侯曉敏，蘇 青

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院 手術(shù)室，廣東 廣州510515）

腎癌及腎上腺癌合并下腔靜脈癌栓患者的手術(shù)治療是泌尿系腫瘤中少見的高風(fēng)險手術(shù)，其中腎癌合并下腔癌栓的比例約為10%［1－2］，而腎上腺癌合并下腔靜脈癌栓的比例更是少之又少［2］。在臨床分期中，出現(xiàn)靜脈癌栓的患者均為Ⅲ期，少見原發(fā)病灶小而過早合并靜脈內(nèi)癌栓的情況。在治療原則上，凡是無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，原發(fā)灶根治手術(shù)和靜脈內(nèi)癌栓取栓術(shù)是目前公認(rèn)最有效的治療方案［3－5］。近10年來，雖然隨著手術(shù)治療和圍術(shù)期處理水平的不斷提升，合并靜脈癌栓的根治手術(shù)成功率已逐步提高，但對于超過腎靜脈入口2cm以上，特別是Mayo Clinic分級Ⅲ、Ⅳ級且合并右心房癌栓的患者，圍術(shù)期死亡率仍然很高。由于患者腔靜脈內(nèi)存在高位癌栓，在手術(shù)顯露過程中須格外小心，靜脈回流障礙會導(dǎo)致腹膜后廣泛的側(cè)路回流開放、靜脈怒張，若同時合并血栓或者出現(xiàn)癌栓侵犯腔靜脈壁等情況，均會大大增加手術(shù)風(fēng)險。此類患者術(shù)中常需建立下腔靜脈的旁路回流（如體外循環(huán)下股靜脈轉(zhuǎn)流、下腔靜脈轉(zhuǎn)流或選擇性地聯(lián)合應(yīng)用停循環(huán)的方式），以獲得出血量相對少、顯露較好的手術(shù)視野，從而保證手術(shù)順利進(jìn)行［6－8］。我院自2008年1月至2014年9月為21例患者行腫瘤根治、系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃和下腔靜脈內(nèi)癌栓取栓術(shù)，除1例患者在術(shù)后14d因肺栓塞死亡外，其余均平穩(wěn)度過圍術(shù)期，順利出院。現(xiàn)將深低溫停循環(huán)下下腔靜脈內(nèi)高位癌栓取栓術(shù)的手術(shù)配合經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共21例患者，其中男12例、女9例；年齡7～71歲，平均（47.6±17.5）歲；腎癌19例（左腎癌8例，右腎癌11例），腎上腺癌2例（均為右腎上腺癌）；按Mayo Clinic分級，Ⅲ級11例，Ⅳ級10例（其中右癌栓進(jìn)入右心房8例）；術(shù)前檢查所有患者均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。

1.2 手術(shù)方法 取胸腹正中聯(lián)合切口，推開小腸及結(jié)腸，切開側(cè)腹膜，于后腹腔將原發(fā)病灶行根治性游離，剪開腹主動脈和下腔靜脈外鞘，仔細(xì)游離出腎動靜脈及下腔靜脈，阻斷患腎腎蒂，根治性切除患腎（腎上腺癌均一并行患側(cè)腎切除），其中對下腔靜脈的游離要盡量達(dá)到第二肝門水平，并完整游離下腔靜脈使其裸露。再取胸骨正中切口，倒“T”形切開心包，肝素化，行主動脈及上、下腔靜脈插管，建立體外循環(huán)，降鼻溫至18℃、肛溫22℃后停循環(huán)，結(jié)扎、切斷患腎動脈，阻斷對側(cè)腎靜脈及癌栓下方下腔靜脈，縱形切開下腔靜脈（累及右心房者行右心房切口），取出下腔靜脈及右心房內(nèi)癌栓，4－0單絲聚丙烯線連續(xù)縫合下腔靜脈及右心房切口后，恢復(fù)循環(huán)。復(fù)溫后逐步停循環(huán)、開放血流，創(chuàng)面徹底止血后結(jié)束手術(shù)。

