師 亞，楊洪華，唐懿芳，王秀華

（中南大學(xué) 湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙410013）

據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局2014年2月公布的數(shù)據(jù)顯示，截至2013年末，我國老齡人口已經(jīng)突破2億，占全國總?cè)丝诘?4.90%，遠(yuǎn)高于世界老齡化標(biāo)準(zhǔn)［1］。由于家庭結(jié)構(gòu)核心化以及失獨(dú)家庭、空巢家庭日趨增多，家庭照顧功能不斷弱化，致使越來越多的老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人的安全問題一直是人們普遍關(guān)注的焦點(diǎn)，其中跌倒問題最為突出。跌倒不僅嚴(yán)重影響了老年人的生命健康和生活質(zhì)量，還給社會造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至引起機(jī)構(gòu)與家屬間的法律糾紛。本文通過回顧國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人跌倒的危險(xiǎn)因素作一綜述，旨在為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)制定跌倒的防范措施提供依據(jù)。

1 老年人跌倒的流行病學(xué)特征

跌倒是指突發(fā)的不自主的非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上，不包括暴力、意識喪失、偏癱或是癲癇發(fā)作所致的跌倒［2］。目前，進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人具有年齡大、患病率高的特點(diǎn)［3］，機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人跌倒的安全問題十分突出。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道：目前全球老年人跌倒發(fā)生率己經(jīng)由28%～35%增加到了32%～42%。國外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的跌倒發(fā)生率為16%～75%，平均跌倒率為43%，是社區(qū)老年人跌倒發(fā)生率的3倍［4］。國內(nèi)文獻(xiàn)［3，5］報(bào)道，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中高危跌倒的老年人比例高于社區(qū)內(nèi)居家養(yǎng)老人群，前者跌倒率為30%～50%，其中40%的老人會出現(xiàn)再次跌倒。我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人跌倒后發(fā)生損傷的比例占71%，6%～8%造成骨折，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國外10%～25%的跌倒損傷率［6］。曾經(jīng)跌倒過的老年人害怕跌倒的心理高達(dá)58.2%～82.2%［7］。跌倒是65歲以上老年人的首位傷害因素，在我國老年人口意外傷害死因順位中排第2位。65歲以上的老年人，隨年齡的增加，跌倒的死亡率急劇上升，在85歲以上的老年人中達(dá)到了最高［8］?？梢姡夏耆说乖诹餍胁W(xué)上表現(xiàn)為發(fā)病率高、病殘率高和死亡率高的特征。除此之外，跌倒產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額龐大，我國每年至少有2000萬老年人發(fā)生2500萬次跌倒，相關(guān)費(fèi)用高達(dá)600～800億人民幣［9］。

2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人跌倒的危險(xiǎn)因素

導(dǎo)致老年人跌倒的危險(xiǎn)因素有很多，國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量研究，總結(jié)的危險(xiǎn)因素多達(dá)132種［10］。WHO將跌倒的危險(xiǎn)因素分為生物、行為、環(huán)境和社會經(jīng)濟(jì)因素4大類。我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會疾病控制中心頒布的“2011年老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南”認(rèn)為跌倒危險(xiǎn)因素包括內(nèi)在因素和外在因素，而內(nèi)在因素又包括生理、病理、藥物和心理因素；外在因素包括環(huán)境因素和社會因素［6］。不同生活環(huán)境中跌倒的危險(xiǎn)因素是不同的，有分別針對醫(yī)院、社區(qū)、居家和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人跌倒危險(xiǎn)因素的研究。如 Wagner［11］通過對137家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的調(diào)查，總結(jié)了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人跌倒的八大危險(xiǎn)因素，其中最主要的是跌倒史，其次為藥物、步態(tài)、視力等。目前國內(nèi)外對前3種環(huán)境中老年人跌倒危險(xiǎn)因素的研究已較為成熟，但對于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人跌倒危險(xiǎn)因素的研究尚處于發(fā)展階段。

