李建萍,徐洪蓮,葉文琴(．第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院護理部,上海00433;．第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院肛腸外科)

腸造口并發(fā)癥護理干預(yù)研究進展

李建萍1,徐洪蓮2,葉文琴1
(1．第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院護理部,上海200433;2．第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院肛腸外科)

隨著結(jié)直腸腫瘤發(fā)病率的逐漸上升,我國造口人群數(shù)量也隨之增多.由于疾病原因和護理干預(yù)措施不力,腸造口患者極易發(fā)生并發(fā)癥.有文獻[1G2]報道,全國每年新增造口患者達10萬余人,早期并發(fā)癥發(fā)生率高達16．3%～53．8%,嚴(yán)重影響腸造口患者的生活質(zhì)量[3G4].如何通過積極有效的護理干預(yù),減少腸造口并發(fā)癥,提升腸造口患者心理及生理健康水平[4G5],是國內(nèi)外傷口管理者共同關(guān)注的問題,現(xiàn)將相關(guān)研究進展綜述如下.

1　腸造口并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素

患者自身條件,如高齡、術(shù)前基礎(chǔ)疾病多、術(shù)前放療或營養(yǎng)差等,造口位置不當(dāng),腸道準(zhǔn)備不充分致術(shù)中造口污染;術(shù)者的技術(shù)及造口的專業(yè)護理水平參差不齊等[6].

2　腸造口并發(fā)癥的分類

按并發(fā)癥與造口腸管的關(guān)系將腸造口并發(fā)癥分成兩類:(1)造口腸管相關(guān)性并發(fā)癥[7],包括①造口出血;②造口缺血壞死;③造口水腫;④造口脫垂;⑤造口回縮;⑥造口狹窄等.(2)造口周圍皮膚并發(fā)癥,包括①造口周圍皮炎;②造口旁感染;③造口皮膚黏膜分離;④造口旁疝等.

3　腸造口并發(fā)癥護理干預(yù)研究進展

3．1術(shù)前準(zhǔn)確選擇造口位置是并發(fā)癥預(yù)防的重要環(huán)節(jié) 有文獻[8G9]報道,合理的造口術(shù)前定位有利于造口患者術(shù)后的自我護理,是預(yù)防造口周圍皮炎、造口脫垂、造口旁疝等并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié).Benjamin 等[10]介紹,造口位置選擇在腹直肌上,便于患者處于不同體位(站、坐、半臥)時都能看見,須注意避開瘢痕、凹陷、皺褶及骨骼突起處,且不能離手術(shù)切口太近,以免影響造口袋的粘貼和影響穿衣.徐洪蓮等[11]認(rèn)為,理想的造口位置為臍、左右髂前上棘和恥骨聯(lián)合形成的菱形區(qū)域,可以臍與髂前上棘連線內(nèi)1/3交界預(yù)計造口位置.造口位置確定后用手術(shù)記號筆標(biāo)記,以供醫(yī)生術(shù)中參考.

3．2圍術(shù)期健康教育是提升腸造口患者自護能力的有效措施 造口治療師在術(shù)前、術(shù)后對腸造口患者進行一對一的專業(yè)護理干預(yù),包括術(shù)前訪視、心理指導(dǎo)、造口定位、造口器具使用指導(dǎo),利用造口護理錄像、健康教育手冊、連環(huán)畫、VCD光盤等,多形式、多途徑、循序漸進對患者進行健康教育[12G13].為了讓患者能在日常生活中應(yīng)付自如,必須根據(jù)其造口皮膚狀態(tài)、生活習(xí)慣及經(jīng)濟能力選擇合適的造口護理用品.如手術(shù)初期選擇造口袋時應(yīng)考慮到:(1)對皮膚保護功能好的黏膠;(2)方便觀察排泄物;(3)易觀察造口血運情況的透明造口袋;(4)不帶過濾片的造口袋有利于觀察術(shù)后排氣情況,排氣后改用帶有過濾的造口袋.術(shù)前3 d到術(shù)后7 d采用示范G參與G自我護理的循序漸進的健康教育模式,出院前測評患者造口護理技能掌握程度,必要時聯(lián)系造口志愿者現(xiàn)身說教,傳授其康復(fù)經(jīng)驗.國內(nèi)外研究[13G16]報道,通過健康教育,有利于提高患者的自護能力,改善對手術(shù)及結(jié)果的態(tài)度和行為;有利于減少并發(fā)癥、盡快恢復(fù)正常工作和生活;有助于患者回歸家庭、回歸社會、提高生活質(zhì)量.薛盈川等[17]使用自我護理能力實施量表(exercise of selfGcare agency, ESCA)來評價健康教育對提高腸造口患者自我護理能力,取得了較好效果.柴東芹等[18]依據(jù)奧勒姆自理理論對患者進行教育,充分調(diào)動其積極性,主動參與到自身的健康決策和自我護理中.Antonella 等[5]強調(diào),健康教育中要注重情感護理干預(yù),引導(dǎo)家屬給予理解、包容、關(guān)愛,幫助患者建立自尊心和自信心,從而提高自護能力.

