王 寅， 王蓓莉 綜述， 郭 瑋， 潘柏申 審校

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海200032)

腎臟疾病是威脅人類(lèi)健康的重大疾病，為我國(guó)乃至全球都帶來(lái)巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate，GFR)是評(píng)價(jià)腎臟濾過(guò)功能的主要指標(biāo)，對(duì)于早期診斷慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)和監(jiān)測(cè)腎臟功能至關(guān)重要。由于GFR直接測(cè)定困難，因此目前臨床上廣泛采用公式計(jì)算估算的GFR(estimated glomerular filtration rate，eGFR)。各個(gè)計(jì)算公式經(jīng)過(guò)多年的開(kāi)發(fā)和研究不斷完善，但因建立人群、參考方法及濾過(guò)標(biāo)志物的檢測(cè)等各不相同而各有特點(diǎn)。

一、GFR及其測(cè)定

GFR是評(píng)價(jià)腎臟濾過(guò)功能的最重要的指標(biāo)之一，它是指單位時(shí)間內(nèi)從腎小球?yàn)V過(guò)的血漿容量(mL/min)，正常人為125 mL/min左右。由于人體內(nèi)的腎小球數(shù)目眾多，無(wú)法直接測(cè)定GFR，通常采用某種濾過(guò)標(biāo)志物的腎臟清除率來(lái)反映。腎臟濾過(guò)標(biāo)志物分為外源性與內(nèi)源性兩類(lèi)，外源性標(biāo)志物需采用靜脈輸注的方式人為引入體內(nèi)，內(nèi)源性標(biāo)志物則為人體在生理過(guò)程中自發(fā)產(chǎn)生。

目前公認(rèn)的評(píng)價(jià)GFR的金標(biāo)準(zhǔn)為腎臟菊粉清除率。作為經(jīng)典的測(cè)定GFR的金標(biāo)準(zhǔn)方法，腎臟菊粉清除率從上世紀(jì)50年代開(kāi)始應(yīng)用于臨床［1］，但由于操作繁瑣，需要靜脈滴注、重復(fù)抽血并留置導(dǎo)尿管采集尿液標(biāo)本，所以僅用于科研。

其它常用的外源性濾過(guò)標(biāo)志物以核素為主，包括51鉻標(biāo)記的乙二胺四乙酸(51chromium-ethylene diamine tetraacetic acid，51Cr-EDTA)、99m锝標(biāo)記的二乙烯三胺五乙酸(99mtechnetium-diethylene triamine pentacetic acid，99mTc-DTPA)、碘海醇(iohexol)、碘酞酸鹽(iothalamate)等?？偟膩?lái)說(shuō)，外源性標(biāo)志物清除率測(cè)定雖然可以直接測(cè)定GFR(measured glomerular filtration rate，mGFR)，但有操作繁瑣、費(fèi)用昂貴及放射性暴露等限制，且受到年齡、性別和體表面積的影響，臨床應(yīng)用價(jià)值有限。

內(nèi)源性標(biāo)志物是在臨床中評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率最常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，理想的內(nèi)源性標(biāo)志物應(yīng)滿足以下條件:穩(wěn)定的生成率，穩(wěn)定的血濃度，不受其它病理變化的影響，不與蛋白結(jié)合，可由腎小球自由濾過(guò)，腎小管不分泌也不重吸收，無(wú)腎外清除［1］。目前常用的內(nèi)源性標(biāo)志物有肌酐(creatinine，Cr)、尿素、血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑 C(cystatin C，Cys C)、β2-微球蛋白等，這些指標(biāo)和內(nèi)生肌酐清除率在臨床應(yīng)用廣泛，但都不同程度的受到年齡、性別、身高、肌肉量、膳食、人種等腎外因素的影響。

二、eGFR的常用計(jì)算公式

為了便于臨床應(yīng)用，研究者們開(kāi)發(fā)了許多用于計(jì)算GFR的公式。這些eGFR計(jì)算公式都是以某一人群為研究對(duì)象，先采用金標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)定其mGFR，再根據(jù)多元回歸等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法篩選出與mGFR相關(guān)的變量如年齡、性別等，并測(cè)定血液中某一濾過(guò)標(biāo)志物的濃度，與相關(guān)變量聯(lián)合擬合出數(shù)學(xué)公式，使計(jì)算得到的eGFR與作為金標(biāo)準(zhǔn)的mGFR值盡可能相近，并在與建立人群相似的另一人群中進(jìn)行驗(yàn)證，通過(guò)后才得以發(fā)表，即該濾過(guò)標(biāo)志物的eGFR計(jì)算公式。

