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護理記錄結(jié)構(gòu)化標準化的反思

孫霽雯1，樓建華2，沈南平2

(1.上海交通大學(xué) 護理學(xué)院，上海 200025；

2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心 護理部，上海 200127)

B03)

護理記錄是護士日常工作中必不可少的一個環(huán)節(jié)。為了規(guī)范使用、改善感受、提高效率[1]，已有諸多學(xué)者對其進行了優(yōu)化。本研究回顧了國內(nèi)護理記錄的發(fā)展，就其中存在的各種問題進行剖析。同時以電子病歷五級理論為指導(dǎo)框架，發(fā)現(xiàn)我國電子護理記錄的發(fā)展階段仍處于發(fā)展初期，而對于第三級別的電子病歷由于在結(jié)構(gòu)化和標準化兩個方面的問題尚未攻克，暫無真正意義上的電子護理記錄。故呼吁在護理記錄中應(yīng)用標準化護理術(shù)語使得護理信息標準化。

1國內(nèi)護理記錄的現(xiàn)狀

1.1紙質(zhì)護理記錄

1.1敘述式護理記錄傳統(tǒng)的紙質(zhì)護理記錄多為護士以敘述的格式手工書寫，存在著重復(fù)記錄、遺漏記錄、記錄分散和記錄用語不規(guī)范等問題。為了解決傳統(tǒng)紙質(zhì)敘述式護理記錄存在的諸多問題，發(fā)展起了表格式的護理記錄。

1.1.2表格式護理記錄表格式護理記錄是以往敘述式護理記錄的一種結(jié)構(gòu)化的簡化。2010年，根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號)[2]和《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號)[3]、《2010年“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動方案》[4]，明確要求在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書。表格式護理記錄通過規(guī)范書寫，解決了重復(fù)書寫、遺漏書寫的問題[5-6]，減少了護士書寫活動的時間和負荷，讓護士在患者床旁的護理時間延長，與此同時也對護士準確描述并概括護理行為提出了更高的要求。其中表格式護理記錄分為兩種，一種是半結(jié)構(gòu)化的表格式護理記錄，另一種是結(jié)構(gòu)化的表格式護理記錄。兩者的主要區(qū)別在于護理措施是否是結(jié)構(gòu)化的表述。

1.1.2.1半結(jié)構(gòu)化的表格式護理記錄很多護理記錄是參照衛(wèi)生局印發(fā)的《護理記錄單樣式及填寫說明》[7]，而其表單式的填寫中，護理觀測的指標以表格形式羅列，但護理措施仍為手寫為主，并未真正達到結(jié)構(gòu)化的目的。

1.1.2.2結(jié)構(gòu)化的表格式護理記錄許多學(xué)者[8]試圖將護理評估和結(jié)局以及護理措施都結(jié)構(gòu)化，做到都以勾選和數(shù)字化表示。但其結(jié)構(gòu)化中的分類是否合理、詞語的使用是否規(guī)范都存在很多的問題。比如護理措施中包括晨晚間護理和生活護理，但把傷口護理、皮膚護理和指導(dǎo)放在與護理措施平級的位置，實則這種分類的結(jié)構(gòu)化只能說做到了將以往繁瑣復(fù)雜的描述語句進行詞語的拆分從而結(jié)構(gòu)化。而結(jié)構(gòu)化還有另一層的含義，就是分類的結(jié)構(gòu)化，而檢驗該結(jié)構(gòu)是否合理，就需要標準化。

1.2電子護理記錄隨著計算機技術(shù)的日新月異和信息化過程的飛速發(fā)展，信息技術(shù)在醫(yī)院信息管理中發(fā)揮著越來越重要的作用。臨床護理人員正越來越多的使用移動終端進行患者信息的采集、處理、匯總、傳輸、儲存，并按科室的需求增加相應(yīng)的模塊，如疼痛、自理情況等護理信息的評估和記錄，這樣也就產(chǎn)生了電子護理記錄。在該階段，國內(nèi)的電子化多為原先紙質(zhì)表格化的翻版，依然分為半結(jié)構(gòu)式和結(jié)構(gòu)式兩種。

1.2.1半結(jié)構(gòu)式電子護理記錄目前，一些電子護理記錄中對觀察指標的評估和評價大多是結(jié)構(gòu)化形式，該部分指標詳細，以項目勾選和數(shù)字填寫的方式記錄，而護理措施這方面略顯薄弱，仍停留在文本編輯上[9-13]。該模式等于是把原先紙質(zhì)敘述式的以一種模版的形式進行初步編輯并預(yù)存，當需要使用時則適當?shù)奶砑訑?shù)據(jù)和刪減即可。實則是紙質(zhì)記錄搬到了計算機平臺而已，故其并未真正達到電子化的目的。有學(xué)者就其電子護理記錄的使用缺陷進行了分析，指出健康教育缺乏針對性、記錄與病情不符、記錄與醫(yī)囑不符，實則都是簡單的復(fù)制粘貼，并未有針對性的更改模版[14]?？梢娧鹧b著電子化的文本編輯仍存在著原先紙質(zhì)記錄的許多問題，僅僅解決了紙張的浪費和存儲問題。

