胡明珠，黃天清，向明湘

(1.吉首市人民醫(yī)院內(nèi)科，湖南 吉首 416000；2.湘西自治州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 湘西 416000)

血清維生素D檢測(cè)對(duì)老年急性缺血性腦卒中患者近期神經(jīng)功能恢復(fù)的評(píng)估價(jià)值

胡明珠1，黃天清2，向明湘1

(1.吉首市人民醫(yī)院內(nèi)科，湖南 吉首 416000；2.湘西自治州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 湘西 416000)

目的 探討血清維生素D檢測(cè)對(duì)老年急性缺血性腦卒中患者近期神經(jīng)功能恢復(fù)的評(píng)估價(jià)值。方法選取2013年3月至2015年1月在我院接受住院治療的132例急性缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象(病例組)，按照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分將患者病情分為輕型組(n=56例)、中型組(n=44例)及重型組(n=32例），選取同期60例年齡、性別相匹配的健康體檢者為對(duì)照組，測(cè)定患者入院時(shí)的血清25-羥維生素D3[25-(OH)D3]；治療3個(gè)月后采用改良Rankin量表(mRS)對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，將患者分為神經(jīng)功能恢復(fù)良好組及恢復(fù)不良組，以患者血清25-(OH)D3是否充足、不足、缺乏及嚴(yán)重缺乏分為四組：25-(OH)D3＞30 μg/L組(n=16例)、25-(OH)D320～30 μg/L組(n=20例)、25-(OH)D310～20 μg/L組(n=67例)、25-(OH)D3＜10 μg/L組(n=29例)；比較各組的血清25-(OH)D3水平和入院時(shí)NIHSS評(píng)分的差異。結(jié)果病例組患者入院時(shí)的血清25-(OH)D3明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其水平從輕型組到重型組逐漸降低；與神經(jīng)功能恢復(fù)良好組比較，恢復(fù)不良組患者血清25-(OH)D3偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；在血清25-(OH)D3嚴(yán)重缺乏患者中，入院NIHSS評(píng)分≥7分、神經(jīng)功能恢復(fù)不良的比例高于25-(OH)D3缺乏組、不足及充足組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；二分類(lèi)Logistic回歸分析顯示，低血清25-(OH)D3水平是急性缺血性腦卒中患者近期神經(jīng)功能恢復(fù)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論血清25-(OH)D3水平與老年急性缺血性腦卒中患者病情嚴(yán)重程度及近期神經(jīng)功能恢復(fù)程度密切相關(guān)，檢測(cè)老年血25-(OH)D3水平對(duì)評(píng)估患者病情及預(yù)后具有一定的臨床意義。

腦卒中；25-羥維生素D3；維生素D缺乏；危險(xiǎn)因素；預(yù)后

隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的加快，越來(lái)越多的老齡人群存在不同程度的維生素D不足或者缺乏狀態(tài)。孟萍等[1]報(bào)道了年齡≥60歲的住院老年患者中高達(dá)93.27%的老年患者存在維生素D不足或缺乏。王睿等[2]則報(bào)道了在社區(qū)人群中年齡≥45歲的人群中維生素D充足者僅有17.4%。魏雅楠等[3]則報(bào)道了333例年齡≥60歲的老年人的血清25-羥維生素D3[25-(OH)D3]平均水平略低于正常20 μg/L；維生素D不足或者缺乏不僅對(duì)骨骼外營(yíng)養(yǎng)有作用，還與糖尿病、免疫系統(tǒng)功能障礙的發(fā)病以及惡性腫瘤密切相關(guān)。近些年的研究顯示維生素D缺乏或不足還參與了心血管疾病的發(fā)病及轉(zhuǎn)歸[4-5]，但對(duì)于其在腦血管疾病患者中發(fā)病的作用報(bào)道較少。本研究旨在探討血清25-(OH)D3缺乏或不足與老年腦梗死患者病情嚴(yán)重程度及近期預(yù)后的關(guān)系，為老年腦梗死患者的臨床危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年3月至2015年1月收治的老年急性缺血性腦卒中患者132例(病例組)，其中男性78例，女性54例；年齡60～85歲，平均(66.1±6.0)歲；所有患者均為首次發(fā)病，且發(fā)病均為24 h以內(nèi)。按照TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)均為非心源性(動(dòng)脈粥樣硬化血栓性、腔隙性、隱源性和不明原因)缺血性腦卒中患者；所有患者均經(jīng)過(guò)頭顱CT或MRI證實(shí)，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[6]執(zhí)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的肝腎功能不全、自身免疫性疾?。荒X出血及顱腦損傷、腦腫瘤；血液?。唤诟腥净蚣谞钕偌膊?。選取同期60例老年健康體檢者為對(duì)照組，其中男性36例，女性24例；年齡60～78歲，平均(65.6±5.5)歲。兩組研究對(duì)象的年齡、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 患者入院后按照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》治療方針接受治療，給予改善微循環(huán)(血塞通等)及腦保護(hù)治療(依達(dá)拉奉等)、抗血小板聚集治療(拜阿司匹林或氯吡格雷)治療，納入的患者均治療兩周。

