吳學兵， 盧凌鵬， 余志良， 姚曉陽， 謝鈺帆， 李志蘭， 李 博， 沈海濤

(1.上海市第七人民醫(yī)院醫(yī)學檢驗科，上海200137;2.上海市第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海200137)

眾所周知，服用阿司匹林可以有效預防急性腦梗死，使發(fā)病率明顯減少。據(jù)報道［1］臨床上阿司匹林抵抗(aspirin resistance，AR)的發(fā)生率約為3%～85%。血小板(platelet，PLT)活化是急性腦梗死產(chǎn)生的主要原因之一。阿司匹林主要作用機制是有效抑制PLT活化。PLT平均體積(mean platelet volume，MPV)、PLT 分布寬度(platelet distribution width，PDW)、PLT 壓 積(plateletcrit，PCT)等參數(shù)在一定程度上反映了PLT的功能。紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)在心腦血管病中是反映慢性炎癥一個指標［2］，慢性炎癥時釋放炎性因子也是刺激PLT活化的重要因素之一。我們通過檢測腦梗死患者AR以及紅細胞參數(shù)、PLT參數(shù)，探討腦梗死患者AR與紅細胞參數(shù)及PLT參數(shù)變化的關系。

材料和方法

一、臨床資料

收集2012年1月至2013年11月間上海第七人民醫(yī)院腦病科住院的急性腦梗死患者211例，男124例，女87例，年齡46～94歲。入選標準符合第4屆全國腦血管病會議制定《各類腦血管疾病診斷要點》［3］標準并經(jīng)臨床檢查、頭顱X線計算機斷層掃描(X-ray computed tomography，CT)確診;腦梗死系首次發(fā)病，臨床體征符合頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死，發(fā)病后均經(jīng)頭顱CT或核磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)證實，發(fā)病時間為6～72h;所有患者既往有阿司匹林用藥史，直至發(fā)病前均仍口服腸溶阿司匹林片;以50名健康體檢者作為正常對照組，排除患心腦血管疾病者，男、女各25名，年齡42～91歲。

二、試劑和儀器

采用美國Abbott公司CELL-DYN Ruby血液分析儀檢測 PLT、RDW、MPV、PDW、PCT，試劑和校準品均為原裝配套產(chǎn)品。

采用美國Haemonetics公司Thrombelastograph Analyzer血栓彈力圖檢測儀檢測PLT抑制率來判斷阿司匹林抑制率，試劑和校準品均為原裝配套產(chǎn)品。AR判斷標準［4］:PLT抑制率≤20%即判為AR，抑制率在20%～50%間則判為阿司匹林半抵抗(aspirin semi-resistance，ASR)，抑制率＞50%即判為阿司匹林敏感(aspirin sensitivity，AS)。根據(jù)患者血栓彈力圖檢測結(jié)果最終分為AR組、ASR組和AS組。

CELDYN Ruby血液分析儀參加上海市臨床檢驗中心或衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評，均為合格。

三、方法

在急性腦梗死急性發(fā)病入院24h內(nèi)采靜脈血2mL，采用乙二胺四乙酸(elhylene diamine tetraacetic acid，EDTA)抗凝，檢測 RDW、PLT、MPV、PDW和PCT。清晨抽取空腹靜脈血6 mL，分別置于枸櫞酸鹽及肝素抗凝管中，2h內(nèi)進行血栓彈力圖檢測。

四、統(tǒng)計學方法

采用PEMS3.1軟件進行統(tǒng)計分析。組間比較采用t檢驗，方差不齊采用Mann-Whiney U檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

211例急性腦梗死患者中AR 33例(15.64%)、ASR 30例 (14.22%)，AS 148例(70.14%)。急性腦梗死患者AR RBC及PLT參數(shù)檢測結(jié)果見表1。

表1 211例急性腦梗死患者AR RBC及PLT參數(shù)比較(±s)

表1 211例急性腦梗死患者AR RBC及PLT參數(shù)比較(±s)

注:與正常對照組比較;*P＜0.05;與ASR 組比較，#P＜0.05

ASR 組 30 13.21±2.26* 225.77±72.58＊＊# 6.00±1.24* 0.12±0.04 19.41±1.39 AS 組 148 13.70±2.52* 183.78±52.71* 6.06±1.06 0.11±0.03 19.65±1.26正常對照 50 11.63±0.95 162.15±53.27 5.54±1.26*0.14±0.03 19.72±1.04

