崇慧峰， 孫 蕓， 王傳發(fā)， 汪亞勤， 曹春鸞， 周 萍

(銅陵市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，安徽銅陵244000)

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一種骨髓中單克隆漿細(xì)胞異常增殖的惡性腫瘤，在我國(guó)發(fā)病率約為1/10萬，約占造血系統(tǒng)腫瘤的10%，多發(fā)于中老年人群。隨著我國(guó)人口的老齡化，MM的發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)。由于MM的臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)在全身多個(gè)系統(tǒng)，患者首診科室較雜，常會(huì)造成誤診和漏診。因此，應(yīng)將患者的臨床表現(xiàn)與各項(xiàng)輔助檢查相結(jié)合，以便早期發(fā)現(xiàn)和診斷MM［1］。而MM的實(shí)驗(yàn)室輔助診斷指標(biāo)中以M蛋白和骨髓瘤細(xì)胞比例最為重要。因此，我們回顧性統(tǒng)計(jì)了89例MM患者血清免疫固定電泳(immunofixation electrophoresis，IFE)檢驗(yàn)結(jié)果和骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果，并將患者按International Staging System(ISS)分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期，探討它們之間的相關(guān)性以及臨床意義。

材料和方法

一、患者來源

選取銅陵市人民醫(yī)院2008年5月至2015年3月住院收治89例初診MM患者，其中男58例、女31例，年齡35～84歲。根據(jù)ISS分期標(biāo)準(zhǔn)將MM患者分為ISSⅠ～Ⅲ期，其中ISSⅠ期18例、ISSⅡ期23例、ISSⅢ期48例。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］進(jìn)行診斷和分期。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)參考世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定，主要診斷指標(biāo):(1)骨髓漿細(xì)胞增多＞30%;(2)活檢證實(shí)為漿細(xì)胞瘤;(3)血清M蛋白增多(IgG＞35 g/L、IgA＞20 g/L，尿本周蛋白＞1 g/24h)。次要診斷指標(biāo):(1)骨髓漿細(xì)胞增多(10%～30%);(2)血清M蛋白存在，但低于主要診斷指標(biāo);(3)有溶骨病變;(4)正常免疫球蛋白減少50% 以上(IgG＜6 g/L、IgA＜1 g/L、IgM＜0.5 g/L)?；颊哂蠱M相關(guān)臨床表現(xiàn)，具備至少1項(xiàng)主要指標(biāo)和1項(xiàng)次要指標(biāo)，或具備3項(xiàng)次要指標(biāo)且其中必須包含第(1)項(xiàng)和第(2)項(xiàng)，即可診斷為MM。臨床分期參照ISS分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期:β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)＜3.5 mg/L，血清白蛋白(albumin，Alb)＞35 g/L;Ⅱ期:介于Ⅰ期和Ⅲ期之間;Ⅲ期:β2-MG＞5.5 mg/L。

三、儀器和試劑

采用法國(guó)Sebia全自動(dòng)電泳儀及原裝配套試劑進(jìn)行IFE;采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀及原裝配套試劑測(cè)定血清Alb;采用美國(guó)雅培i1000化學(xué)發(fā)光分析儀及原裝配套試劑測(cè)定血β2-MG。

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析:行骨穿后，常規(guī)骨髓涂片瑞-姬染色，按FAB分型方法進(jìn)行鏡檢分類，計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞，計(jì)算骨髓瘤細(xì)胞所占百分比。所有檢測(cè)均嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn);骨髓瘤細(xì)胞比例以±s表示，均數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、ISS各期MM患者蛋白分型結(jié)果

89例MM患者中ISSⅠ期18例(20.2%)、ISSⅡ 期 23例 (25.8%)、ISS Ⅲ 期 48例(53.9%)。ISS各期中均以IgG型為主(占50%以上)。見表1。

表1 ISS各期MM患者蛋白分型結(jié)果比較 ［例(%)］

二、ISS各期MM患者骨髓瘤細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果

ISSⅡ期和Ⅲ期MM患者骨髓瘤細(xì)胞比例明顯高于ISSⅠ期(P＜0.05)，而 ISSⅡ期和Ⅲ期之間骨髓瘤細(xì)胞比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 ISS各期MM患者骨髓瘤細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果比較(±s，%)

表2 ISS各期MM患者骨髓瘤細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果比較(±s，%)

注:與Ⅰ期比較，*P＜0.05

Ⅲ48 27.2±17.2*合計(jì)89 23.1±15.8

三、ISS各期MM患者M(jìn)蛋白和骨髓瘤細(xì)胞檢測(cè)陽性率比較

IFE以檢出M蛋白為標(biāo)準(zhǔn)，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)方法以骨髓涂片中骨髓瘤細(xì)胞比例≥10%為標(biāo)準(zhǔn)。ISSⅢ期患者M(jìn)蛋白陽性率和總體陽性率均明顯高于骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)(P＜0.05)。ISS 3期之間的M蛋白和骨髓瘤細(xì)胞陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.356，P=0.025;χ2=6.967，P=0.031)。見表3。