1.3 觀察指標(biāo) 所有研究對(duì)象(健康體檢者為體檢當(dāng)日)均為入院后次日清晨抽取空腹靜脈血3 ml，離心20 min后取上清液放置在EP管后密閉保存在-80℃左右的冰箱中待測(cè)，25-(OH)D3采用ELISA法測(cè)定(試劑盒為英國(guó)IDS有限公司生產(chǎn))；空腹血糖(FPG)采用日本產(chǎn)日立7170型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定；hs-CRP測(cè)定應(yīng)用免疫透射比濁法(試劑盒為法國(guó)Orion公司生產(chǎn))；記錄所有患者入院時(shí)的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評(píng)分；并按照患者M(jìn)RI檢查測(cè)定腦梗死患者腦梗死體積：腦梗死體積(cm3)=長(zhǎng)×寬×MR掃描層面數(shù)×層/2。

1.4 分組方法 根據(jù)患者入院時(shí)的NIHSS評(píng)分將患者分為三組，NIHSS評(píng)分＜6分為輕型組(n=56例)；6分≤NIHSS評(píng)分≤13分為中型組(n=44例)；NIHSS評(píng)分≥14分為重型組(n=32例)；以患者血清25-(OH)D3是否充足、不足、缺乏及嚴(yán)重缺乏分為四組[1，7]：即25-(OH)D3＞30 μg/L組(n=16例)、25-(OH)D320～30 μg/L組(n=20例)、25-(OH)D310～20 μg/L組(n= 67例)、25-(OH)D3＜10 μg/L組(n=29例)；所有患者均在出院后3個(gè)月通過(guò)隨訪(通過(guò)門(mén)診復(fù)診、電話及上門(mén)隨訪)，應(yīng)用改良Rankin量表(mRS)對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估；按照神經(jīng)功能恢復(fù)情況將患者分為神經(jīng)功能恢復(fù)良好組(mRS評(píng)分≤2分)及恢復(fù)不良組(mRS評(píng)分≥3分)，比較各組之間的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩獨(dú)立樣本之間的比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)因素分析采用二分類(lèi)非條件Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組及健康對(duì)照組中血清25-(OH)D3水平比較 病例組血清25-(OH)D3低于健康對(duì)照組，其水平從輕型組到重型組逐漸降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=50.016，P=0.000)，見(jiàn)表1。

2.2 神經(jīng)功能恢復(fù)不良組與恢復(fù)良好組的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 與神經(jīng)功能恢復(fù)良好組比較，恢復(fù)不良組患者血清25-(OH)D3偏低(P＜0.05)，恢復(fù)不良組hs-CRP、FPG、腦梗死體積、NIHSS評(píng)分均高于神經(jīng)功能恢復(fù)良好組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 健康對(duì)照組與病例組的血清25-(OH)D3水平比較(±s)

表1 健康對(duì)照組與病例組的血清25-(OH)D3水平比較(±s)

注：與健康體檢組比較，aP＜0.05；與輕型組比較，bP＜0.05；與中型組比較，cP＜0.05。

健康體檢組病例組輕型組中型組重癥組70 132 56 44 32 22.23±4.14 16.75±3.27 19.12±3.50a17.10±3.31ab13.43±2.21abc

2.3 血清25-(OH)D3不同水平分組中的入院NIHSS評(píng)分、mRS量表評(píng)分比較 在血清25-(OH)D3嚴(yán)重缺乏患者中，入院NIHSS評(píng)分≥7分、神經(jīng)功能恢復(fù)不良的比例高于25-(OH)D3缺乏組、不足組及充足組(P＜0.05)；缺乏組高于不足及充足組(P＜0.05)；不足組與充足組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