2.1 老年人自身因素

2.1.1 生理因素 入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人年齡偏大，而年齡越大，跌倒發(fā)生率越高［12］。因?yàn)殡S著年齡的增長，老年人機(jī)體在生理結(jié)構(gòu)和功能方面會呈現(xiàn)不同程度的退行性變，通常表現(xiàn)為一定程度的中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)及肌肉骨骼系統(tǒng)的衰退。由于人體姿勢與步態(tài)的穩(wěn)定性決定于感覺器官、神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌肉系統(tǒng)功能的協(xié)調(diào)一致，因此，任何一個(gè)系統(tǒng)的功能損害都會影響機(jī)體的穩(wěn)定性，導(dǎo)致跌倒的危險(xiǎn)傾向增加。而失去平衡是導(dǎo)致跌倒的最直接原因，平衡相關(guān)的前庭、視覺、本體感覺等功能隨年齡增長而不斷減退，其所致的步態(tài)、步速、肌力異常都可能增加老年人跌倒的危險(xiǎn)性，其中肌力減退是老年人發(fā)生跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［13－14］。而大腦區(qū)域潛在反應(yīng)抑制及選擇性注意的基線激活水平與降低生理性跌倒風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)，這就意味著若能誘導(dǎo)神經(jīng)認(rèn)知的可塑性，則可有效預(yù)防跌倒發(fā)生［15］。此外，性別也決定著跌倒發(fā)生率的高低。女性比男性更易發(fā)生跌倒，尤其在年齡較大的人群中，女性跌倒發(fā)生率更高，且更易骨折［16］，可能與女性絕經(jīng)后雌激素下降導(dǎo)致骨質(zhì)疏松高發(fā)有關(guān)。

2.1.2 心理因素 心理問題一直都是健康不容忽視的一個(gè)方面。有研究［17］表明，入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人心理健康狀況明顯差于居家養(yǎng)老者，生活質(zhì)量及幸福感也明顯低于后者。機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人更容易出現(xiàn)抑郁心理、失落感、孤寂感、自卑感、失望和絕望感等，而這些不良的心理狀態(tài)及其導(dǎo)致的與社會隔離的狀態(tài)均能增加跌倒的危險(xiǎn)性［18］。此外，無論有無跌倒史的老年人都具有害怕跌倒的的心理，比例達(dá)到33.2%［19］，特別是在長期照護(hù)機(jī)構(gòu)中這種心理的發(fā)生率高達(dá)50%～65%［20］。Jefferis等［21］的研究表明，有害怕跌倒心理者較少參加體育鍛煉，這部分老年人因?yàn)楹ε碌苟拗谱约旱纳鐣顒?dòng)，這種由于自信心下降導(dǎo)致的活動(dòng)受限進(jìn)一步降低了老年人的活動(dòng)能力和靈活性，從而增加了跌倒的危險(xiǎn)性。然而，有跌倒史者因?yàn)樵?jīng)有過傷痛體驗(yàn)，因此更害怕跌倒，且害怕程度隨著跌倒次數(shù)和嚴(yán)重程度的增加而增加。而害怕程度越高，跌倒次數(shù)也會越多，形成一個(gè)惡性循環(huán)［22］。

2.1.3 疾病因素 老年人隨著年齡增大，各種急、慢性疾病的患病率也隨之增高，從而影響感覺輸入、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌肉力量的協(xié)調(diào)，導(dǎo)致跌倒的危險(xiǎn)性增加。統(tǒng)計(jì)［23］顯示，老年人中有60%～70%患有慢性疾病，并常合并多種疾病，且隨增齡其健康狀況不斷惡化，機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人慢性病患病率處于這一水平甚至更高。而慢性病容易導(dǎo)致跌倒，尤其是患心臟病、腦血管病、關(guān)節(jié)炎、肥胖等疾病者，跌倒的危險(xiǎn)性更高［12，24］；并且隨著所患慢性病種類的增多，跌倒的危險(xiǎn)性加大。此外，若睡眠過程中缺氧，比如睡眠呼吸障礙疾病可能是導(dǎo)致男性老年人跌倒與骨折的危險(xiǎn)因素［25］。認(rèn)知缺陷也是比較公認(rèn)的跌倒危險(xiǎn)因素，癡呆患者更容易發(fā)生跌倒［26］。再者，老年人若患有屈光不正、白內(nèi)障、青光眼等可致視力嚴(yán)重受損的眼部疾病，跌倒風(fēng)險(xiǎn)也會隨之增加［27］。日常生活能力（包括穿衣、進(jìn)食、洗澡等能力）的下降也增加了跌倒的危險(xiǎn)性［28］，如生活中使用器械助行的老年人跌倒概率高于不使用者［3］，這是因?yàn)檫@類老人容易發(fā)生平衡不穩(wěn)的問題，或?qū)χ衅魇褂梅椒ú划?dāng)均可導(dǎo)致跌倒高發(fā)。

