèi)所有垃圾都被視為具有傳染性的醫(yī)療垃圾，全部置于黃色垃圾袋中。每日由專人更換病房內(nèi)垃圾袋，將密封好的廢棄物標上明顯的具有傳染性的標志，送交后勤焚燒處理。在對患者進行醫(yī)護操作時，均使用一次性診療包及醫(yī)用耗材，操作完畢將所有一次性用品置于床旁雙層垃圾袋內(nèi)。對于非一次性的診療器械、更換下來的床單、被套等沾有體液、血液的布類用品，用雙層黃色垃圾袋密封后，送中心供應室進行消毒滅菌處理。根據(jù)美國危重病醫(yī)學會、美國感染病學會、美國疾病控制預防中心醫(yī)院感染控制實踐顧問委員會等聯(lián)合制定的《IDSA2011指南》，分兩路（左右手）靜脈滴注萬古霉素及克林霉素1次/12h以控制MRSA感染，靜脈滴注哌拉西林1次/8h來控制肺部感染。使用布地奈德懸濁液2ml＋異丙托溴銨溶液2ml＋生理鹽水2ml霧化吸入化痰，3次/d，以減少因痰液淤積加重肺部感染。予肺部叩打2次/d，同時鼓勵患者深呼吸以有效咳痰。連續(xù)3次引流液藥敏試驗陰性后才可解除隔離。

3 小結

胰瘺和膽瘺是Whipple術后常見的并發(fā)癥，而MRSA感染也是臨床上的治療難題。本院收治的1例胰腺癌患者在Whipple術后發(fā)生胰瘺和膽瘺，而且合并MRSA和肺炎克雷伯桿菌感染，屬于危重病例，在臨床上報道很少。經(jīng)采取有效的對癥治療、積極的?？谱o理和嚴密的隔離措施，患者痊愈出院。

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