2.4 老年腦梗死患者預(yù)后不良的二分類(lèi)非條件Logistic回歸分析 以神經(jīng)功能恢復(fù)不良(mRS評(píng)分≥3分)為因變量、以年齡、性別、BMI、合并基礎(chǔ)疾病、吸煙、SBP、SDP、hs-CRP、FBP、腦梗死體積、NIHSS評(píng)分、血清25-(OH)D3為自變量，做Logistic逐步回歸分析。經(jīng)過(guò)Logistic回歸最終篩選出：低血清25-(OH)D3水平是急性缺血性腦卒中患者近期神經(jīng)功能恢復(fù)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此外hs-CRP、腦梗死體積、NIHSS評(píng)分亦是神經(jīng)功能恢復(fù)不良的相關(guān)因素，見(jiàn)表4。

表2 神經(jīng)功能恢復(fù)良好組與恢復(fù)不良組的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較(±s)

表2 神經(jīng)功能恢復(fù)良好組與恢復(fù)不良組的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

臨床項(xiàng)目t/χ2值P值年齡(歲)性別(男/女)體重指數(shù)(kg/m2)吸煙[例(%)]合并癥[例(%)]高血壓糖尿病冠心病血脂紊亂SBP(mmHg) SDP(mmHg) hs-CRP(mg/L) FPG(mmol/L)腦梗死體積(cm3) NIHSS評(píng)分25-(OH)D3(μg/L)神經(jīng)功能恢復(fù)良好組(n=69) 65.7±5.5 39/30 22.7±2.1 26(37.7)神經(jīng)功能恢復(fù)不良組(n=63) 67.5±7.2 38/25 22.3±2.1 27(42.9) -1.743 0.563 0.662 0.084 0.810 0.509 27(39.1) 15(21.7) 14(20.3) 17(24.6) 138.2±21.3 83.2±10.1 4.73±0.57 5.36±1.20 3.21±0.41 7.22±2.18 19.72±4.25 35(55.6) 22(34.9) 17(27.0) 18(28.6) 144.1±19.9 85.3±11.2 9.12±1.21 6.45±2.54 8.10±2.04 14.60±3.25 14.90±3.10 3.567 2.836 0.821 0.262 -1.715 -1.094 -13.796 -2.874 -19.492 -15.440 7.384 0.059 0.092 0.365 0.609 0.088 0.276 0.000 0.005 0.000 0.000 0.000

表3 不同血清25-(OH)D3水平分組的入院NIHSS評(píng)分及mRS量表評(píng)分比較[例（%）]

表4 急性缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)不良的Logistic回歸分析

3 討論

血清25-(OH)D3作為一種維生素D的代謝產(chǎn)物，血液濃度穩(wěn)定，檢測(cè)方法準(zhǔn)確可靠，被公認(rèn)為是一種反映體內(nèi)維生素D水平的理想指標(biāo)[7]。近些年的研究顯示維生素D缺乏或不足與心血管疾病發(fā)生發(fā)展呈密切相關(guān)性，機(jī)體維持一定的維生素D水平具有良好的心血管保護(hù)效應(yīng)。Rodriguez等[8]報(bào)道在一項(xiàng)224例急性冠狀動(dòng)脈綜合征和209例正常健康成人的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，病例組血清25-(OH)D3水平明顯低于健康對(duì)照組。Grandi等[9]進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析中(納入4個(gè)心血管疾病發(fā)生率和5個(gè)心血管死亡率的研究)顯示，在低水平血清25-(OH)D3患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較高水平25-(OH)D3患者增加2～5倍。血清25-(OH)D3水平在腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展中的研究目前鮮有報(bào)道，其是否和腦梗死患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后具有內(nèi)在聯(lián)系值得臨床關(guān)注。