討 論

急性腦梗死是老年化社會的多發(fā)病和常見病，在發(fā)病機理上都存在PLT活化，PLT活化是血栓形成的重要因素。抑制PLT活化是預防腦梗死和腦梗死后再復發(fā)的重要手段之一。阿司匹林是已經(jīng)臨床應用并證實有較好療效的藥物之一，但有AR現(xiàn)象。阿司匹林的主要作用機制是抑制PLT環(huán)氧化酶1(COX-1)，抑制COX-1的作用比抑制環(huán)氧化酶2(COX-2)的作用強170倍。AR產(chǎn)生可能原因有:(1)體內(nèi)COX-2增多時PLT會繼續(xù)產(chǎn)生凝血烷A2，刺激PLT聚集、PLT數(shù)量增多，超過阿司匹林作用時，會發(fā)生AR;(2)心腦血管疾病患者本身由于動脈粥樣硬化形成等因素一直處于潛在炎癥狀態(tài)，RDW升高可反映機體潛在的慢性炎癥狀態(tài)［2，5］，是腦梗死的一個獨立危險因子，在腦梗死急性期、缺血、機體組織受到各種損傷或炎癥刺激后產(chǎn)生慢性炎性因子，體內(nèi)增加的炎癥因子會誘導COX-2產(chǎn)生，使COX-2在有核細胞中表達增強10～20倍，其過量表達使PLT不能有效被阿司匹林抑制，同時炎癥存在使PLT可通過其它途徑活化，進而導致AR發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，急性腦梗死患者RDW升高(P＜0.05)，與文獻報道［4］一致，AS、ASR、AR 各組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。提示腦梗死患者存在慢性炎癥狀態(tài)，是激活PLT的一個重要因素。PLT數(shù)量也是AR產(chǎn)生的重要因素之一，本研究AS、ASR、AR各組PLT數(shù)量均明顯增高(P＜0.05)，與文獻報道［6］一致，提示在急性腦梗死治療中降低PLT數(shù)量，特別是在ASR中尤其重要。也有研究者［6］認為，目前常用的PLT聚集或抑制試驗缺乏統(tǒng)一的檢測方法和評價標準，試驗結(jié)果缺乏特異性、敏感性和可重復性，缺乏與體內(nèi)實際PLT功能狀態(tài)以及臨床事件相關性的研究。因此本研究推測ASR的產(chǎn)生到底是臨床AR(clinical aspirin resistance)還是生化AR(biochemical aspirin resistance)，或在臨床上是AS還是ASR值得結(jié)合臨床實際深入探討。在實際治療中是否可通過加大用藥劑量來取得好的療效，今后還需臨床和實驗室收集更多的病例進一步研究。對于實驗室方面，特別要加強檢測技術統(tǒng)一化、標準化的研究。

MPV是反映PLT活化的一個重要指標［7-8］，本研究結(jié)果顯示，ASR及AR組MPV與正常對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示MPV升高也是反映AR的一個重要指標，如腦梗死高危人群在服用阿司匹林后MPV持續(xù)高值，建議在劑量上要進行調(diào)整或換用其它藥物。然而本研究正常對照組未檢測AR，因此，今后還需要進一步擴大研究例數(shù)，建立更加合理的對照來進一步驗證。

總之，RDW及PLT參數(shù)是目前臨床上常用的檢驗指標。若服用阿司匹林的患者MPV持續(xù)增高，能用于反映或判斷是否存在AR，另PLT數(shù)量減少也是AR降低的重要因素之一。在急性腦梗死AR的診治觀察方面，上述指標簡單易行、費用少、可在基層推廣。

［1］ENGLYST NA，HORSFIELD G，KMAN J，etal.Aspirin resistance is more common in lacunar strokes than embolic strokes and is related to stroke severity［J］.J Cereb Blood Flow Metab，2008，28(6):1196-1203.

［2］魏勇，費民忠，賀茂榮.紅細胞分布寬度與腦梗死的關系［J］.臨床神經(jīng)病學雜志，2012，25(1):23-25.

［3］中華神經(jīng)學會，中華神經(jīng)外科學會.各類腦血管病診斷要點［J］.中華神經(jīng)內(nèi)科雜志，1996，29(6):379-380.

［4］鄧琳，邱麗君，顧青，等.急性腦梗死患者阿司匹林抵抗危險因素分析［J］.檢驗醫(yī)學，2013，28(9):765-769.

［5］任玉華，張曉剛.炎癥在動脈粥樣硬化發(fā)生與發(fā)展中的表現(xiàn)及作用［J］.心血管病學進展，2008，29(5):792-794.

［6］施仲偉.阿司匹林抵抗的概念缺乏臨床意義［J］.中國卒中雜志，2008，3(1):61-68.

［7］CURE MC，CURE E，KIRBASA，etal.The effects of Gilbert's syndrome on the mean platelet volume and other hematological parameters［J］.Blood Coagul Fibrinolysis，2013，24(5):484-488.

［8］COLLET JP，MONTALESCOT G.Platelet function testing and implications for clinical practice［J］.J Cardiovasc Pharmacol Ther，2009，14(3):157-169.