2.1.4 藥物因素 由于老年人機(jī)體功能減退，對藥物的代謝和排泄能力減弱，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性也較差，因此對很多藥物的敏感性升高，在使用同等劑量藥物的情況下更容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。在老年人經(jīng)常服用的藥物中，有的可影響意識、精神、視覺、血壓、步態(tài)等而導(dǎo)致跌倒。其中，抗高血壓類和精神類藥物較為突出，接受大劑量抗高血壓藥物治療是跌倒發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［29］；鎮(zhèn)靜催眠及抗驚厥類藥物可導(dǎo)致老年患者本體覺下降、意識混亂、反應(yīng)時(shí)間延長等，影響運(yùn)動(dòng)功能而導(dǎo)致跌倒；其次，較嚴(yán)重的維他命A和維他命D的缺乏均可增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)而導(dǎo)致跌倒［30］。同時(shí)，老年人往往一體多病，同一病程階段可能會服用多種藥物，而服用大量不同種類的藥物會發(fā)生藥物聯(lián)合作用，導(dǎo)致跌倒的危險(xiǎn)性增加。更值得注意的是，由于機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人缺乏家屬的細(xì)心照料，服藥完全依靠自己和護(hù)理人員，用藥缺少醫(yī)生的正確指導(dǎo)和對藥物的正確評估，隨意性很大，如果機(jī)構(gòu)護(hù)理人員不夠重視，無疑增加了老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。相反，如果可以幫助老年人仔細(xì)選擇藥物、持續(xù)監(jiān)測和減少不必需的藥物，則能夠降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)［31］。

2.1.5 認(rèn)知能力 跌倒相關(guān)知識認(rèn)知主要包括跌倒危險(xiǎn)因素認(rèn)知和預(yù)防跌倒的認(rèn)知，其中跌倒危險(xiǎn)因素認(rèn)知已受到國內(nèi)外學(xué)者的共同關(guān)注。但是這些研究主要集中在社區(qū)和醫(yī)院，對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人跌倒認(rèn)知的研究還非常少。Emirogln等［32］對養(yǎng)老院老年人的跌倒經(jīng)歷及認(rèn)知進(jìn)行質(zhì)性研究，發(fā)現(xiàn)老年人認(rèn)為跌倒是傷痛的經(jīng)歷，會喪失生活獨(dú)立性甚至導(dǎo)致死亡；跌倒經(jīng)常發(fā)生且多次跌倒概率大，是不可避免的；老年人普遍害怕跌倒，對導(dǎo)致跌倒的原因認(rèn)知不足。李婷［33］對養(yǎng)老院老年人跌倒相關(guān)知識認(rèn)知的調(diào)查結(jié)果表明，老年人的跌倒認(rèn)知水平偏低，尤其是對跌倒危險(xiǎn)因素中的藥物因素及病理因素認(rèn)知較差；在跌倒態(tài)度認(rèn)知上，老年人自我認(rèn)知過高，對跌倒導(dǎo)致的后果不夠重視。林遠(yuǎn)輝［34］的調(diào)查顯示，無跌倒史的老年人預(yù)防跌倒意識和行為均優(yōu)于有跌倒史的老年人，預(yù)防跌倒意識與行為評分呈正相關(guān)。此外，教育程度與骨質(zhì)疏松癥、低骨密度的發(fā)生及跌倒后骨折發(fā)生率成負(fù)相關(guān)［35］，推測部分原因可能與較高文化程度的老年人會更加關(guān)注和學(xué)習(xí)健康保養(yǎng)方面的知識并較多使用營養(yǎng)保健品有關(guān)。

2.2 護(hù)理人員因素 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的護(hù)士和護(hù)理員是為老年人提供最直接服務(wù)的人員，其護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到老年人的生活質(zhì)量與生命安全。然而，目前我國針對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人跌倒的護(hù)理人員方面的研究非常少。廖曉春［36］發(fā)現(xiàn)，2／3以上的老年人發(fā)生跌倒時(shí)處于獨(dú)處或無看護(hù)時(shí)。辛勝利等［37］的研究指出，護(hù)士、護(hù)理員對老年人跌倒相關(guān)知識均有一定認(rèn)識；與護(hù)士相比，護(hù)理員對老年人跌倒的疾病因素、護(hù)理因素、環(huán)境因素、危害因素等方面的認(rèn)識不足。李淑云等［38］、王婧等［39］認(rèn)為現(xiàn)階段我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的護(hù)理員存在以下問題：（1）整體素質(zhì)不高，學(xué)歷層次偏低，年齡偏大，女性為主，護(hù)理水平薄弱；（2）數(shù)量嚴(yán)重不足；（3）人員隊(duì)伍不穩(wěn)定，多為合同工，流動(dòng)性大；（4）護(hù)理員持證上崗和分級管理制度未完全實(shí)行；（5）人員職責(zé)不明確，職業(yè)培訓(xùn)體系不健全等。而這些問題毫無疑問與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的安全密切相關(guān)，間接影響著跌倒的發(fā)生率。