本研究顯示，病例組血清D3[25-(OH)D3]水平低于健康體檢者組，且從重型組到輕型組逐漸降低；神經(jīng)功能恢復(fù)不良組患者血清25-(OH)D3水平低于恢復(fù)良好組；血清25-(OH)D3嚴(yán)重缺乏組中患者NIHSS評(píng)分≥7分的患者、預(yù)后不良患者的比例高于缺乏組、不足及充足組，這些結(jié)果提示了血清25-(OH)D3水平與腦梗死發(fā)生發(fā)展、病情嚴(yán)重程度及神經(jīng)功能恢復(fù)不良密切相關(guān)，隨著血清25-(OH)D3水平的降低，患者病情越重，神經(jīng)功能恢復(fù)狀況則越差。血清25-(OH)D3水平與老年腦梗死患者病情及預(yù)后的相關(guān)性的機(jī)制尚不明確，可能的機(jī)制包括一下幾點(diǎn)：(1)血清25-(OH)D3具有抗炎效應(yīng)，25-(OH)D3可通過(guò)免疫細(xì)胞(CD3+/CD4+T細(xì)胞)的維生素D受體(VDR)，上調(diào)抗炎因子IL-10的表達(dá)，而下調(diào)TNF-α、IL-6等的表達(dá)，從而起到抗炎作用，維生素D不足或缺失可抑制這種抗炎功能[10-11]，從而使得缺血性卒中患者的神經(jīng)功能惡化，亦對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)起到不利影響；(2)相關(guān)研究顯示，血清25-(OH)D3具有抗氧化應(yīng)激的功能，這種功效是通過(guò)誘導(dǎo)腦梗死患者腦細(xì)胞中HO-1的大量表達(dá)，抑制氧超載及氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而起到改善腦神經(jīng)細(xì)胞的作用[12]；(3)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，血清25-(OH)D3能夠通過(guò)下調(diào)促凝血組織因子、MMP-9、PAI-1等的表達(dá)，上調(diào)血栓調(diào)節(jié)素的表達(dá)起到改善高凝狀態(tài)及抗血栓形成[13]；(4)Brewer等[14]研究顯示，25-(OH)D3能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞L-Ca2+通道的表達(dá)，調(diào)控Ca2+外流而發(fā)揮抵抗神經(jīng)元變形的功能，此外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明25-(OH)D3亦能增加了大鼠損傷的神經(jīng)細(xì)胞軸突再生的功能；(5)相關(guān)實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)[15]，P4能夠延緩體外細(xì)胞的缺血性死亡，亦能夠改善腦梗死后腦功能儲(chǔ)備能力，減小大腦中動(dòng)脈栓塞模型的腦梗死體積，而25-(OH)D3可通過(guò)協(xié)同P4發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)功能。本研究Logistic回歸分析中提示了低水平血清25-(OH)D3與患者近期神經(jīng)功能恢復(fù)不良呈現(xiàn)獨(dú)立相關(guān)，則進(jìn)一步證實(shí)了血清25-(OH)D3在評(píng)估缺血性腦卒中患者近期神經(jīng)功能恢復(fù)狀況的重要價(jià)值。

綜上所述，血清25-(OH)D3水平與老年急性缺血性腦卒中患者病情嚴(yán)重程度及近期神經(jīng)功能恢復(fù)程度密切相關(guān)，檢測(cè)老年血25-(OH)D3水平對(duì)于評(píng)估患者病情及預(yù)后具有一定的臨床意義。但本研究為單中心研究，樣本量較少，有關(guān)結(jié)論還需在擴(kuò)大樣本量及多中心的基礎(chǔ)上做進(jìn)一步證實(shí)。

[1]孟 萍,肖 恩,張 紅.重慶老年患者血清25-羥維生素D水平調(diào)查[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2010,11(2):114-116.

[2]王 睿,彭年春,時(shí)立新,等.貴陽(yáng)市社區(qū)中老年人血壓和血清25-羥基維生素D水平的相關(guān)性研究[J].中華高血壓雜志,2013,11 (2):1100-1103.

[3]魏雅楠,陳陵霞,劉 杰.老年男性血清25羥維生素D水平與左心室肥厚的相關(guān)性研究[J].中華老年心腦血管病雜志,2013,23 (3):262-264.

[4]Sun Q,Shi L,Rimm EB,et al.Vitamin D intake and risk of cardiovascular disease in US men and women[J].Am J Clin Nutr,2011, 94(2):534-542.

[5]Grant WB.Ecological studies of the UVB-vitamin D-cancer hypothesis[J].Anticancer Res,2012,32(1):223-236.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):146-153.

[7]Zittermann A,Gummert JF,Brgermann J.The role of vitamin D indyslipidemia and cardiovascular disease[J].Curr Pharm Des, 2011,17(9):933-942.

[8]Rodriguez G,Starr AZ,Czernuszewicz GZ,et al.Determinants of plasma vitamin D levels in patients with acute coronary syndromes [J].Eur J Clin Invest,2011,41(12):1299-1309.