1.Cockcroft-Gault(C-G)公式 C-G 公式于1976年發(fā)布，是通過(guò)對(duì)249例成人研究得出的肌酐清除率(creatinine clearance rate，Ccr)計(jì)算公式。由于當(dāng)初設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)時(shí)目的在于計(jì)算Ccr，因此使用24h尿Cr的方法計(jì)算Ccr作為“金標(biāo)準(zhǔn)”得到回歸方程［2］。現(xiàn)在多數(shù)研究認(rèn)為，該方法作為金標(biāo)準(zhǔn)并不可靠，C-G公式用作Ccr計(jì)算公式更為準(zhǔn)確。這也就是為什么校正后的C-G公式被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(the Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)推薦應(yīng)用于Ccr的計(jì)算，而非GFR的計(jì)算。C-G公式從腎功能正常占多數(shù)的病例中獲得，而且受年齡和體重影響，因此在CKD患者中的應(yīng)用準(zhǔn)確性受一定影響，尤其在高齡患者以及體重測(cè)量不準(zhǔn)確的糖尿病腎病患者中存在較大誤差［3］。

2.腎臟疾病膳食改良(the Modification of Diet in Renal Disease，MDRD)公式 MDRD 公式從1999年發(fā)布起就成為最常用于估測(cè)GFR的公式之一。它是在腎臟病膳食改良研究中得到的，總共納入了1 628例腎臟病患者，以腎臟125I-碘鈦酸鹽清除率作為GFR參考值，采用1 070例患者的數(shù)據(jù)建立公式，并用其余558例驗(yàn)證?；颊咂骄挲g為(50.6±12.7)歲，男女性比例約為2∶1，88%為白種人，并且有6%的患者有糖尿病。腎臟病因以腎小球疾病(32%)、多囊腎疾病(22%)為主，平均 mGFR為39.8 mL/(min·1.73 m2)。研究結(jié)果顯示MDRD公式對(duì)GFR的預(yù)測(cè)優(yōu)于以往的C-G公式［4］。2002年，美國(guó)國(guó)家腎臟病基金會(huì)(the National Kidney Foundation，NKF)制定了美國(guó)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(the Kidney Disease Out-comes Quality Initiative，K/DOQI)指南［5］，重新定義了CKD及分期標(biāo)準(zhǔn)，提出單獨(dú)血清Cr水平不能用于評(píng)價(jià)腎功能，臨床中應(yīng)采用eGFR計(jì)算公式估算GFR，并推薦腎臟病患者應(yīng)用MDRD公式和C-G公式計(jì)算GFR。隨后的研究發(fā)現(xiàn)MDRD公式所得的預(yù)測(cè)值低估了正常人群的GFR［6］，而且由于建立MDRD公式的人群以白種人為主，因此基于西方CKD患者開(kāi)發(fā)的MDRD公式并不適用于白種人以外的人群，在中國(guó)人群中同樣不適用［7］。2000年為了進(jìn)一步簡(jiǎn)化臨床應(yīng)用，MDRD研究公式由原來(lái)的6個(gè)參數(shù)減少為現(xiàn)有的4個(gè)參數(shù)［8］，由于不再包含血清白蛋白和尿素氮濃度這兩個(gè)指標(biāo)，臨床應(yīng)用更為簡(jiǎn)便和廣泛。我國(guó)也緊隨其后推出了漢化版的簡(jiǎn)化MDRD公式［9］。我國(guó)eGFR課題協(xié)作組從2005年起對(duì)MDRD原始公式進(jìn)行檢驗(yàn)，并納入684例CKD患者，通過(guò)添加種族系數(shù)對(duì)MDRD公式進(jìn)行本土化，并在2006年最終得出改良后的MDRD公式和MDRD簡(jiǎn)化公式。我國(guó)的MDRD公式以99mTc-DTPA血漿清除率(雙血漿法GFR)作為參考方法，采用堿性苦味酸動(dòng)力法進(jìn)行檢測(cè)，入選的684例CKD患者中男性352例，女性332例，平均年齡為(49.98±15.80)歲;隨機(jī)選取454例作為開(kāi)發(fā)組，其余230例作為驗(yàn)證組。入選病種以原發(fā)和繼發(fā)腎小球疾病、高血壓腎病、梗阻性腎病和腎血管疾病為主。結(jié)果顯示采用不同儀器檢測(cè)的Cr建立的方程其P15(指誤差占檢測(cè)結(jié)果的比重不超過(guò)15%的比例)為48.69%和46.95%，P30(指誤差占檢測(cè)結(jié)果的比重不超過(guò)30%的比例)分別為92.17%和 93.04%［9］。在臨床驗(yàn)證的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)化影響到了結(jié)果評(píng)價(jià)，因此美國(guó)國(guó)家腎臟病教育計(jì)劃(the National Kidney Disease Education Program，NKDEP)在2004年啟動(dòng)了Cr檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃［10］，2006年研究者重新采用更準(zhǔn)確的同位素稀釋質(zhì)譜法(IDMS)重新測(cè)定原有1 628例患者的血Cr，重新校正了 MDRD 公式［11］。