2.3 環(huán)境因素 有研究［40］表明，環(huán)境因素是引起老年人跌倒的重要因素，39%～44%的跌倒發(fā)生與環(huán)境有關(guān)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人的跌倒發(fā)生率高，跌倒的原因也主要集中在環(huán)境方面，跌倒發(fā)生地點(diǎn)以室內(nèi)最多，尤其是臥室、衛(wèi)生間及走廊［3］。機(jī)構(gòu)環(huán)境評估的內(nèi)容包括環(huán)境是否危險(xiǎn)和老年人對環(huán)境是否適應(yīng)。常見的環(huán)境危險(xiǎn)因素如光照不適宜、地面光滑、地毯松脫、床和家具高度不合適、過道有障礙物、衛(wèi)浴設(shè)備太高或太低、無扶手裝備、無床擋和床邊呼叫器等都會增加老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)［41］。目前大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的設(shè)計(jì)初衷雖然考慮到了老年人的生活安全，但機(jī)構(gòu)內(nèi)居住環(huán)境更多的是公寓化設(shè)計(jì)，很少體現(xiàn)居家環(huán)境的溫馨感，這樣的新環(huán)境對于高齡老人來說不易適應(yīng)，增加了老年人跌倒發(fā)生的危險(xiǎn)性［3］。另外，跌倒風(fēng)險(xiǎn)還與季節(jié)、時(shí)間有關(guān)。一項(xiàng)研究［3］結(jié)果顯示，機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人1－3月和4－6月發(fā)生跌倒的比例略高于其他月份，夜晚多于白天；而另一項(xiàng)研究［37］結(jié)果顯示，一年中跌倒發(fā)生高峰集中在3－5月和9－11月，最常發(fā)生的時(shí)間段是早晨。兩項(xiàng)調(diào)查結(jié)果的差異，可能與研究所處的地理位置及機(jī)構(gòu)環(huán)境設(shè)施不同有關(guān)。

2.4 社會因素 職業(yè)分工、衛(wèi)生保健水平以及與社會的交往和聯(lián)系程度都會影響到老年人跌倒的發(fā)生率。相關(guān)研究［37］顯示，職業(yè)分工是老年人跌倒的影響因素之一，職業(yè)在某種程度上反映了不同人群的文化程度、個(gè)人素質(zhì)、家庭背景、社會關(guān)系等方面的差異，在一定程度上影響著老年人的生活質(zhì)量。職業(yè)分工較低、退休津貼較少以及家庭扶持力度較弱的老年人群，跌倒發(fā)生率增高［3］，這可能是因?yàn)樗麄兯幼〉酿B(yǎng)老院大多處于郊區(qū)，機(jī)構(gòu)內(nèi)小型超市的物品價(jià)格偏高且種類不齊全，會促使這部分老年人外出購物，增加了跌倒風(fēng)險(xiǎn)。此外，獨(dú)居老人無人陪伴、無人幫助，跌倒危險(xiǎn)性增高，且跌倒引發(fā)的傷害更為嚴(yán)重；而夫妻間的相互交流、相互鼓勵(lì)、相互支持和相互提醒可以使老年人在心理上得到安慰、在生活上得到照顧，減少跌倒發(fā)生的不利因素［37，42］。

綜上所述，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中引起老年人跌倒的原因不僅包括其自身的生理、心理、疾病等因素，也與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的環(huán)境設(shè)施及醫(yī)護(hù)人員整體素養(yǎng)、老年人社會交往及聯(lián)系程度等有關(guān)，這些因素并不是單一存在的，而是相互影響的，跌倒發(fā)生也是多種因素疊加的累積效應(yīng)，跌倒可能性隨著危險(xiǎn)因素的增多而增加［10］。因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)首先應(yīng)充分認(rèn)識老年人跌倒的危險(xiǎn)因素，并從加強(qiáng)老年人身心健康、增強(qiáng)老年人防跌意識、提高醫(yī)護(hù)人員服務(wù)質(zhì)量、充分改善機(jī)構(gòu)內(nèi)外環(huán)境、注重獨(dú)居老人陪伴與幫助等方面入手，才能有效減少跌倒的發(fā)生。同時(shí)，機(jī)構(gòu)需對入院老人進(jìn)行跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)評估篩查，實(shí)施分級護(hù)理策略，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)內(nèi)宣教，樹立預(yù)防第一的思想，全面制定防范措施，從而科學(xué)、有效地預(yù)防跌倒，最大限度地滿足老年人的安全需求，真正提高老年人的健康狀態(tài)及生活質(zhì)量。此外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人跌倒危險(xiǎn)因素除上述原因之外，是否還與其他因素如老年人飲食、運(yùn)動(dòng)、移動(dòng)狀態(tài)、行為或態(tài)度、入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的時(shí)間、家屬探視程度等有關(guān)，還有待進(jìn)一步研究。

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