[9]Grandi NC,Breitling LP,Brenner H.Vitamin D andcardiovascular disease:systematic review and meta analysisof prospective studies [J].Prev Med,2010,51(3):228-233.

[10]康春華,葉毅樺,謝志超.維生素D佐治兒童社區(qū)獲得性肺炎的臨床研究[J].海南醫(yī)學(xué),2013,25(2):194-196.

[11]Schleithoff SS,Zittermann A,Tenderich G,et al.Vitamin D supplementation little cytokine profiles in patients with congestive heart failure:a double blind,randomized,placebo-controlled Trials[J]. Am J Clin Nutr,2006,83(11):1321-1330.

[12]姚海乾,梁慶成,吳 云,等.維生素D與認(rèn)知功能障礙的研究進(jìn)展[J].中華神經(jīng)科雜志,2011,31(10):23-26.

[13]Jorde R,Sneve M,Torjesen P,et al.The parameters of the thrombogram are associated with serum 25-hydroxyvitamin D levels at The baseline,but not affected during supplementation with vitamin D [J].Thromb Res,2010,125(8):1210-1219.

[14]Brewer LD,Thibault V,Chen,KC,et al.Vitamin D hormone confers neuroprotection in parallel with the downregulation of L-type calcium channel expression in hippocampal neurons[J].J Neurosci, 2001,56(11):98-105.

[15]Atif F,Yousuf A,Sayeed I,et al.Combination treatment with progesterone and vitamin D hormone is more effective than monotherapy in ischemic stroke:The role of BDNF/TrkB/Erk1/2 in signaling neuroprotection[J].Neuropharmacology,2013,67(10):78-87.

Value of serum vitamin D detection for evaluating recent neurological function recovery in elderly patients with acute ischemic cerebral stroke.

HU Ming-zhu1,HUANG Tian-qing2,XIANG Ming-xiang1.1.Department of Internal Medicine,Jishou People's Hospital,Jishou 416000,Hunan,CHINA;2.Department of Neurology,People's Hospital of Xiangxi Autonomous Prefecture,Xiangxi 416000,Hunan,CHINA

ObjectiveTo explore the value of serum vitamin D detection for evaluating recent neurological function recovery in elderly patients with acute ischemic cerebral stroke.MethodsA total of 132 patients of acute ischemic stroke in our hospital from March 2013 to January 2015 were selected as the research subjects(the case group).According to the National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS)scores,the patients were divided into mild group(n=56),medium group(n=44)and severe group(n=32).Sixty healthy people with matched age,gender were selected as the control group at the same time.Serum 25-hydroxy vitamin D3[25-(OH)D3]of the patients were determined on admission.Three months after treatment,the modified Rankin Scale(mRS)was applied to evaluate the prognosis of patients,according to which the patients were divided into well recovery group and poor recovery group. The patients were divided into four groups according to serum 25-(OH)D3levels:25-(OH)D3＞30 μg/L group(n=16), 20～30 μg/L group(n=20),10～20 μg/L group(n=67),25-(OH)D3＜10 μg/L group(n=29).The serum 25-(OH)D3levels and NIHSS score on admission were compared between groups.ResultsThe serum 25-(OH)D3levels on admission in the case group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05),with the levels gradually reduced frommildgrouptomediumgroup,andseveregroup.Comparedwithwellrecoverygroup,serum25-(OH)D3levelsweresignificantly lower in poor recovery group(P＜0.05).In 25-(OH)D3＜10 μg/L group,the ratio for NIHSS score≥7 and the ratio for poor neurological function recovery were higher than those in 10～20 μg/L group,20～30 μg/L group,and 25-(OH)D3＞30 μg/L group,P＜0.05.Logistic regression analysis showed that low serum 25-(OH)D3level was the independentrisk factor for poor neurological function recovery in patients with acute ischemic stroke.ConclusionSerum 25-(OH)D3level is closely related to the degree of disease severity and recent neurological function recovery in elderly patients with acute ischemic cerebral stroke.Detection of serum 25-(OH)D3levels has certain clinical significance for evaluating patient's disease condition and prognosis.

Cerebral stroke;25-hydroxy vitamin D3;Vitamin D deficiency;Risk factor;Prognosis

R743.3

A

1003—6350（2015）24—3615—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1306

2015-05-05)

胡明珠。E-mail：1229495236@qq.com