李艷嬌，史鐵英，陸 靖，李 鶴

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 護(hù)理部，遼寧 大連116011；2.三門峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院 醫(yī)護(hù)學(xué)院，河南 三門峽472000）

護(hù)理學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生將理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合的重要環(huán)節(jié)，是護(hù)生邁向工作崗位，轉(zhuǎn)變?yōu)橐幻细褡o(hù)士所必須經(jīng)歷的重要階段［1］。適當(dāng)?shù)膲毫纱碳W(xué)生學(xué)習(xí)，但過(guò)度的壓力可導(dǎo)致機(jī)體疲勞，引起多種身心疾病［2］。實(shí)習(xí)初期是臨床實(shí)習(xí)的關(guān)鍵時(shí)期，該階段的消極經(jīng)歷會(huì)對(duì)護(hù)生實(shí)習(xí)中后期的積極性造成影響。近年來(lái)，已有護(hù)理教育者運(yùn)用量表對(duì)護(hù)生實(shí)習(xí)階段的壓力源及應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行研究［3］，但研究結(jié)果多局限于量表所涉及的條目，不能全面、深入地反映護(hù)生的壓力感受。本研究運(yùn)用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法［4］，對(duì)護(hù)生實(shí)習(xí)初期的心理感受進(jìn)行深入訪談，以期了解護(hù)生的實(shí)習(xí)需求，探究導(dǎo)致護(hù)生實(shí)習(xí)壓力的根源，分析影響護(hù)生實(shí)習(xí)效果的原因或潛在因素，為護(hù)理教育者制定切實(shí)可行的緩解護(hù)生實(shí)習(xí)壓力的對(duì)策提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法，于2014年5月抽取在大連市某三級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)習(xí)的護(hù)理本科生為研究對(duì)象，均為統(tǒng)招四年制護(hù)理本科生，女性，年齡22～24歲，實(shí)習(xí)時(shí)間共10個(gè)月。進(jìn)行訪談時(shí)，護(hù)生已實(shí)習(xí)2個(gè)月，處于臨床實(shí)習(xí)初期。實(shí)習(xí)涉及的科室有手術(shù)室、兒科、心內(nèi)科、婦產(chǎn)科、普外科及重癥醫(yī)學(xué)科等。研究樣本量的確定以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)且資料分析時(shí)不再有新的主題呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)，共納入研究對(duì)象13名。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用半結(jié)構(gòu)式訪談法，訪談前征得醫(yī)院教學(xué)管理部門、護(hù)理部及護(hù)生本人的同意，告知此次研究的目的及意義。雙方約定在安靜、獨(dú)立的接待室，由1名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的訪談員進(jìn)行訪談，訪談現(xiàn)場(chǎng)只有訪談員與訪談對(duì)象，以保證訪談不受干擾。告知護(hù)生訪談的目的、內(nèi)容、保密原則及現(xiàn)場(chǎng)錄音的必要性，承諾用代碼（N1～N13）代替其姓名，保護(hù)被訪談?wù)叩碾[私，獲取知情同意后進(jìn)行訪談并錄音。根據(jù)擬定的訪談提綱進(jìn)行訪談，訪談提綱包括：（1）實(shí)習(xí)2個(gè)月了，現(xiàn)在感覺怎么樣？（2）好的主要表現(xiàn)在哪些方面？還有哪些方面認(rèn)為做得還不夠好或有待提升？（3）平時(shí)在為患者操作時(shí)，遇到過(guò)被患者拒絕的情況嗎？如果遇到這種情況會(huì)怎樣處理？（4）平時(shí)帶教老師及科里的其他護(hù)士、醫(yī)生對(duì)你們的要求嚴(yán)格嗎？（5）你認(rèn)為醫(yī)院、科室或是老師還可以為你們做些什么？訪談過(guò)程中認(rèn)真傾聽，同時(shí)仔細(xì)觀察訪談對(duì)象的表情及情感變化，并如實(shí)記錄。

1.2.2 資料分析方法 訪談結(jié)束后，訪談員及時(shí)將訪談錄音逐字逐句進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，附加受訪者的非語(yǔ)言行為。完成資料的整理分析，具體步驟為：仔細(xì)閱讀訪談?dòng)涗?；析取有重要意義的陳述；對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；將編碼后的觀點(diǎn)匯集；寫出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述；將這些編碼進(jìn)行歸類；提煉主題概念。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)訪談結(jié)果反復(fù)分析、整理、歸類和提煉，得出本科護(hù)生在實(shí)習(xí)初期感受到的壓力主要包括以下4個(gè)主題：對(duì)知識(shí)與技能的需求、存在人際交往的壓力、對(duì)實(shí)習(xí)環(huán)境的不滿、對(duì)生活護(hù)理的排斥。

