王 京，呂 豪，翟 莉

（武警北京市總隊第二醫(yī)院內(nèi)一科，北京 100037）

冠狀動脈介入治療術(shù)后反復(fù)發(fā)生支架內(nèi)血栓一例

王 京，呂 豪，翟 莉

（武警北京市總隊第二醫(yī)院內(nèi)一科，北京 100037）

冠狀動脈疾病；血管成形術(shù)；支架內(nèi)血栓

冠狀動脈介入治療(PCI)技術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)非常普及，但是在臨床工作中部分醫(yī)生在適應(yīng)證的把握上比較寬泛，導(dǎo)致本不需要接受PCI治療的患者接受了PCI治療，有些病例后果往往是嚴(yán)重的。本例患者在兩年兩個月內(nèi)因前降支病變出現(xiàn)急性心肌梗死三次，接受溶栓治療兩次，進行冠脈造影檢查三次，進行PCI治療兩次。幾次治療策略的錯誤導(dǎo)致了一系列不良的后果，在此討論這其中的教訓(xùn)。

1 病例簡介

1.1 一般資料 患者男性，49歲，主因“冠脈支架術(shù)后2年，再發(fā)胸痛1個月”于2012年2月1日入院?；颊哂?009年12月15日因急性前壁心肌梗死，在外地醫(yī)院溶栓治療成功，而后轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)赜袟l件行PCI治療的醫(yī)院于12月31日接受PCI治療，手術(shù)處理左冠脈前降支(LAD)及左冠脈回旋支(LCX)病變。于LAD植入3.0×33 mm Cypher支架，于LCX植入2.5× 21 mm Pantner支架。術(shù)后規(guī)律服用波立維75 mg Qd，阿司匹林100 mg Qd抗血小板聚集治療。病情穩(wěn)定，無胸痛。2011年10月波立維服用將近兩年時停用，繼續(xù)服用阿司匹林。于2011年12月21日第二次發(fā)生急性前壁心肌梗死，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次溶栓治療成功。2012年2月1日收入我院心外科。既往高血壓病史5年，最高血壓160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，規(guī)律藥物治療，血壓控制滿意。吸煙30年，2～3包/d。入院查體：體溫36.5℃，脈搏52次/min，呼吸20次/min，血壓130/80 mmHg。神清，自主體位。體型中等，體重72.5 kg。無紫紺，鞏膜無黃染。頸靜脈無怒張，甲狀腺未觸及腫大。兩肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心界無擴大，心率52次/min，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未及，移動性濁音(-)。雙下肢無浮腫。足背動脈搏動正常。生理反射正常，病理反射未引出。輔助檢查結(jié)果：血、尿、便常規(guī)正常。凝血功能正常。血脂：甘油三酯1.57 mmol/L，總膽固醇4.25 mmol/L，低密度膽固醇3.0 mmol/L，高密度膽固醇0.77 mmol/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶19 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶29 U/L，白蛋白41.8 g/L。腎功能：血肌酐79μmol/L，血尿酸338 umol/L。入院心電圖提示：竇性心律，心率58次/min，胸前導(dǎo)聯(lián)V1～V3呈病理性Q波，T波倒置。胸片：兩肺紋理增多。心臟超聲：左室舒張末徑52 mm，射血分數(shù)56%，節(jié)段性室壁運動異常(左室前間壁變薄，運動幅度減弱)，二尖瓣反流(輕度)。入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；冠脈支架術(shù)后；陳舊性前壁心肌梗死；高血壓2級，極高危。

1.2 治療經(jīng)過 復(fù)習(xí)患者在外院2012年12月31日介入治療光盤，第一次心肌梗死時前降支血管經(jīng)溶栓治療已恢復(fù)通暢，前降支中段可見局限性狹窄約50%(圖1)，回旋支中段可見局限性狹窄約60% (圖2)，植入支架后管腔通暢(圖3、圖4)。

圖1 前降支中段可見局限性狹窄約50%

圖2 回旋支中段可見局限性狹窄約60%

圖3 植入支架后管腔通暢（頭位照相）

圖4 植入支架后管腔通暢(足位照相)

為了解冠脈病變情況，于2012年2月3日在我院行冠脈造影檢查，造影可見前降支支架通暢，支架局部貼壁不良，可見蟲蝕樣改變(圖5)，回旋支支架閉塞，回旋支遠段經(jīng)右冠脈形成側(cè)枝循環(huán)，可逆行顯影(圖6)。

圖5 前降支支架通暢，局部可見蟲蝕樣改變

圖6 回旋支遠段經(jīng)右冠脈形成側(cè)枝循環(huán)