3.慢性腎臟疾病流行病學(xué)協(xié)作組(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration，CKDEPI)公式 由于MDRD公式在臨床應(yīng)用中暴露出了越來(lái)越多的缺陷，2009年LEVEY等［12］將樣本量擴(kuò)大到8 254例，獲得了CKD-EPI公式，以改善eGFR公式在GFR較高的人群中的適用性。研究者收集了MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)以及其它來(lái)源的10項(xiàng)研究的受試者共8 254例，隨機(jī)選取5 504例用于建立公式，入選人群均以尿碘鈦酸鹽清除率為金標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)定mGFR，以外源性腎小球?yàn)V過(guò)標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果計(jì)算eGFR，平均年齡為(47±15)歲，43%為女性，除了白種人以外還包括32%的黑人、5%的西班牙裔和1%的亞洲人，平均血清Cr濃度為146 mol/L;剩余2 750例作為內(nèi)部驗(yàn)證人群。外部驗(yàn)證組還納入了3 896例通過(guò)其它方法測(cè)定mGFR的受試者。由于納入人群包括CKD患者、健康人、移植患者等，受試者年齡分布也較為廣泛，還有美國(guó)全國(guó)健康及營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查(the National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES)人群做外部驗(yàn)證，因此該公式適用人群范圍廣，對(duì)于GFR＞60 mL/(min·1.73 m2)者也較準(zhǔn)確。對(duì)于eGFR高值人群來(lái)說(shuō)該公式優(yōu)于MDRD公式，但血清Cr偏低的GFR正常人群由于檢測(cè)精度低，因此eGFR的偏差較大。由于納入人群、內(nèi)部和外部驗(yàn)證人群中＞65歲的老年人群均不足20%，CKD-EPICr2009公式在老年人群中與GFR 相關(guān)性差［12］。薈萃分析顯示［13］，2009年的CKD-EPI公式與2006年的MDRD公式相比，將更少人劃入CKD人群，并更為準(zhǔn)確的將患者根據(jù)死亡及終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)風(fēng)險(xiǎn)重新分級(jí)。根據(jù)MDRD公式計(jì)算eGFR為45～59 mL/(min·1.73 m2)的患者中，有34.7%采用CKD-EPI 2009公式重新計(jì)算eGFR升高為60～89 mL/(min·1.73 m2)，且全因死亡率、心血管死亡率和ESRD發(fā)生率均明顯下降。表明與2006年的MDRD公式相比，根據(jù)CKD-EPI 2009公式分級(jí)的eGFR能更好的預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，甚至納入白蛋白尿后也是一樣，而且這一結(jié)果可應(yīng)用于亞洲人，并能有效避免CKD的過(guò)度診斷。對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，重新劃分eGFR水平的比例偏低，提示這兩個(gè)公式對(duì)老年人預(yù)后的劃分準(zhǔn)確性相當(dāng)。Cys C是1961年在腦脊液中發(fā)現(xiàn)的小分子蛋白質(zhì)。多數(shù)研究都認(rèn)為Cys C是比血清Cr更敏感的新型GFR評(píng)估標(biāo)志物，可以在Cr尚未升高的范圍內(nèi)反映腎臟的濾過(guò)功能［14-15］。由此建立了多個(gè)通過(guò) Cys C濃度計(jì)算 eGFR的公式［16-17］。2012年，INKER將Cys C納入原有的CKD-EPI公式，產(chǎn)生了能更精確計(jì)算GFR的CKD-EPICysC公式和 CKD-EPICr-CysC聯(lián)合公式［18］。在GFR 較高的患者中，CKD-EPICysC2012 公式和 CKD-EPICr-CysC聯(lián)合2012公式較MDRD公式能更準(zhǔn)確的計(jì)算GFR。大型的薈萃分析表明，在采用Cr作為濾過(guò)標(biāo)志物的eGFR輕、中度降低［45～59 mL/(min·1.73 m2)］的患者中，采用Cys C作為濾過(guò)標(biāo)志物重新計(jì)算eGFR，可以使其中41%的受試者重新劃分到eGFR＞60 mL/(min·1.73 m2)的人群中，僅有14% 的eGFR為60～89 mL/(min·1.73 m2)的受試者劃分到eGFR更低的人群中去，而eGFR重新分級(jí)后與全因死亡、心血管死亡、ESRD風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性更好。這一重新劃分使得一大部分原本判斷處于臨界狀態(tài)的患者免于腎臟疾病的擔(dān)憂，也減少了為了進(jìn)一步明確診斷所支出的醫(yī)療花費(fèi);但這一研究結(jié)果受到人種限制無(wú)法應(yīng)用于亞洲人群［19］。進(jìn)一步的研究顯示，Cys C還受到目前不明的非GFR因素的影響，已經(jīng)認(rèn)識(shí)到有許多腎外因素會(huì)影響Cys C的血漿濃度，但是這些關(guān)系背后的機(jī)制并不明確［20］，因此其進(jìn)一步臨床應(yīng)用也受到一定限制。