2.1 主題一：對(duì)知識(shí)與技能的需求

2.1.1 難以將課堂所學(xué)運(yùn)用于臨床 進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)期，護(hù)生要將自己平時(shí)學(xué)到的理論知識(shí)與臨床實(shí)際相結(jié)合，很多同學(xué)感覺當(dāng)面對(duì)真實(shí)的患者時(shí)，很難將操作步驟連貫地做下來(lái)。N3：“我覺得自己的操作還有待提高，有時(shí)會(huì)忘記步驟?！盢4：“有一次在做青霉素皮試時(shí)，居然忘記評(píng)估患者皮膚，在皮膚發(fā)紅的地方做的（皮試），自己對(duì)自己的行為都不能理解?！?/p>

2.1.2 缺乏處理緊急情況的能力 護(hù)生從學(xué)校來(lái)到醫(yī)院這個(gè)復(fù)雜的環(huán)境，當(dāng)面對(duì)病情穩(wěn)定的患者時(shí)，不論是在交流或是操作上都有一定的思考時(shí)間；但當(dāng)遇到緊急情況時(shí)，實(shí)習(xí)初期的護(hù)生多會(huì)感到不知所措甚至是恐懼。N6：“遇到搶救的時(shí)候我就比較慌，有一次我還給老師遞錯(cuò)東西了，特別著急，覺得很愧疚。遇到這種情況就覺得很害怕，不知道怎樣做可以幫到老師。”

2.1.3 技能欠熟練，擔(dān)憂工作出差錯(cuò) 護(hù)生進(jìn)入臨床，護(hù)理操作還不熟練，缺乏經(jīng)驗(yàn)，很多護(hù)生表現(xiàn)出對(duì)實(shí)習(xí)的擔(dān)憂。N5：“剛進(jìn)臨床感覺挺緊張的，很怕做錯(cuò)事被老師批評(píng)。”N9：“實(shí)習(xí)以來(lái)精神一直挺緊張的，早晨鬧鐘沒響自己就醒了，有時(shí)晚上做夢(mèng)都會(huì)夢(mèng)到醫(yī)院的事?！?/p>

2.2 主題二：存在人際交往的壓力

2.2.1 與患者溝通存在障礙 隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開展，護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵不斷加深，臨床護(hù)士在工作中與患者的交流較以往增多，很多護(hù)生感覺到自身存在的不足。N2：“不知道怎樣去關(guān)心患者，做操作時(shí)與患者的溝通也較少?！盢10：“在手術(shù)室實(shí)習(xí)期間，患者術(shù)前很緊張，但自己不知道應(yīng)該怎樣去安慰患者?！?/p>

2.2.2 操作被拒 護(hù)生熟悉基本護(hù)理操作技術(shù)后，帶教老師會(huì)指導(dǎo)并放手讓其獨(dú)立去為患者操作，但很多患者或家屬拒絕實(shí)習(xí)學(xué)生為其操作。N3：“有些患者一旦認(rèn)定你是實(shí)習(xí)的做不好，就不會(huì)改變他的想法?！盢8：“有的家屬不讓實(shí)習(xí)同學(xué)為患者做操作，甚至要求帶教老師向家屬保證不讓實(shí)習(xí)生為患者做操作?！盢10：“我給患者準(zhǔn)備輸液物品時(shí)，患者就開始說(shuō)自己血管不好之類的話（暗示不讓我扎），讓我感覺心里挺難受的。”

2.2.3 害怕老師的過(guò)高期望 目前大部分臨床帶教老師的學(xué)歷還未達(dá)到本科水平，他們自身在學(xué)歷方面不及自己的學(xué)生，在帶教時(shí)會(huì)對(duì)本科護(hù)生存在很高的期望，主觀地認(rèn)為護(hù)生應(yīng)該理論扎實(shí)、操作熟練，但這卻無(wú)形中成為本科護(hù)生實(shí)習(xí)過(guò)程中的一大心理壓力。N4：“特別害怕老師覺得我們是本科的，就應(yīng)該在各方面都比別人強(qiáng)很多，實(shí)際上我們也得有個(gè)學(xué)習(xí)、掌握的過(guò)程呀?！?/p>

