李慧敏， 馬清光

(上海市大場(chǎng)醫(yī)院，上海200444)

脆弱擬桿菌(Bacteroides fragilis)作為一種條件致病菌，當(dāng)宿主黏膜受損時(shí)，可侵犯黏膜下層，引起感染，對(duì)結(jié)腸癌、直腸癌的發(fā)生也有促進(jìn)作用［1］。大場(chǎng)醫(yī)院在一例直腸癌晚期患者血樣本中培養(yǎng)出脆弱擬桿菌，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、病例資料

患者，男，65歲，2014年10月17日以“升結(jié)腸癌T4NxM1(肝)IV期KPS50，并腦梗死后”診斷入院。入院當(dāng)天患者發(fā)熱(體溫38.6℃)，白細(xì)胞(white blood cell，WBC)計(jì)數(shù)8.59×109/L，中性粒細(xì)胞百分比79.4%。住院后，患者呈間斷性發(fā)熱，中性粒細(xì)胞百分比一直較高。11月17日患者WBC計(jì)數(shù)13.69×109/L，中性粒細(xì)胞百分比93.0%，體溫高達(dá)42℃，遂從雙側(cè)肘靜脈無(wú)菌采集血樣本送檢血培養(yǎng)，均為需氧瓶(安圖公司生產(chǎn)的雙相需氧瓶)。置35℃培養(yǎng)24h觀察，雙瓶均有明顯渾濁，略產(chǎn)汽。涂片鏡檢，查見少量較粗、長(zhǎng)短不均的革蘭陰性桿菌;同時(shí)轉(zhuǎn)種血平板和巧克力平板(上?？片敿喂?，并做直接藥物敏感性試驗(yàn)，上西門子NC50鑒定和藥物敏感性復(fù)合板條，鑒定并做直接藥物敏感性試驗(yàn)，10%CO2環(huán)境35℃培養(yǎng)24h后，血平板、巧克力平板和NC50均未見細(xì)菌生長(zhǎng)。后重新涂片，革蘭染色竟未查見細(xì)菌;而同一份血樣本行瑞士染色，可見大量的清晰的較粗大的紫色桿狀細(xì)菌。但是巧克力平板和血平板繼續(xù)放置10%CO2環(huán)境48和72h仍未見細(xì)菌生長(zhǎng)。20日與臨床醫(yī)生聯(lián)系并告知涂片結(jié)果時(shí)，得知患者已于當(dāng)日死亡。

因大場(chǎng)醫(yī)院鑒定條件有限，遂于11月21日將此血培養(yǎng)瓶直接送至長(zhǎng)征醫(yī)院檢驗(yàn)科細(xì)菌室急性進(jìn)行分離鑒定。長(zhǎng)征醫(yī)院轉(zhuǎn)種血平板和厭氧血平板(上海科瑪嘉公司)分別進(jìn)行需氧和厭氧培養(yǎng)。厭氧培養(yǎng)24h生長(zhǎng)良好，涂片查見革蘭陰性桿菌。用API20A進(jìn)行鑒定，結(jié)果為脆弱擬桿菌(ID%為99.99%)。用Rapid Anaerobe ID進(jìn)行鑒定，也確認(rèn)了此結(jié)果。該患者在大場(chǎng)醫(yī)院住院期間，使用了頭孢替安進(jìn)行間斷性的抗感染治療。

二、討論

脆弱擬桿菌是一種革蘭陰性、桿狀、兩端鈍圓而濃染、有莢膜、無(wú)芽胞、無(wú)動(dòng)力的專性厭氧細(xì)菌，分產(chǎn)腸毒素型和非產(chǎn)腸毒素型。脆弱擬桿菌作為人及動(dòng)物腸道正常菌群的一部分，主要存在于結(jié)腸中。此外，呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道黏膜也可定植生長(zhǎng)。