三、eGFR的報(bào)告

根據(jù)2013年“腎臟疾病·改善全球預(yù)后”組織(the Kidney Disease·Improving Global Outcomes，KDIGO)的建議［21］，報(bào)告血清 Cr濃度時(shí)應(yīng)同時(shí)報(bào)告eGFRCr并注明使用的計(jì)算公式，報(bào)告血清Cys C濃度時(shí)亦然。當(dāng)基于血清Cr的eGFR公式不夠準(zhǔn)確時(shí)采用額外的檢測(cè)(如Cys C)作為確證，并推薦在成人中應(yīng)用CKD-EPICr2009公式，如果遇到特殊情況則應(yīng)使用準(zhǔn)確性更高的eGFR計(jì)算公式。

KDIGO的建議中甚至詳細(xì)規(guī)定了相應(yīng)的格式，當(dāng)以標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際單位(mol/L)報(bào)告血清Cr濃度時(shí)應(yīng)精確到整數(shù)，血清Cys C濃度以mg/L為單位時(shí)應(yīng)精確到小數(shù)點(diǎn)后 2位。當(dāng)報(bào)告 eGFRCr、eGFRCysC或 eGFRCr-CysC時(shí)則應(yīng)精確到整數(shù)并以“mL/(min·1.73 m2)”為單位。KDIGO 的建議還推薦:當(dāng)患者的eGFR＜60 mL/(min·1.73 m2)時(shí)應(yīng)注明eGFR降低。

四、討論

腎臟疾病嚴(yán)重危害人群健康，早期診斷依賴于對(duì)GFR的準(zhǔn)確判斷。為了簡(jiǎn)化臨床應(yīng)用，學(xué)者們開(kāi)發(fā)了多個(gè)基于Cr及Cys C等濾過(guò)標(biāo)志物的腎小球估算公式。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)近年來(lái)的飛速發(fā)展，對(duì)于eGFR計(jì)算公式的建立和優(yōu)化等各個(gè)方面產(chǎn)生了深重的影響。

