彭慧琴，危曉莉，毛崢嶸，楊水友，李冬梅

(浙江大學 醫(yī)學院 基礎醫(yī)學系1.形態(tài)中心;2.病理學課程組，浙江 杭州310058)

比較形態(tài)學以循環(huán)、呼吸、消化和泌尿等8 大系統(tǒng)為中心，以精選的各系統(tǒng)常見疾病的典型案例為先導，將組織學和病理學實驗整合為從正常到異常、從宏觀到微觀的比較實驗，使學生建立完整的人體形態(tài)學知識結構，在人體形態(tài)學的比較學習中提高學習的興趣和積極性，提高教與學的效率，取得了良好的教學效果[1]。在以案例為先導的教學過程中，融入W2H2思維教學法。W2H2 即“What-Why-How-How do的縮寫WWHH(W2H2)”，在教學中以What 為主線，按What-Why-How-How do 思維方式進行教學，通過環(huán)環(huán)相扣的問題、思考、解決、綜合逐步深入，刺激學生探索未知領域的興趣，提高學生分析問題和解決問題的能力[2]。

在案例教學法結合W2H2思維教學法中，授課教師先根據比較形態(tài)學實驗的教學任務和內容，選擇典型案例，再以臨床案例為主線，按“What-Why-How-How do”思維方式對疾病的病因、發(fā)病機制、病理變化及轉歸進行一次系統(tǒng)的梳理，加深對相關理論知識的記憶，達到事半功倍的效果。增加學生對疾病的感性認識，縮短理論與實踐的距離，為以后臨床醫(yī)學課程的學習建立一個良好的開端。案例教學法結合W2H2思維教學法，開創(chuàng)了比較形態(tài)學實驗教學的新模式，將有助于進一步深化比較形態(tài)學實驗教學改革，提高實驗教學質量。

1 展示案例，讓學生對疾病有全面的了解

比較形態(tài)學是一門重要的醫(yī)學基礎課，其教學往往安排在臨床醫(yī)學課程之前，這時學生對疾病缺乏了解，甚至有一些病理過程從未接觸過。授課教師在授課前結合教學內容，選擇典型病例，課前1 周展示給學生，讓學生對所學疾病有所了解。如在學習循環(huán)系統(tǒng)時，向學生展示“風濕性心臟病發(fā)生心力衰竭的病例合并亞急性細菌性心內膜炎，并引起栓子脫落造成脾、腎等器官栓塞”這一典型案例，該案例有完整的臨床和病理尸體解剖資料，如發(fā)病過程、治療經過、死亡記錄、輔助治療、尸體檢查的大體及鏡下病理改變等。布置學生結合案例預習相關臨床案例材料，要求學生查閱相關的臨床資料，但亦應注意不能過多涉及尚未學過的臨床各學科知識，以免增加討論的難度，影響學生的討論興趣。要求學生對所要討論的內容有所了解，并通過推理和分析初步得出患者的病程演變過程及死亡原因，教師制作多媒體課件，以便于課堂上進行分組討論。

2 What:為本例尸檢各器官改變進行病理診斷

比較形態(tài)學實驗課是按正常到異常，宏觀到微觀的順序組織教學，讓學生通過比較學習，建立完整的人體形態(tài)學知識結構。在進行實驗教學時，圍繞案例，教師適時提供案例中所涉器官的組織學和病理學切片、病變器官的大體標本，要求學生先觀察正常臟器的組織結構，再觀察病變臟器的大體及鏡下病理改變。如結合案例中對心臟病變的描述(心臟:質量為550 g，大小約為死者右拳2倍，心尖鈍圓。主動脈瓣口高度狹窄僅容探針通過，二尖瓣孔勉強通過2 指。剪開心臟，見二尖瓣增厚，不透明，閉鎖緣上有多顆灰黃色贅生物，大小如粟粒，與瓣膜緊密黏連。腱索增粗。主動脈瓣葉相互黏連增厚，其上有較大不規(guī)則灰黃色贅生物附著，質松脆，左、右各心腔明顯擴張，心肌肥厚，左心室壁厚約1.5 cm，右心室壁厚0.6 cm。鏡檢:二尖瓣及主動脈瓣肉芽組織增生纖維化，其間有少量淋巴細胞等炎癥細胞侵襲，兩處瓣膜表面所附著的贅生物均由血小板和纖維素組成。主動脈瓣上的較大的贅生物中還有少數菌叢，其基底附著處有肉芽組織增生和淋巴細胞、單核細胞及少量中性粒細胞侵襲。心肌間質血管周圍有細胞聚集形成的結節(jié)，該細胞不規(guī)則形，胞質呈嗜堿性、核圓或卵圓、濃染，核膜清楚，并有淋巴細胞等侵襲。有的血管周圍見纖維組織增生，及少量淋巴細胞侵襲。)[3]，要求學生先觀察心壁的組織結構，再觀察風濕性心臟病心瓣膜病、亞急性細菌性心內膜炎的大體標本和風濕性心肌炎、亞急性細菌性心內膜炎的病理切片，然后引導學生用學到的比較形態(tài)學知識進行討論和發(fā)言，得出本例尸檢心臟是一個“什么(What)”樣的病理診斷。按同樣的步驟，結合案例中對肺、肝、脾和腎臟病變的描述，要求學生觀察肺、肝、脾、腎的組織切片，及觀察慢性肺淤血、慢性肝淤血、脾貧血性梗死、腎貧血性梗死的大體標本和病理切片，得出本例尸檢肺、肝、脾和腎臟分別是“什么(What)”樣的病理診斷。