1.3 結(jié)果 21例患者手術(shù)歷時5.5～8.0h，停循環(huán)時間20～65min，術(shù)中出血量1000～4800ml，平均2200ml。除1例患者術(shù)后14d因肺栓塞死亡外，其余隨訪生存時間8～73個月。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)在百級潔凈手術(shù)間進(jìn)行，需準(zhǔn)備的特殊器械有：腎帝鉗、取栓鑷、小刮勺、12號硅膠氣囊導(dǎo)尿管、3－0到5－0單絲聚丙烯線。體溫管理需備美國Smiths Medical ASD充氣式保溫毯、美國INDITHERM鋪墊式加溫系統(tǒng)、輸液加溫器、冰帽、冰袋等。皮膚保護(hù)需備硅膠墊、壓瘡貼等。

2.2 巡回護(hù)士配合

2.2.1 術(shù)前訪視 巡回護(hù)士參加術(shù)前討論，詳細(xì)了解患者的病情、手術(shù)過程、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險。查看病歷了解患者心肺等重要器官的功能、血型及備血情況，有無過敏史及穿刺和皮膚情況［9－10］。本組患者術(shù)前有強(qiáng)烈的焦慮反應(yīng)，擔(dān)心手術(shù)的治療效果。針對這一心理問題，巡回護(hù)士在訪視患者時，充分講解手術(shù)的必要性和可治性，介紹醫(yī)院先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、相關(guān)醫(yī)師的良好醫(yī)術(shù)以及同類手術(shù)的成功病例等，以減輕患者緊張、焦慮、恐懼等情緒，使其以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。

2.2.2 體位管理 本組患者手術(shù)時間較長，需保持床單和體位墊的包布平整、干燥，鋪好復(fù)溫毯和防壓瘡水晶墊，在患者骶尾部、肘部和足跟處粘貼自粘性硅膠吸收敷料（美皮康）?；颊呷∑脚P位，背部墊一長方形（35cm×10cm×6cm）的硅膠軟墊，以抬高胸骨；患側(cè)腰部墊25cm×10cm×6cm的海綿墊，體位墊接觸皮膚處均粘貼美皮康。

2.2.3 體溫護(hù)理 本組患者需在深低溫、心臟停跳的心肺體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)，巡回護(hù)士應(yīng)注意患者的體溫維護(hù)。術(shù)前在手術(shù)床上鋪放鋪墊式復(fù)溫毯，患者體位安置后在其身上加蓋充氣式保溫系統(tǒng)。體外循環(huán)手術(shù)對患者術(shù)中體溫要求嚴(yán)格，需要同時進(jìn)行鼻溫和肛溫監(jiān)測。因為鼻溫反應(yīng)比較快，一般是反映上半身溫度；而肛溫雖反應(yīng)比較慢，但可反映全身溫度。同時進(jìn)行鼻溫和肛溫監(jiān)測，可確保及時準(zhǔn)確地了解患者的體溫變化。建立體外循環(huán)時，待鼻溫降至18℃、肛溫降至22℃后停循環(huán)；開始體外循環(huán)后，全身深度降溫時，室溫調(diào)至20℃。注意保護(hù)重要器官的功能：為患者配戴冰帽時，在患者的雙側(cè)耳廓及枕部墊棉墊保護(hù)，以免發(fā)生凍傷；在患者健側(cè)腎臟放置冰袋，以減少耗氧量，保護(hù)器官的功能。復(fù)溫時撤出冰帽及冰袋，觀察局部皮膚，本組患者無凍傷發(fā)生。為了避免患者等待復(fù)溫的時間過長，在患者中心溫度達(dá)到深度降溫且手術(shù)順利的情況下，巡回護(hù)士提前準(zhǔn)備好液體加溫儀和沖洗用溫鹽水。在心臟準(zhǔn)備復(fù)跳復(fù)溫時，要求鼻溫升至37℃、肛溫升至36℃。此時，巡回護(hù)士將鋪墊式復(fù)溫毯調(diào)至40℃、充氣式保溫毯調(diào)至39℃、室溫調(diào)至24℃，使用液體加溫儀給液體加溫，37～38℃溫鹽水沖洗胸腹腔，進(jìn)行全身及局部復(fù)溫，防止發(fā)生低體溫。本組患者通過以上方法實施復(fù)溫，取得良好的效果，無一例因體溫過低而誘發(fā)心律失常。