這些影響首先表現(xiàn)在新型濾過(guò)標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用中。由于血清Cr濃度受到飲食、肌肉量、腎小管分泌等多種因素影響，尋找新型內(nèi)源性腎小球?yàn)V過(guò)標(biāo)志物的努力從未停止。以Cys C為例，它于1961年發(fā)現(xiàn)，由有核細(xì)胞產(chǎn)生，產(chǎn)生速率基本恒定，可自由通過(guò)腎小球基底膜，被近曲小管重吸收及完全代謝，腎小管不分泌，不重新吸收入血［22-23］，排出只受到GFR的影響，而不受性別、年齡、飲食、炎癥等因素的影響［24］?？梢哉f(shuō) Cys C很好的滿足了理想的濾過(guò)標(biāo)志物的標(biāo)準(zhǔn)［1］。除此以外，Cys C還是CKD主要并發(fā)癥心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素之一［25］，在急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中與患者的心血管死亡率及心肌梗死的發(fā)生密切相關(guān)［26-27］。2012年，INKER 等［19］建立了 CKDEPICysC公式和CKD-EPICr-CysC聯(lián)合公式，并在各種人種和人群中進(jìn)行了大量的準(zhǔn)確性和適用性研究。結(jié)果表明在肌肉量變化、慢性疾病、老年人、素食者等人群中較CKD-EPICr公式能更準(zhǔn)確的計(jì)算eGFR［28］。2013年，KDIGO 建議，當(dāng)患者無(wú)慢性腎臟病的臨床表現(xiàn)，但根據(jù)基于Cr濃度的eGFR公式得到eGFR為45～60 mL/(min·1.73 m2)時(shí)應(yīng)檢測(cè)Cys C濃度，并根據(jù)基于Cys C濃度的公式得到的eGFR來(lái)評(píng)估腎臟濾過(guò)功能［22］。

其次，對(duì)于檢測(cè)方法的重視也使得濾過(guò)標(biāo)志物的測(cè)定愈發(fā)準(zhǔn)確。eGFR公式是根據(jù)研究人群mGFR及濾過(guò)標(biāo)志物濃度的變化，由數(shù)學(xué)模型擬合而來(lái)，無(wú)限接近mGFR但無(wú)法達(dá)到后者的準(zhǔn)確性。因此KDIGO建議，在影響治療決策的時(shí)候?yàn)榱烁鼮榫_的評(píng)價(jià)GFR，應(yīng)采用外源性濾過(guò)標(biāo)志物直接進(jìn)行mGFR的測(cè)定。而mGFR測(cè)定方法的選擇直接決定了建立的eGFR公式是否準(zhǔn)確。文獻(xiàn)報(bào)道多種mGFR測(cè)定方法之間尚有準(zhǔn)確性差異，故其作為eGFR公式建立基礎(chǔ)的“金標(biāo)準(zhǔn)”的意義不可忽視。早在2010年就有研究者提出“金標(biāo)準(zhǔn)”方法測(cè)定的不精密度會(huì)影響eGFR計(jì)算公式的準(zhǔn)確性［29］。方法學(xué)比較發(fā)現(xiàn)，同一計(jì)算公式使用苦味酸法和酶法分別測(cè)定Cr時(shí)，結(jié)果存在明顯差異，酶法測(cè)定Cr計(jì)算得到的eGFR在相關(guān)性、偏離程度、準(zhǔn)確性方面均優(yōu)于苦味酸法［30］?？梢?jiàn)測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)于eGFR公式的建立和評(píng)價(jià)均具有重要意義。因此2006年MDRD研究采用ID-MS方法對(duì)保留標(biāo)本進(jìn)行重新測(cè)定后校準(zhǔn)了MDRD公式［11］。但這還是不能解決實(shí)驗(yàn)室間檢測(cè)結(jié)果一致性的問(wèn)題，故近年來(lái)NKDEP持續(xù)推進(jìn)Cr、Cys C 等檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化［10，31］。Cr檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化已相對(duì)成熟，多種參考方法已建立，所有檢測(cè)都可溯源至ID-MS方法。我國(guó)也已在局部地區(qū)就室間結(jié)果一致性做出有益嘗試，并將人種因素一并考慮入內(nèi)［32-33］。而Cys C的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化還處于起始階段，僅有ERM-DA471/IFCC參考物質(zhì)發(fā)表［32］，且其實(shí)驗(yàn)室間的互換性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