2.3 主題三：對(duì)實(shí)習(xí)環(huán)境的不滿

2.3.1 實(shí)習(xí)周期短 護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，主要是鞏固護(hù)理理論知識(shí)和掌握護(hù)理技能。每個(gè)科室輪轉(zhuǎn)的時(shí)間大致相同，大多為2～4周，占整個(gè)實(shí)習(xí)計(jì)劃的5%～10%。本次訪談中有多位護(hù)生反映輪轉(zhuǎn)周期過(guò)短。N5：“不足之處感覺每個(gè)科室輪轉(zhuǎn)的時(shí)間太短了，有些?？菩缘臇|西還沒有看到。”N9：“覺得每個(gè)科室實(shí)習(xí)的時(shí)間太短了，有時(shí)感覺剛把一個(gè)科室工作的套路摸清，就要走了?！?/p>

2.3.2 夜班壓力大 實(shí)習(xí)期間遇到夜班時(shí)，一方面需要管理的床位增加，另一方面擔(dān)心患者夜間發(fā)生緊急情況，有護(hù)生感覺自己不能勝任夜班工作。N7：“夜班可能壓力大些，精神會(huì)比較緊張?！盢13：“夜班的時(shí)候精神會(huì)比較緊張，下了夜班回家也睡不踏實(shí)。”

2.3.3 工作負(fù)荷強(qiáng) 臨床護(hù)理工作具有任務(wù)繁重、節(jié)奏緊張的特點(diǎn)。與學(xué)校的生活相比，護(hù)生進(jìn)入臨床后，很多同學(xué)會(huì)感覺身體不能適應(yīng)臨床。N4：“感覺累，調(diào)整不過(guò)來(lái)?！盢2：“我想考研，感覺白天實(shí)習(xí)完了，回去就想睡覺，根本看不進(jìn)去書?！盢12：“晚上回家想看書，但是白天工作很累，晚上就沒有精力看書?！?/p>

2.4 主題四：對(duì)生活護(hù)理的排斥 在護(hù)生剛進(jìn)入臨床時(shí)，帶教老師一般會(huì)從基礎(chǔ)護(hù)理開始指導(dǎo)學(xué)生，尤其是基礎(chǔ)護(hù)理中的生活護(hù)理部分，成為護(hù)生實(shí)習(xí)階段的常規(guī)工作任務(wù)，讓護(hù)生對(duì)護(hù)理工作的理解出現(xiàn)偏差。N1：“感覺挺累的、挺臟的，例如倒小便、擦大便這樣的活，感覺每天干的都是護(hù)理員阿姨干的活。”N11：“這兩個(gè)月基本都在做一些生活護(hù)理和簡(jiǎn)單的治療性護(hù)理，如測(cè)量生命體征什么的，采血、輸液很少做（表現(xiàn)出沮喪和不滿）?！?/p>

3 討論

3.1 護(hù)生自身應(yīng)對(duì)能力不足 初期的臨床護(hù)理工作對(duì)護(hù)士的職業(yè)成長(zhǎng)有著長(zhǎng)期的影響，積極的經(jīng)歷會(huì)使護(hù)生認(rèn)識(shí)到自己的價(jià)值，從而激勵(lì)他們?cè)谖磥?lái)的工作中尋求更好的發(fā)展。本研究分析護(hù)生產(chǎn)生消極經(jīng)歷的主要原因?yàn)椋海?）護(hù)理操作不僅需要理論指導(dǎo)，也需要實(shí)際感悟，特別是難度較大的操作，需要不斷反思、積累經(jīng)驗(yàn)，逐步提高。護(hù)生的經(jīng)驗(yàn)不足，可能是導(dǎo)致其應(yīng)對(duì)能力不足的原因。（2）臨床工作繁重，有時(shí)帶教老師會(huì)給護(hù)生安排大量的基礎(chǔ)護(hù)理工作，這使護(hù)生感到自己是干活的機(jī)器，不受尊重，從而產(chǎn)生疲憊感。身體處于高壓狀態(tài)下，很難使護(hù)生在工作中達(dá)到充滿活力的狀態(tài)［5］。臨床帶教時(shí)我們可以通過(guò)對(duì)工作中的典型問(wèn)題進(jìn)行開放式討論，找出解決辦法，幫助護(hù)生積累臨床經(jīng)驗(yàn)，減少護(hù)理缺陷的發(fā)生，提高護(hù)生的應(yīng)對(duì)能力。帶教老師也要多了解護(hù)生的心理狀態(tài)，多與護(hù)生溝通，當(dāng)發(fā)現(xiàn)護(hù)生工作做得好時(shí)，要多給予鼓勵(lì)。喬安花等［6］的研究也證實(shí)，受帶教老師鼓勵(lì)的次數(shù)不同，實(shí)習(xí)初期護(hù)生的壓力源得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，可以鼓勵(lì)護(hù)生之間相互溝通。護(hù)生有相同的實(shí)習(xí)經(jīng)歷，能深切地感受到彼此在實(shí)習(xí)中遇到的困惑和感受到的壓力，容易得到彼此的理解和信任，會(huì)把平時(shí)不愿或不敢與老師、家人分享的信息拿來(lái)與同學(xué)分享。通過(guò)同學(xué)間的交流，可以在一定程度上緩解護(hù)生的壓力，找到解決問(wèn)題的途徑。