1.2.2結(jié)構(gòu)式電子護理記錄部分研究[15]顯示，對于記錄中護理措施已做到結(jié)構(gòu)化，但仔細的推敲其實質(zhì)，實則只是把護理措施以羅列的方式呈現(xiàn)，但該措施的分類結(jié)構(gòu)是否合理，其標準仍有待考量。學(xué)者在研發(fā)兒內(nèi)科的護理記錄電子版中放入了共性的護理措施，如生活護理、心理護理、健康宣教。

2國外護理記錄的現(xiàn)狀

在國外，護理記錄也是從紙質(zhì)到電子的轉(zhuǎn)變。Hughes[16]回顧了國外護理記錄方面的文獻，就目前國外護理記錄中存在的問題進行歸納，總結(jié)出5方面需要改進的地方，分別為：記錄費時、記錄錯誤數(shù)量、法律責任、護理工作可視化需求、讓其他學(xué)科的也能理解護理記錄，這幾點和國內(nèi)的情況基本吻合?；谇皫c原因，越來越多的國家開始推行電子護理記錄，然而電子護理記錄推廣尚未普及。根據(jù)Thoroddsen等[17]在2011年對歐洲20個國家的護理記錄的適用度調(diào)查結(jié)果顯示，4個國家的護理記錄電子化程度為81%～100%、4個國家的護理記錄電子化程度61%～80%，其余的低于60%。而對于使用電子護理記錄的國家中，14個國家表示對電子病歷有最低要求，但其中9個對護理并未提出特別要求。故目前電子護理記錄的要求大多是按照電子病歷的大要求來執(zhí)行，仍缺乏對電子護理記錄的相關(guān)具體規(guī)范。在記錄規(guī)范中沒能要求針對護理而細分，直接就導(dǎo)致了不同電子護理記錄的設(shè)計質(zhì)量有所偏差，從而不能很好地體現(xiàn)其在臨床的價效。Poissant等[18]分析了11篇比較紙質(zhì)和電子的護理記錄所耗時間的文獻，研究顯示只有6篇顯示電子護理記錄能節(jié)省記錄的時間，而有3篇結(jié)果表明電子護理記錄反而增加了記錄的時間，尤其是掌上電腦的運用使記錄得更多了，反而增加了護士的負擔。這一結(jié)果直接引發(fā)了人們對電子護理記錄該如何發(fā)展的更深層次的思考，可見對于電子護理記錄的該如何設(shè)計才能更好服務(wù)于臨床以及如何對其進行規(guī)范是全世界的熱點話題。

3電子病歷五級理論

Waegemann[19]于1996年提出了電子病歷發(fā)展的五級理論，其五級由低到高依次是：自動化的病歷(automated medical record,AMR)、計算機化的病歷(computerized medical record system,CMRS)、電子病歷(electronic medical records,EMR)、電子化患者記錄系統(tǒng)(electronic patient record systems,EPRS)、電子化健康記錄(the electronic health record,EHR)。

3.1信息化的初期從護理記錄的角度而言，第一個發(fā)展級別計算機是作為生成紙質(zhì)記錄的工具，信息主要是依賴紙質(zhì)護理記錄保存，約50%的信息是通過計算機記錄，即一半手寫一半計算機生成紙質(zhì)護理記錄；第二個發(fā)展級別是紙質(zhì)記錄通過掃描的方式而數(shù)字化電子化，即電子化是紙質(zhì)護理記錄的翻版。然而，信息以這種形式存在是很難以被計算機識別的。前兩個級別的建立是為了解決紙質(zhì)記錄字跡模糊、保存管理、重復(fù)錄入困難等問題，是信息化的初期[20]。

3.2信息化的分水嶺第三個發(fā)展級別電子病歷是電子護理記錄發(fā)展的分水嶺。此時的信息表達可被計算機識別和處理，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的系統(tǒng)互操作，關(guān)于患者的全部信息可按需進行可視化，同時獲取方便。其必要性的因素就是系統(tǒng)的互操作性[20]，這也決定了電子護理病歷信息的知識呈現(xiàn)必須滿足標準化和結(jié)構(gòu)化，結(jié)構(gòu)化是標準化的基礎(chǔ)，而標準化是實現(xiàn)信息院內(nèi)共享的關(guān)鍵。只有如此才能發(fā)揮電子護理病歷的各種潛能，才能實現(xiàn)大數(shù)據(jù)的存儲和挖掘。

3.3信息化的后期第四和第五級別的信息化超越了機構(gòu)的范疇，屬于高級別的電子記錄。而第五級別較之第四級別在技術(shù)層面上的差異性并不大，其主要的差異體現(xiàn)在擴展了非醫(yī)療意義上的健康相關(guān)信息，即涵蓋了人一生的所有與健康相關(guān)的記錄[20]。換言之，第四級別實現(xiàn)了院際信息共享，而第五級別實現(xiàn)了全人類的信息共享。

4電子護理記錄的反思

根據(jù)Waegemann的五級電子病歷的劃分，國外已有第三級別的電子護理記錄，但其效益仍是爭論的焦點。我國內(nèi)大多數(shù)的電子護理記錄只能屬于信息化初期的第一、二級別。剖析其原因有以下3點。