另外，P30和 P10是評(píng)價(jià) eGFR計(jì)算公式的重要指標(biāo)，是以mGFR為基準(zhǔn)，在確證人群中根據(jù)eGFR公式計(jì)算得到的eGFR與mGFR的差異不超過(guò)30%或10%范圍內(nèi)的人數(shù)的百分比［34］。P10是比P30更為嚴(yán)苛的指標(biāo)。P30和P10反映了由擬合公式推算出的eGFR與mGFR的差異，二者越大表明確證人群中有更多人的eGFR接近mGFR，即可以用eGFR推測(cè)患者的真實(shí)GFR水平。通常認(rèn)為P30≥80%且P10≥50%為eGFR公式準(zhǔn)確性良好的標(biāo)準(zhǔn)［35］。當(dāng)然，這一切都建立在mGFR測(cè)定準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，且可靠性僅限于在與公式建立及驗(yàn)證人群同質(zhì)性的人群中使用。

eGFR公式最終還是要以臨床適用性來(lái)評(píng)價(jià)。影響臨床適用性最為重要的因素之一就是建立計(jì)算公式時(shí)采用的人群。最早開(kāi)發(fā)的C-G公式從CKD患者中建立且例數(shù)較少，受到諸多因素的影響。目前認(rèn)為其作為Ccr的計(jì)算公式更為合適。而后建立的MDRD公式同樣基于CKD患者，例數(shù)較多，但在健康人及非腎病患者中會(huì)明顯低估eGFR，部分原因在于濾過(guò)標(biāo)志物的測(cè)定并未標(biāo)準(zhǔn)化。但在Cr和CysC測(cè)定都標(biāo)準(zhǔn)化后其修正公式的應(yīng)用仍不及CKD-EPI公式，原因可能與其建立人群有直接關(guān)系，病種、人種、年齡構(gòu)成等都有相當(dāng)?shù)木窒扌?，且MDRD研究開(kāi)始之初就以CKD患者為主要研究對(duì)象，幾乎沒(méi)有納入健康人，故MDRD公式更適用于CKD患者，而非廣大門(mén)急診非腎臟病患者。在意識(shí)到MDRD公式的局限性后，研究者又開(kāi)發(fā)了CKD-EPI公式，建立人群不僅有CKD患者還有相當(dāng)比例的健康人等，人種、病種也更為豐富，故其對(duì)于臨床患者預(yù)后判斷更佳。Cr和Cys C聯(lián)合公式的準(zhǔn)確性較單一濾過(guò)標(biāo)志物公式有了進(jìn)一步提高，但基于Cr的eGFR公式在檢測(cè)CKD、分級(jí)及評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)方面更優(yōu)［19］。由此提示目前對(duì)Cys C腎外代謝了解不足，這些可能的非GFR因素包括炎癥、肥胖和糖尿病等［24］，需要進(jìn)一步研究明確。

CKD-EPI公式之所以較MDRD公式更為可靠，原因在于其選擇的人群不僅包括CKD患者，還有健康人群等。MDRD公式在報(bào)告非CKD患者時(shí)常常低估其GFR水平，而CKD-EPI在GFR較高水平的人群中適用性更好。建立公式時(shí)選擇的人群不同同樣可以解釋為何各地區(qū)要建立自己的公式。受到人種差異、飲食、肌肉量等等因素的影響，歐美的eGFR公式在亞洲并不適用，要準(zhǔn)確反映患者的GFR水平還是需要用與患者同質(zhì)的人群建立的eGFR公式。不同的濾過(guò)標(biāo)志物有各自的局限性，需要根據(jù)具體臨床情況選擇合適的濾過(guò)標(biāo)志物和相應(yīng)的計(jì)算公式，使得CKD的診斷、GFR分級(jí)或預(yù)后預(yù)測(cè)方面的效能最大化。因此，eGFR計(jì)算公式的準(zhǔn)確性還有賴于在與建立人群相似的人群中應(yīng)用。至于各種不同病因?qū)е碌腉FR下降導(dǎo)致eGFR公式是否存在適用性不同還需要進(jìn)一步研究。

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