3 Why:闡明這些病變相互間的關系

在案例教學法與W2H2思維教學法結合的教學中，當學生圍繞第1個問題掌握了各臟器的病理診斷(What)后，授課教師接著提出第2個問題:患者“為什么(why)”會出現這些病理表現，各病變相互間有什么關系?要回答這些問題就需要學生理解和掌握這些病理過程的常見病因與發(fā)生機制，然后結合案例去尋找病因并分析其發(fā)生機理。針對上述案例，通常采用逐步引導的問答法進行討論。如風濕性心臟病為什么會引起慢性肺淤血和慢性肝淤血?風濕性心臟病為什么能引起二尖瓣和主動脈瓣狹窄?引申出亞急性細菌性心內膜炎的病變特點是常在有病變的瓣膜上形成贅生物，贅生物呈息肉狀或菜花狀、質松脆、易破碎脫落。接著逐步延伸，贅生物脫落形成栓子為什么會引起脾和腎的貧血性梗死?通過這樣環(huán)環(huán)相扣提出問題逐步闡明，這些病變相互間的關系就清晰了，學生的思路也理清楚了。

4 How:分析病理變化及臨床病理聯系，讓學生理解疾病的臨床表現

每個疾病或病理過程有其特殊的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，有自身特殊的臨床表現。這些臨床表現同時也是臨床上診斷和治療疾病的依據。在學生理解和掌握疾病或病理過程的概念、病因及發(fā)生機制后，授課教師圍繞案例提出第3個問題:這些病理變化能出現“怎么樣(How)”的臨床表現?對這個問題回答的探索有助于學生理解和記憶不同疾病或病理過程的臨床表現，從而對疾病或病理過程進行正確的判斷。針對上述病例，授課教師采用引導式的方法[4]，引導學生圍繞風濕性心臟病伴二尖瓣和主動脈瓣狹窄時機體發(fā)生的病理過程的特點進而理解心力衰竭的臨床表現，圍繞瓣膜受損引致細菌感染進而理解亞急性細菌性心內膜炎的臨床表現，圍繞贅生物脫落形成栓子進而理解脾和腎的貧血性梗死的臨床表現。

5 How do:解決問題，讓學生了解疾病的治療方法

在案例教學法與W2H2思維教學法結合的教學中，圍繞案例，不僅要求學生掌握疾病或病理過程的概念、病因、發(fā)病機制和臨床表現，能對疾病或病理過程進行正確的診斷，還要求學生探尋這些疾病或病理過程的治療原則。因此，在學生對病例的發(fā)生發(fā)展機制有所理解后，提出第4個問題:針對患者發(fā)生的這些病理表現應該“怎么去(How do)”處理?圍繞案例，引導學生針對風濕性心臟病合并心力衰竭、亞急性細菌性心內膜炎等疾病的治療方案展開討論。

在比較形態(tài)學的實驗教學中，以精選的各系統(tǒng)常見疾病的典型案例為先導，圍繞W2H2思維網絡提出問題展開教學，通過案例問題的設置，使學生認識疾病的病因、發(fā)病機制、病理變化、結局及轉歸，能夠由表及里地掌握相關醫(yī)學知識，拓展學生的醫(yī)學思維。案例教學法結合W2H2思維教學法不僅能充分發(fā)揮教師在教學各環(huán)節(jié)的主導作用，創(chuàng)新教師的教學觀念和教學方法，也有利于調動學生的主觀能動性，在互動的教學中得到創(chuàng)新思維的訓練，進行創(chuàng)新性學習，營造富有探索性的教學氛圍。

[1]毛崢嶸，楊友金，李冬梅，等.以案例為先導比較形態(tài)學實驗教學體系的構建和實踐[J].基礎醫(yī)學與臨床，2013，33:126-128.

[2]蘇娟，田昆侖，唐蘭蘭，等.“W2H2”思維網絡法在病理生理學教學中的應用[J].四川生理科學雜志，2008，30:92-93.

[3]周韌，陳季強，楊水友.臨床病例討論[M].第1版.杭州:浙江大學出版社，2006:183-184.

[4]張周林，武建軍，鄧蘭萍.“引導式教學法”在解剖學教學中運用的體會[J].解剖學雜志，2014，37:570-571.