表3 MM患者ISS各期M蛋白和骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)陽性率比較 ［例(%)］

討 論

MM臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，并缺乏特異性，由于其起病緩慢，癥狀隱匿，而骨髓瘤細(xì)胞增生程度、浸潤(rùn)部位及程度不同，導(dǎo)致各臟器受損程度各不相同，常會(huì)引起骨痛、病理性骨折、貧血、反復(fù)感染、乏力和腎功能不全等一系列臨床癥狀［3］。MM患者所處腫瘤分期階段不同，預(yù)后也不同，治療措施也有差別。盡管臨床有報(bào)道ISS分期不能用于治療風(fēng)險(xiǎn)分層，也不能提供很好的腫瘤負(fù)荷評(píng)估［4］，但業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為確立多發(fā)性骨髓瘤的診斷和免疫球蛋白分型診斷后，應(yīng)用ISS進(jìn)行分期，可為判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療提供依據(jù)。

本研究將89例MM患者按ISS分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，對(duì)各期IFE和骨髓瘤細(xì)胞檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示ISSⅢ期患者最多，占53.9%;Ⅰ期最少，占20.2%。ISSⅡ期和Ⅲ期患者骨髓瘤細(xì)胞比例明顯高于ISSⅠ期患者(P＜0.05)，而ISSⅡ期和Ⅲ期之間骨髓瘤細(xì)胞比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。另外，ISS各期患者的免疫球蛋白分型結(jié)果與總體結(jié)果相近，ISSⅡ期和Ⅲ期患者M(jìn)蛋白陽性率明顯高于ISSⅠ期(P＜0.05)，與骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)結(jié)果相吻合。

本研究結(jié)果還顯示，ISSⅠ期和Ⅱ期患者M(jìn)蛋白和骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)的陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);但I(xiàn)SSⅢ期患者M(jìn)蛋白的陽性率和總體陽性率均明顯高于骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)(P＜0.05)。這一方面提示IFE敏感性高于骨髓形態(tài)學(xué)方法，與文獻(xiàn)報(bào)道［5-6］相一致;另一方面也說明這種優(yōu)勢(shì)可能主要體現(xiàn)在ISSⅢ期患者中，ISSⅠ期和Ⅱ期患者這兩種方法可能還比較一致，進(jìn)一步提示雖然血清IFE的靈敏度較高，但MM診斷中如能結(jié)合骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果，其診斷價(jià)值更高。而對(duì)于出現(xiàn)M蛋白增高未達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)骨髓漿細(xì)胞比例低于最低標(biāo)準(zhǔn)(＜10%)的情況，此時(shí)更應(yīng)強(qiáng)調(diào)漿細(xì)胞的質(zhì)量，即如果存在原幼漿細(xì)胞和異常形態(tài)漿細(xì)胞，除外引起骨質(zhì)破壞的其它疾病，仍可診斷為MM。而惡性漿細(xì)胞在骨髓中常呈不均勻灶性分布，不能以一次骨髓穿刺涂片中骨髓瘤細(xì)胞比例高低為定論，需多次、多部位骨髓穿刺才能做出正確診斷。

另外，本研究結(jié)果顯示IFE對(duì)M蛋白的檢出率為92.1%，略低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［7-8］，與魯真真等［6］和馬海梅等［9］的報(bào)道一致，他們報(bào)道 MM 患者中均存在一定的未分泌型。免疫分型結(jié)果顯示最常見的是 IgG型(55.1%)、IgA型占14.6%、IgM型占2.2%、輕鏈型占20.2%、未分泌型占7.9%，與相關(guān)報(bào)道基本一致。表明IFE還可直接判斷M蛋白的類型，有較高敏感性和特異性，可作為MM的常規(guī)檢測(cè)方法［10］。另外，由于MM患者經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，M蛋白可減輕或消失，所以IFE還可通過檢測(cè)M蛋白來評(píng)估MM患者的病情和療效，以便臨床及時(shí)調(diào)整治療方案。

綜上所述，MM患者隨著ISS分期的增高，M蛋白陽性率和骨髓瘤細(xì)胞比例有增高的趨勢(shì)，說明這兩項(xiàng)指標(biāo)與MM的臨床分期及預(yù)后有一定聯(lián)系，可以與β2-MG、Alb等一同評(píng)估病情及預(yù)后。另外，在MM診斷中，血清IFE靈敏度高于骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)方法，主要體現(xiàn)在ISSⅢ期患者中。因此，IFE結(jié)合骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的診斷價(jià)值更高。

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