3．3風(fēng)險因素控制能有效防治腸造口并發(fā)癥的發(fā)生 Rosalyn等[7]認(rèn)為,大多數(shù)造口并發(fā)癥是可預(yù)防的,要積極做到早發(fā)現(xiàn)、早處理.術(shù)后監(jiān)測生命體征,動態(tài)觀察造口顏色、溫度、形狀、位置、有無水腫和排泄物、傷口敷料變化,可及時防止造口出血、缺血壞死、回縮、感染等并發(fā)癥的發(fā)生.指導(dǎo)家屬和患者出院后自我監(jiān)測[9].有學(xué)者[16,19]認(rèn)為,通過手術(shù)前后的風(fēng)險因素控制,可有效幫助患者預(yù)防和應(yīng)對并發(fā)癥.

3．3．1造口缺血壞死 為術(shù)后早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥,常發(fā)生于術(shù)后24～48 h.主要原因是血液供應(yīng)不足,可能與腸管系膜游離較多、造口荷包過緊或腹帶壓迫造口等有關(guān),可直接導(dǎo)致造口不愈、回縮或壞死感染等.故要避免及去除一切可能加重造口缺血壞死的因素[7],如拆除腹帶,避免因腹帶加壓而加重造口缺血.

3．3．2造口出血 多見于術(shù)后72 h內(nèi).主要原因有腸管周圍間隙滲血、腸系膜小動脈止血不徹底、造口縫線撕裂[20]、腸黏膜血運豐富術(shù)后受到硬物或摩擦等刺激[3],或患者凝血機制差、有高血壓或糖尿病血管彈性差等.需查找原因,早期認(rèn)真檢查造口外敷料[4];更換造口袋時,造口底盤中心孔內(nèi)圈裁剪光滑,防止摩擦出血.

3．3．3造口水腫 常發(fā)生于術(shù)后早期.常見原因有皮膚切口過小或造口袋底盤過緊卡壓腸管、血清蛋白低、靜脈回流障礙、糞便滲漏等[4].需解除腸管受壓因素,使用合適造口袋,更換底盤時勿損傷腫脹隆起的腸管黏膜,及時糾正低蛋白血癥等.

3．3．4造口狹窄 術(shù)后數(shù)周至數(shù)年均可發(fā)生.常見于手術(shù)時腹壁開口過緊或處置腸管漿膜層受糞便刺激造成漿膜炎、肉芽組織增生造成瘢痕收縮.術(shù)后1～2周開始指導(dǎo)患者及家屬用手指擴張造口,插入時手指不做旋轉(zhuǎn),停留10 min,每周擴肛1～2次可預(yù)防造口狹窄[19,21].如已發(fā)生狹窄,應(yīng)每天擴張造口,先用小指,再用食指或拇指,循序漸進,堅持3～ 6個月.

3．3．5造口回縮 可發(fā)生在術(shù)后早期或隨訪期.早期多因造口黏膜壞死組織缺損、袢式造口支撐棒過早拔除和縫線過早脫落,隨訪期多因患者術(shù)后體質(zhì)量增加過快等[4].術(shù)后應(yīng)控制體質(zhì)量過度增長及減輕等增加腹內(nèi)壓的因素.

3．3．6造口脫垂 常見于手術(shù)時腹壁肌層開口過大、患者腹壁肌肉薄弱、結(jié)腸太松弛,也可因患者術(shù)后劇烈活動、咳嗽、用力排便及體力勞動等所致[22].術(shù)前合理定位造口位置,術(shù)后選擇正確尺寸的造口袋,以合理容納脫出的腸管[7].避免引起腹壓增加的動作,多攝入高纖維食物預(yù)防便秘[23].

3．3．7造口旁感染 常發(fā)生于術(shù)后2～3周內(nèi).主要是因為造口袋選擇不當(dāng)、排泄物刺激皮膚、強行剝離或頻繁更換造口袋引起皮膚機械性損傷,或繼發(fā)細菌、真菌感染.術(shù)前腸道準(zhǔn)備應(yīng)充分,規(guī)范預(yù)防性使用抗生素;術(shù)中徹底止血[4];術(shù)后應(yīng)觀察造口黏膜與周圍皮膚縫合連接處有無紅、腫、膿性分泌物,及時清潔造口及更換造口袋,動作輕柔.

3．3．8造口皮膚黏膜分離 多發(fā)生在術(shù)后1～3周.發(fā)生原因包括腸造口開口端腸壁黏膜部分壞死、黏膜縫線脫落、腹壓過高、傷口感染、營養(yǎng)不良、糖尿病,造成造口黏膜縫線處組織愈合不良,形成一個開放性傷口[7,24].指導(dǎo)患者掌握正確裁剪造口底板及粘貼的技巧[25],定期復(fù)診及合理的營養(yǎng)支持可起到預(yù)防作用.