2.2.4 皮膚護(hù)理 本組患者深低溫停循環(huán)時末梢血供較差，而整個手術(shù)時間長，因此有發(fā)生皮膚壓瘡的風(fēng)險。在擺放手術(shù)體位時，應(yīng)特別注意對受壓處皮膚的保護(hù)；術(shù)前確保手術(shù)床上鋪好防壓瘡硅膠墊，在患者骶尾部、肘部和足跟處粘貼美皮康防壓瘡貼。本組有1例患者因體位墊包布皺褶發(fā)生皮膚紅腫，給予局部按摩后好轉(zhuǎn)。因此安置手術(shù)體位時，需特別注意保持床單干燥、平整，在體位墊接觸皮膚處粘貼防壓瘡貼，避免因包布皺褶引起的皮膚壓傷。置入及撤出體位墊時，均應(yīng)動作輕柔，避免拖、拉、拽等動作，減少對皮膚的刺激。此外，患者麻醉后，巡回護(hù)士用貼膜保護(hù)患者的雙眼，以減少水分蒸發(fā)、避免角膜干燥，并且避免異物進(jìn)入眼睛造成傷害。

2.2.5 密切觀察患者生命體征 術(shù)中密切關(guān)注患者生命體征（心率、血壓、呼吸、氧飽和度等）的變化，及時記錄出血量、尿量及其顏色。轉(zhuǎn)機(jī)中及轉(zhuǎn)機(jī)后，巡回護(hù)士須觀察患者尿量，正常情況下≥1ml／（kg·h）。本組有1例患者停循環(huán)后出現(xiàn)尿少、心臟飽脹，巡回護(hù)士及器械護(hù)士發(fā)現(xiàn)后及時向手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生匯報，經(jīng)使用強(qiáng)心利尿劑和血管活性藥物后，患者心臟負(fù)荷減輕，避免了心力衰竭和肺水腫的發(fā)生。由于術(shù)中低溫、血液稀釋、利尿藥的應(yīng)用和低碳酸血癥的影響，轉(zhuǎn)流中患者大多會發(fā)生低血鉀，轉(zhuǎn)流后需根據(jù)血鉀濃度及尿量適當(dāng)補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀濃度可先高后低，隨著癥狀的改善和血鉀濃度的變化予以適時調(diào)整，但以不低于0.3%為宜。否則血液被稀釋，血鉀濃度反而會進(jìn)一步降低，導(dǎo)致患者臨床癥狀惡化；其次，滴速不宜過快，尤其當(dāng)濃度超過0.6%時，應(yīng)注意觀察心率、心律、心音變化，必要時行心電監(jiān)護(hù)。此外，補(bǔ)鉀時應(yīng)保持尿量在30～40ml／h以上。術(shù)中嚴(yán)格計算出入量，保持出入量的平衡，根據(jù)具體情況輸血、輸液。一般轉(zhuǎn)流前可輸平衡液和少量代血漿，但速度不宜過快，應(yīng)低于60滴／min，避免增加心臟負(fù)擔(dān)。

2.3 器械護(hù)士配合

2.3.1 器械的擺放及無菌操作 本組患者手術(shù)過程復(fù)雜、步驟多，使用手術(shù)器械種類多，器械臺的鋪設(shè)和擺放應(yīng)注意無瘤技術(shù)的應(yīng)用，避免不同級別手術(shù)切口交叉感染。腎癌根治切口屬于Ⅱ類切口，下腔靜脈取栓切口屬于Ⅰ類切口，為了避免交叉感染，分別準(zhǔn)備2個器械臺。下腔靜脈取栓術(shù)鋪設(shè)一個大的無菌器械臺，由左到右擺放心臟手術(shù)器械、縫線、縫針、紗布及鹽水盆等使用頻率比較高的物品；小無菌器械臺放置腎癌根治術(shù)器械及補(bǔ)充無菌手術(shù)單等。托盤套由上至下遮蓋整個托盤架，并在臺面上覆蓋治療巾，鋪設(shè)2個無菌托盤架。其中一個放置取局部瘤體或癌栓時所接觸的器械，另一個放置心臟器械，器械不得混淆或交叉使用。所有接觸瘤體或癌栓的器械均應(yīng)放置于“瘤區(qū)”，嚴(yán)禁用于正常組織的操作。術(shù)中準(zhǔn)備2把電刀頭，區(qū)別用于腫瘤部位和其他部位。術(shù)中切下的腫瘤標(biāo)本需使用專用的彎盤盛放，并使用專用的器械夾持，不可以用手直接接觸。腫瘤切除后，及時撤出瘤區(qū)的器械、紗布、手術(shù)單等，不得再次使用，疑似接觸過瘤體的紗布、輔料及器械不可接觸正常組織，避免醫(yī)源性的種植傳播。本組患者均未發(fā)生腫瘤種植。