總結(jié)本病例樣本脆弱擬桿菌的鑒定過(guò)程，得到如下啟示:(1)脆弱擬桿菌是一種專性厭氧菌，但本病例檢出的這一株脆弱擬桿菌卻在需氧血培養(yǎng)瓶里生長(zhǎng)良好。厭氧菌生長(zhǎng)需要較低的氧化還原電勢(shì)，在含10%CO2空氣中的固體培養(yǎng)基上不生長(zhǎng)。而導(dǎo)致人體感染的厭氧菌相對(duì)耐受氧，在有氧存在的環(huán)境中能生存72h［2］。本病例中培養(yǎng)的脆弱擬桿菌是在血培養(yǎng)的需氧瓶里生長(zhǎng)良好，而轉(zhuǎn)種到固體培養(yǎng)基上在10%CO2環(huán)境中卻不生長(zhǎng)，正好印證了這一說(shuō)法。同時(shí)也說(shuō)明了細(xì)菌生長(zhǎng)的不確定性，并不是需氧瓶中一定不會(huì)長(zhǎng)出專性厭氧菌，這就提示我們?cè)诩?xì)菌鑒定的過(guò)程中要多方向考慮，尤其是一些目前尚不具備厭氧菌培養(yǎng)的基層醫(yī)院，在僅進(jìn)行需氧血培養(yǎng)的情況下，如果血培養(yǎng)瓶報(bào)陽(yáng)，而轉(zhuǎn)種后在空氣環(huán)境中不生長(zhǎng)，應(yīng)考慮有厭氧菌生長(zhǎng)的可能，可以從報(bào)陽(yáng)的需氧瓶中進(jìn)行厭氧菌的分離鑒定和耐氧試驗(yàn)，以免耽誤治療。(2)由于脆弱擬桿菌染色的多形性，此病例血培養(yǎng)瓶報(bào)陽(yáng)后直接涂片行革蘭染色鏡檢，前后2次，第1次找到少量細(xì)菌，第2次卻沒(méi)有找到細(xì)菌。后來(lái)改用瑞士染色的方法清晰地看到了細(xì)菌，從而避免了陽(yáng)性病例的漏檢。(3)此病例血培養(yǎng)中檢出厭氧菌，再次提示了開展厭氧菌培養(yǎng)的必要性。近年來(lái)也有研究指出，厭氧菌菌血癥的發(fā)生率和死亡率都有潛在升高趨勢(shì)［3］。由于絕大多數(shù)厭氧菌需要厭氧生長(zhǎng)環(huán)境，而且需要相對(duì)較高的營(yíng)養(yǎng)條件，若條件允許，還是建議采用厭氧血培養(yǎng)瓶進(jìn)行厭氧菌血培養(yǎng)，以提高厭氧菌的陽(yáng)性檢出率，減少漏診。

脆弱擬桿菌作為一種條件致病菌，當(dāng)宿主黏膜受損時(shí)，可侵犯黏膜下層，引起感染，也可經(jīng)血液傳播，引起身體其它器官如腸道、腹腔、肝、肺、腦組織化膿性感染并伴發(fā)膿腫和引起急慢性腹瀉等。其對(duì)結(jié)腸癌、直腸癌的發(fā)生也有促進(jìn)作用［1］。大場(chǎng)醫(yī)院檢出的這例患者診斷為結(jié)腸癌晚期，此患者的結(jié)腸癌發(fā)生原因不明。有研究指出，脆弱擬桿菌腸毒素(Bacteroides fragilis enterotoxin，BFT)可能有致腫瘤作用［4］。而結(jié)腸癌晚期患者結(jié)腸黏膜受損導(dǎo)致正常寄居于腸道內(nèi)的脆弱擬桿菌侵犯黏膜下層引起血流感染的機(jī)會(huì)也很大。本病例中的患者雖然一直有發(fā)熱、血象升高的臨床表現(xiàn)，但是由于是癌癥晚期患者，又有腦轉(zhuǎn)移的可能，所以臨床考慮其發(fā)熱有可能為腫瘤熱，以至于入院前期并沒(méi)有送檢血培養(yǎng)，而僅僅用了頭孢替安作為預(yù)防治療。這例治療失敗的病例提醒我們，在結(jié)腸癌的患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀時(shí)要考慮到脆弱擬桿菌感染的可能性。脆弱擬桿菌能產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，對(duì)青霉素及第1、2代頭孢菌素耐藥。在細(xì)菌體外藥物敏感性結(jié)果出來(lái)之前，可考慮選擇對(duì)脆弱擬桿菌有效的甲硝唑和亞胺培南等藥物進(jìn)行抗感染治療，而且要及時(shí)做血培養(yǎng)，尤其是厭氧培養(yǎng)。

［1］TOPRAK NU，YAGCI A，GULLUOGLU BM，etal.A possible role of Bacteroides fragilis enterotoxin in the aetiology of colorectal cancer［J］.Clin Microbiol Infect，2006，12(8):782-786.

［2］駱俊，吳菊芳，曹同瓦.地震多發(fā)性損傷合并脆弱擬桿菌血流感染1例［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2009，9(2):148-149.

［3］AHMED I，GHAFOOR T，WAGAR T，etal.Diagnostic value of C-reactive protein and heamatological parameters in neonatal sepsis［J］.J Cou Physicians Surg Pak，2005，15(3):152-156.

［4］張雷，張文杰.結(jié)直腸癌與產(chǎn)腸毒素脆弱類桿菌ETBF感染的相關(guān)性［J］.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2013，29(1):62-64.