3．3．9造口旁疝 多見于肥胖、營養(yǎng)不良、腹壁薄弱、切口感染、造口偏離腹直肌、使用激素以及長期便秘、咳嗽等[7].保持正常排便、減輕腹壓、控制體質(zhì)量、術(shù)后應(yīng)用腹帶[19]、劇烈咳嗽時用手按壓造口周圍等均可避免造口旁疝發(fā)生.早期護理干預(yù),著輕便裝、腹肌鍛煉、避免提重物可有效降低造口旁疝發(fā)生[26].

3．3．10造口周圍皮炎 是造口術(shù)后最常見并發(fā)癥,可發(fā)生于術(shù)后任何階段,以術(shù)后3月內(nèi)居多[27].多因糞便過稀,造口底盤密封差,糞便滲漏引起糞水性皮炎或造口用品接觸皮膚后引起過敏性皮炎[28].預(yù)防措施包括正確裁剪底盤中心孔,佩戴造口底盤時保持周圍皮膚清潔干燥,更換造口時要觀察皮膚有無過敏、潰爛及皮損等[29].有潰爛者使用護膚粉加以保護,忌用乙醇及粘力強的膠布[30].徐洪蓮等[31]隨訪65例糞水性皮炎患者,發(fā)現(xiàn)通過預(yù)防造口回縮、調(diào)整飲食、保持造口周圍皮膚平整、適時拔出支撐棒等,均可有效改善糞水性皮炎.

3．4出院后延續(xù)化護理能提升腸造口患者的生活質(zhì)量 李光焰等[32]報道,造口患者自我護理能力與生活質(zhì)量呈線性正比關(guān)系.出院后通過電話、造口門診、舉辦造口聯(lián)誼會等方式進行隨訪,可幫助患者建立良好的生活和飲食習(xí)慣,解決困難,及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥.國內(nèi)較成熟的措施[33G34]包括:(1)發(fā)放造口專項聯(lián)系卡.卡片內(nèi)容包括科室和造口?？谱o士的聯(lián)系電話;造口患者日常生活、運動、飲食、排便訓(xùn)練等注意事項;造口產(chǎn)品的使用及保存方法等. (2)建立造口患者檔案.對患者連續(xù)性管理,出院后若有問題或出現(xiàn)并發(fā)癥,護患雙方可隨時撥打電話聯(lián)系或咨詢.(3)電話回訪.出院后至少每周1次,發(fā)生特殊情況?？谱o士上門訪視,以后每月至少回訪1次,連續(xù)回訪至少3個月,再根據(jù)情況延長回訪時間.(4)定期組織開展造口病友聯(lián)誼會或成立腸造口俱樂部.幫助患者建立一個信息交流、知識傳遞、信心共建的平臺.(5)造口門診由經(jīng)驗豐富的ET擔(dān)任,主要職責(zé)是造口護理、預(yù)防及治療并發(fā)癥、咨詢、解決困難,如飲食指導(dǎo)、腸造口周圍皮膚護理及治療、造口器具的選擇和使用方法等.Altuntas 等[12]用生活質(zhì)量量表(SFG36)評分,對干預(yù)組及對照組患者的生理職能、生理功能、總體健康、軀體疼痛、活力、社會功能、情感職能以及精神健康等8個維度進行比較,結(jié)果顯示,除活力維度外,干預(yù)組患者的生活質(zhì)量顯著高于對照組.張允芹[35]采用萬崇華等漢化的歐洲癌癥研究與治療組織的生活質(zhì)量核心量表(EORTC QLQGC30)對造口患者進行護理干預(yù)效果的評價,包括功能、癥狀、單項問題、經(jīng)濟影響、總生活質(zhì)量等條目,結(jié)果顯示,護理干預(yù)后,除了經(jīng)濟影響沒有明顯差異外,其他各項功能及總生活質(zhì)量明顯提高.楊秀秀等[36]報道,并發(fā)癥較少的造口患者,生活質(zhì)量較好,造口并發(fā)癥與總體生活質(zhì)量及其各維度均呈負相關(guān).

【關(guān)鍵詞】腸造口;并發(fā)癥;護理;護理干預(yù)

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(本文編輯:沈園園)

【文章編號】1008G9993(2015)18G0033G03

【中圖分類號】R473．6

【文獻標(biāo)志碼】A

doi:10．3969/j．issn．1008G9993．2015．18．010

【通信作者】葉文琴,EGmail:wq1718＠163．com

【作者簡介】李建萍,碩士,副教授,研究方向為危重癥護理及傷口管理

【收稿日期】2014G12G23【修回日期】 2015G05G28