2.3.2 取栓時的配合要點 取癌栓是手術(shù)的關(guān)鍵步驟，一定要將癌栓完整地取出，避免脫落導(dǎo)致肺栓塞、腦栓塞等情況發(fā)生。本組有11例患者為膈下癌栓，游離腔靜脈后在癌栓遠(yuǎn)端予以阻斷，器械護(hù)士遞F8紅色尿管或用血管阻斷鉗阻斷；10例為膈上癌栓，需切開右心房，充分暴露后，遞12號氣囊尿管由腎靜脈或腔靜脈近端插入右心房中，打開氣囊后剝脫癌栓。如果遇到局部附著緊密，則需要遞小刮勺小心地刮除。使用自制的紗布球（2cm×1.5cm×1.5cm），用彎血管鉗夾持，供術(shù)中擦除附在血管壁上的癌栓，用后及時取回并清點數(shù)目，并準(zhǔn)備大量生理鹽水沖洗直至未見癌栓為止。對于那些確實無法刮除的部分，遞血管剪刀剪除血管壁，再遞5－0單絲聚丙烯線進(jìn)行縫合。器械護(hù)士必須熟悉整個取栓步驟，及時準(zhǔn)確無誤地提供手術(shù)器械。為避免空氣栓塞，需要在縫合結(jié)束、打結(jié)之前先開放近端循環(huán)，讓血液充滿空虛的靜脈管腔以排空氣體，再打結(jié)后開放遠(yuǎn)端循環(huán)。大面積直接侵潤生長的腔靜脈癌栓，行腔靜脈節(jié)段切除、血管置換術(shù)切除受累腔靜脈后，遞3－0單絲聚丙烯線先吻合近心端，在遠(yuǎn)心端吻合結(jié)束前，用20ml注射器套管針頭在吻合處向人工血管內(nèi)注入肝素鹽水排氣，預(yù)防空氣栓塞。

2.3.3 盡量縮短深低溫停循環(huán)的時間 通常深低溫停循環(huán)時間不宜超過60min。雖然本組有1例患者因手術(shù)操作困難超過規(guī)定時間，術(shù)后仍獲得滿意效果。但在護(hù)理配合中，應(yīng)盡量避免因為出現(xiàn)等待用物而延長停循環(huán)時間的情況，因此充足的術(shù)前準(zhǔn)備和熟練的配合尤為重要。停循環(huán)前，護(hù)士應(yīng)提醒醫(yī)生計時，檢查各種阻斷鉗是否滿意，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，及時供給術(shù)中所需，切實保證患者安全。

2.3.4 預(yù)防術(shù)中醫(yī)源性栓塞 外科手術(shù)是腎癌或腎上腺癌伴下腔靜脈癌栓患者較好的治療方法，但是術(shù)中的異物或癌栓進(jìn)入心臟和血管會導(dǎo)致肺栓塞、腦栓塞等情況發(fā)生。其中肺栓塞是這類患者圍術(shù)期不可忽視的嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率可高達(dá)60%～75%［11－12］。本組1例患者因肺栓塞于術(shù)后14d死亡。為了避免此類情況發(fā)生，手術(shù)過程中，器械護(hù)士須將取出的癌栓放置在治療碗內(nèi)妥善保管，隨時收集無菌臺上的微小組織；取栓完成后，用50ml注射器抽取生理鹽水，在下腔靜脈內(nèi)反復(fù)沖洗直至見不到癌栓為止；沖洗完畢后，將取栓器械單獨放置，更換器械及治療碗，全體人員更換手套；在切口周圍加鋪治療巾，避免微小栓子落入心腔及血管中，隨血液循環(huán)移動而阻塞血管，造成組織器官缺血［13－15］。

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