4.1對電子護理記錄的本質(zhì)認識不清如若簡單地認為使用計算機書寫記錄就是電子記錄[21]，等于將電子護理記錄的意義狹隘的限制在取代紙張病歷的層面。而電子護理記錄并不是將現(xiàn)有紙質(zhì)護理記錄簡單地轉(zhuǎn)移到計算機當中，而是信息的記錄、存儲和訪問、利用護理知識庫輔助護士進行臨床決策和科研信息的再利用[22]。只有清晰地認識到電子護理記錄并非紙質(zhì)護理記錄的翻版，理解其結(jié)構(gòu)化和標準化的內(nèi)涵，才能真正實現(xiàn)第三級別的電子護理記錄。

4.2護理程序的思維沿襲護理評估單的結(jié)構(gòu)化相對于護理措施的結(jié)構(gòu)化要開始得早得多，其原因很大程度上受到了NANDA護理診斷中用語規(guī)范的影響。護生從接觸本專業(yè)開始所接受到的護理教育中，對于護理記錄的印象一直是以護理程序為框架，其中評估的框架是以Gordon的11項功能性健康型態(tài)、診斷以北美的護理診斷、計劃是對所診斷出問題改善后的預(yù)期結(jié)局、實施是針對計劃的預(yù)期結(jié)局制定的護理措施(可以說是對于某一護理診斷所采用的措施)、評價是檢驗計劃實施的效果(也是第二次評估，重點在于第一次評估中存在的問題)。而國內(nèi)僅推廣了護理診斷分類，但對于其所屬一個北美體系的護理措施分類和護理結(jié)局分類并未引進。故這直接致使護生在使用護理措施和結(jié)局的時候用語的不統(tǒng)一和規(guī)范。

4.3記錄用語的不統(tǒng)一記錄用語的不統(tǒng)一是根本原因所在。信息化步伐的不斷加快，在實現(xiàn)院內(nèi)信息共享的基礎(chǔ)上，想實現(xiàn)跨系統(tǒng)和跨機構(gòu)的共享就存在了諸多難點。因缺乏可供參考的標準化護理語言，導(dǎo)致多樣并存，不同醫(yī)院的電子護理記錄的內(nèi)容不一致，阻礙了護理信息的共享與匯總，阻礙了第三級別的電子護理記錄的發(fā)展，限制了護理學(xué)科的發(fā)展。有學(xué)者擬解決了電子護理記錄的結(jié)構(gòu)化和決策支持[23]，卻并未正真解決標準化的問題。這也直接導(dǎo)致了同仁對同一護理實踐核心內(nèi)容與過程的表述的差異，甚至有時會造成對患者信息的誤讀[24-25]。

5電子護理記錄的突破點——標準化護理術(shù)語

護理信息表達的標準化是使用計算機處理護理類信息必須跨越的障礙。護理信息化建設(shè)的基礎(chǔ)是標準化，而解決護理信息的標準化表達方式是當前電子護理記錄和臨床護理決策支持系統(tǒng)開發(fā)的關(guān)鍵。Stead[26]認為，一個公共的信息參考構(gòu)架是跨機構(gòu)和區(qū)域共享電子病歷的必需條件。建議使用具有操作性的標準、標準的術(shù)語來滿足不同表達和編碼記錄項的數(shù)據(jù)集成[27]。護理信息學(xué)的緣起也是為了解決護理信息與知識表達的結(jié)構(gòu)化、標準化，護理知識本體論等的相關(guān)問題。故此涌現(xiàn)了一個新的詞匯，標準化護理術(shù)語(standardized nursing terminologies)，它是一個統(tǒng)一術(shù)語的詞庫，在不同分類間建立等效的術(shù)語[28]，更是電子護理記錄的重要組成部分。在國外很多電子護理記錄系統(tǒng)應(yīng)用了標準化護理語言來描述護理數(shù)據(jù)信息[29]，而我國已有學(xué)者呼吁使用標準化護理術(shù)語[30-31]來構(gòu)建電子護理記錄。這也使得電子護理記錄的發(fā)展有了一個新的發(fā)展視角。

在護理記錄信息化的進程中，采用標準化護理術(shù)語是實現(xiàn)標準化護理信息表達的關(guān)鍵。要真正做到“把時間還給護士，把護士還給患者”，就得從使用標準化護理術(shù)語開始，一步步地優(yōu)化護理記錄，讓護理記錄不再成為臨床護理的包袱。

【 關(guān)鍵詞 】電子護理記錄;結(jié)構(gòu)化;標準化

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(本文編輯：沈園園)

【 文章編號 】1008-9993(2015)23-0035-04

【 中圖分類號 】R197.323

【 文獻標識碼 】A

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.23.010

【 通信作者 】沈南平，E-mail:shennanping@scmc.com.cn

【 作者簡介 】孫霽雯，碩士在讀，研究方向為護理管理

【 基金項目 】2014年上海市護理學(xué)會科研課題(2014SD-

【 收稿日期 】2015-01-20【 修回日期 】2015-07-03