3.2 溝通交流能力欠缺 臨床溝通能力是護(hù)士的核心工作能力之一，也是護(hù)生必備的專業(yè)能力之一［7］。溝通是建立護(hù)患關(guān)系的必要條件，有效的溝通不僅有利于維持和增進(jìn)良好的護(hù)患關(guān)系，還有利于促進(jìn)患者對(duì)護(hù)士和護(hù)理工作的理解、信任和支持。通過(guò)本研究看出，護(hù)生在與患者交流時(shí)常感覺不自然，甚至不知道和患者說(shuō)什么，這不僅讓護(hù)生在與患者的接觸中感到尷尬，也可能因溝通不良而得不到患者及家屬的肯定。分析原因可能是：護(hù)生缺乏主動(dòng)溝通的意識(shí)，與患者溝通時(shí)自信心不足、缺乏溝通技巧，以及患者對(duì)護(hù)生的不信任。在實(shí)習(xí)過(guò)程中，要引導(dǎo)護(hù)生多與患者交流，鼓勵(lì)護(hù)生對(duì)患者要主動(dòng)、熱情，在日常護(hù)理工作中多關(guān)心患者，以取得患者的信任，為后期的工作做好鋪墊；提高護(hù)生的人際溝通能力，將一些自己與患者溝通的技巧傳授給學(xué)生，如在操作前可以先問(wèn)候下患者今天感覺怎么樣等。

3.3 醫(yī)院實(shí)習(xí)環(huán)境有待完善、臨床教學(xué)方法有待提高 護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，面對(duì)新的環(huán)境、復(fù)雜的人際關(guān)系、新的學(xué)習(xí)工作內(nèi)容及緊張的工作氛圍，很容易產(chǎn)生一定的心理壓力［8］。醫(yī)院應(yīng)幫助護(hù)生盡快熟悉和適應(yīng)環(huán)境，向?qū)W生介紹科室環(huán)境、科室人員構(gòu)成、物品放置、相關(guān)規(guī)章制度、基本工作流程以及各科室的工作習(xí)慣等，盡快消除護(hù)生的陌生感。除醫(yī)院環(huán)境外，帶教老師在護(hù)理教育教學(xué)過(guò)程中占據(jù)主導(dǎo)地位，他們?cè)诮逃虒W(xué)目標(biāo)的設(shè)計(jì)、教學(xué)計(jì)劃的執(zhí)行、學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性的調(diào)動(dòng)、良好師生關(guān)系的建立以及教學(xué)效果的評(píng)價(jià)等諸多方面起著舉足輕重的作用［9］。有效教學(xué)行為能夠建立良好的師生感情，潛移默化地影響護(hù)生，增強(qiáng)護(hù)生的學(xué)習(xí)意愿，提高實(shí)習(xí)質(zhì)量。因此，醫(yī)院應(yīng)選拔優(yōu)秀的臨床帶教老師，建立完善的教師培訓(xùn)體系，針對(duì)當(dāng)前常用的一些教學(xué)方法對(duì)帶教老師進(jìn)行培訓(xùn)，避免出現(xiàn)帶教老師重視臨床護(hù)理工作而忽略臨床帶教工作的現(xiàn)象，樹立臨床實(shí)習(xí)應(yīng)以護(hù)生為主體的帶教意識(shí)。此外，實(shí)習(xí)初期是為護(hù)生樹立正確觀念的時(shí)期［10］，帶教老師應(yīng)注重對(duì)學(xué)生專業(yè)思想、價(jià)值觀念及工作規(guī)范的陶冶和潛移默化的影響。如針對(duì)護(hù)生對(duì)生活護(hù)理的排斥，應(yīng)教育護(hù)生，穿衣、喂飯、清理患者的排泄物、洗頭等工作是為了滿足患者最基本的生活護(hù)理需求，引導(dǎo)護(hù)生形成積極的職業(yè)價(jià)值觀。

綜上所述，本研究結(jié)果真實(shí)呈現(xiàn)了本科護(hù)生在實(shí)習(xí)初期的內(nèi)心感受，有助于了解護(hù)生承受的來(lái)自環(huán)境、工作、患者等多方面的壓力，為護(hù)理管理者和護(hù)理教育者提供參考，從而采取有效措施減輕護(hù)生的實(shí)習(xí)壓力，使其順利實(shí)現(xiàn)從一名學(xué)生到一名護(hù)士的轉(zhuǎn)變。

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