因為第二次心肌梗死仍然溶栓成功，造影顯示支架通暢，患者沒有明顯心絞痛癥狀發(fā)作，心內(nèi)科給予的治療方案是長期服用波立維及阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療。心外科則建議冠狀動脈搭橋手術(shù)(CABG)治療。因為患者住在心外科，最后按照心外科計劃執(zhí)行，于2012年2月3號開始停用波立維和阿司匹林，改為低分子肝素鈉4 250 iu皮下注射，1次/12 h。至2012年2月9號，計劃CABG手術(shù)的前一天患者突發(fā)持續(xù)胸痛。心電圖提示胸前導(dǎo)聯(lián)V1～V6 ST段抬高，實驗室檢查：白細胞14.76×109/L，中性粒細胞百分比85.3%。B型尿鈉肽原626.99 pg/ml。肌鈣蛋白I 0.53 ng/ml，肌紅蛋白181.26 ng/ml，心肌酶同工酶13 U/L?？紤]為急性前壁心肌梗死。再次行冠脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)前降支支架內(nèi)血栓形成，血流閉塞(圖7)。立刻行急診PCI治療，6F EBU3.5指引導(dǎo)管到達左冠脈開口，以PILOT 50導(dǎo)絲通過支架內(nèi)閉塞病變到達前降支遠段，以INVATEC-DIVER CE KIT VERSION血栓抽吸導(dǎo)管反復(fù)抽吸支架內(nèi)血栓，經(jīng)指引導(dǎo)管在左冠脈內(nèi)推注鹽酸替羅非班8 ml用以抗血小板聚集治療，而后用微量泵經(jīng)靜脈泵入鹽酸替羅非班，以14 ml/h泵入維持，血流恢復(fù)后以3.5×12 mm Quantum Maverick Monorail球囊對前降支支架進行充分擴張，而后在前降支中段植入3.5×29 mm Pantner支架，在前降支近段植入4.0×18 mm Pantner支架，即刻血流恢復(fù)TIMI3級(圖8)。

圖7 前降支支架內(nèi)血栓形成，血流閉塞

圖8 前降支近段植入4.0×18mm Pantner支架，即刻血流恢復(fù)TIMI3級

1.3 隨訪及用藥 建議患者終生行波立維及阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療，規(guī)律降壓、調(diào)脂藥物治療。隨訪五年，患者沒有再發(fā)生胸痛等癥狀。

2 討論

患者第一次心肌梗死溶栓成功后造影顯示前降支的病變狹窄在50%左右，回旋支的病變狹窄約60%，冠脈血流都可以達到TIMI 3級，此種病變受否需要行PCI治療是值得商榷的[1]。筆者認為可行先選擇藥物治療，如果經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)的冠心病藥物治療后患者沒有心絞痛癥狀發(fā)作，可以不用PCI治療。而當(dāng)?shù)蒯t(yī)院選擇的是較為積極的PCI治療，前降支支架內(nèi)植入3.0×33 mm Cypher支架，從影像上看選擇的支架直徑偏小，支架貼壁是不滿意的?；匦а芄芮槐容^細，植入2.5×21 mm Pantner支架也是很容易出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄的。

本院第一次冠脈造影檢查顯示前降支支架通暢，支架內(nèi)可見蟲蝕樣改變，提示支架貼壁不良，其原因可能為支架涂層對血管的侵蝕而導(dǎo)致的血管瘤樣改變。心外科建議CABG治療顯然是不合適的，因為患者的前降支是通暢的，回旋支遠段也有右冠脈提供的側(cè)枝循環(huán)，如果真的做了冠脈搭橋，橋血管與自體血管會形成競爭血流，而后必然有血流較慢的血管因為形成血栓而發(fā)生閉塞。心外科在開胸手術(shù)前會停用波立維和阿司匹林抗血小板治療至少一周，這期間用低分子肝素皮下注射抗凝治療來替代，但本例患者因支架貼壁不良，所以在抗凝治療第6天的時候發(fā)生了PCI術(shù)后晚期支架內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致第三次心肌梗死，說明對于支架貼壁不良的病例，低分子肝素的抗凝治療是不能完全替代波立維和阿司匹林聯(lián)合抗血小板治療的，同時也可以解釋為何患者第一次PCI術(shù)后服用雙聯(lián)抗血小板治療近兩年也沒有發(fā)生急性事件，而停用波立維改為單用阿司匹林約兩個月后即出現(xiàn)了第二次急性心肌梗死。

患者第三次心肌梗死后我們立即給予PCI治療，通過抽吸支架內(nèi)血栓開通了前降支，但是否必須再次植入支架是值得商榷的，由此引出的問題就是支架是否可以用來治療急性血栓形成？筆者認為對于急性心肌梗死患者，最重要的不是植入支架而是盡快開通血管挽救瀕臨死亡的心肌，無論用溶栓還是血栓抽吸的方法，去除血栓是第一位的，而支架是用來治療狹窄性改變的，如果溶栓或者血栓抽吸后，管腔存在嚴(yán)重的固定狹窄則有植入支架的必要[2]。本例患者第三次心肌梗死抽吸支架內(nèi)血栓后血流基本恢復(fù)，但是支架內(nèi)有少許斑片影，造影劑不能完全充盈管腔，考慮仍然有小的血栓存在?；蛟S可以有另一種選擇，當(dāng)時不植入支架而是終止手術(shù)，下臺后給予強化抗血小板及抗凝治療，待兩周后復(fù)查冠脈造影，根據(jù)情況再考慮是否需要植入支架。對于本例患者來說，終生服用波立維是必須的也是最安全的[3]。

[1]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會,急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志, 2015,43(5):380-393.

[2]Wan YD,Sun TW,Kan QC,et al.Long-term outcomes of percutaneous coronary intervention with stenting and coronary artery bypass graft surgery-a meta-analysis[J].Int J Cardiol,2013,168(6): e161-e164.

[3]胡大一,孫藝紅.優(yōu)化的藥物治療是冠心病二級預(yù)防的基石[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46(6):442-443.

R654.2

D

1003—6350（2015）24—3735—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1349

2015-05-31)

王 京。E-mail：15300223461@189.cn