柯文才，顧蕓霞

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海200240)

不同妊娠期孕婦甲狀腺激素水平的研究分析

柯文才，顧蕓霞

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海200240)

目的探討不同孕期妊娠婦女甲狀腺相關(guān)激素水平并對(duì)妊娠期甲狀腺常規(guī)檢查提出建議。方法回顧性分析既往無甲狀腺相關(guān)疾病史的不同妊娠期婦女(妊娠組)1 500例[其中早期妊娠(≤12周末)組500例、中期妊娠(13～27周末)組500例、晚期妊娠(28周～妊娠)組500例]和健康非孕女性(正常對(duì)照組)200名的血清甲狀腺激素[包括游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺球蛋白抗體(A－TG)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)]水平，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果早、中、晚期妊娠組血清甲狀腺激素水平與正常對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，妊娠組甲狀腺疾病患病率(8.53%)高于正常對(duì)照組。早、中、晚期妊娠3組之間FT3、FT4、TSH水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);早期妊娠組、中期妊娠組和晚期妊娠組TSH水平逐漸上升，F(xiàn)T3、FT4則逐漸下降;晚期妊娠組ATG、TPOAb陽性率分別為4.6%和3.6%，均低于早期妊娠組(12.4%、11.4%)和中期妊娠組(9.0%、8.2%)。結(jié)論妊娠婦女血清甲狀腺激素水平與孕期密切相關(guān)，應(yīng)對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行常規(guī)血清學(xué)甲狀腺激素水平篩查和干預(yù)，以達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育。

甲狀腺過氧化物酶;促甲狀腺素;游離甲狀腺素;妊娠

甲狀腺疾病是妊娠婦女最常見的疾病之一，其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)。孕婦甲狀腺功能異常和甲狀腺自身免疫紊亂可影響婦女從受孕到分娩的各階段，與妊娠結(jié)局息息相關(guān)。因此妊娠期甲狀腺功能異常的及時(shí)篩查、診斷和處理對(duì)母嬰有著極大的意義，也使之成為國內(nèi)外內(nèi)分泌學(xué)界和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界研究和討論的熱點(diǎn)。臨床常用的篩查甲狀腺功能的指標(biāo)有游離三碘甲腺原氨酸(free 3，5，3'－triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody，A－TG)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(antithyroid peroxidase antibody，TPOAb)。FT4和FT3均不與甲狀腺結(jié)合球蛋白(thyroid binding globulin，TBG)結(jié)合，呈游離狀態(tài)，是具有活性的甲狀腺激素，可以特異性的反映甲狀腺功能狀態(tài)，因此在甲狀腺疾病的診斷、病情嚴(yán)重程度評(píng)估、療效監(jiān)測(cè)等方面有重要應(yīng)用價(jià)值[1]。TSH是臨床上診斷原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的最靈敏的指標(biāo)，對(duì)甲狀腺功能紊亂及病變部位的診斷有很大價(jià)值。A－TG是自身免疫性甲狀腺疾病患者血清中的一種常見自身抗體;TPOAb是自身免疫性甲狀腺疾病中出現(xiàn)的主要抗體之一，具有重要的診斷意義[2]。

我們回顧性分析了不同妊娠期孕婦的血清FT3、FT4、TSH、A－TG、TPOAb水平，分析其變化規(guī)律及其臨床意義，探討其在產(chǎn)前篩查中的價(jià)值。

材料和方法

一、研究對(duì)象

隨機(jī)收集2014年2月至8月復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院產(chǎn)科門診常規(guī)產(chǎn)檢孕婦1 500例，年齡20～36歲。所有孕婦均排除既往有甲狀腺疾病或甲狀腺功能異常，無服用影響甲狀腺功能的藥物史，無嚴(yán)重臨床疾病，無妊娠并發(fā)癥。將1 500例孕婦按妊娠期不同分為早期妊娠(≤12周末)組(500例)、中期妊娠(13～27周末)組(500例)、晚期妊娠(28周～妊娠)組(500例)。隨機(jī)抽取復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院體檢中心非妊娠育齡健康體檢婦女200名作為正常對(duì)照組，年齡20～36歲，均排除既往有甲狀腺疾病或甲狀腺功能異常。妊娠期甲狀腺激素代謝改變勢(shì)必使血清甲狀腺指標(biāo)參考區(qū)間發(fā)生變化，所以需要重新建立妊娠期血清甲狀腺指標(biāo)的參考區(qū)間(簡稱妊娠期參考區(qū)間)。本研究甲狀腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國甲狀腺協(xié)會(huì)2011年指南推薦的妊娠期TSH參考區(qū)間:妊娠早期為0.1～2.5 mIU/L、妊娠中期為0.2～3.0 mIU/L、妊娠晚期為0.3～3.0 mIU/L。

二、方法

所有對(duì)象均于清晨空腹抽取3 mL靜脈血，非抗凝處理分離血清。檢測(cè)指標(biāo)包括FT3、FT4、TSH、A－TG、TPOAb，均采用羅氏Cobas e602全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定儀及其原裝配套校準(zhǔn)品、質(zhì)控品和試劑檢測(cè)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，計(jì)量資料兩樣本之間比較用t檢驗(yàn)，多樣本均數(shù)比較方差分析齊時(shí)用單因素方差分析，方差不齊時(shí)用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、不同妊娠期各組血清甲狀腺激素水平分析

血清FT3、FT4水平隨孕期的增加逐漸下降，而TSH則逐漸上升，各組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。早期妊娠組、中期妊娠組和晚期妊娠組血清FT3、FT4、TSH水平與正常對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 不同孕期組和正常對(duì)照組甲狀腺激素水平比較(±s)

注:與正常對(duì)照組比較，*P＜0.05;與早期妊娠組比較，#P＜0.05;與中期的妊娠組比較，△P＜0.05

組別例數(shù)FT3 (pmol/L) FT4 (pmol/L) TSH (mIU/L)早期妊娠組5004.91±0.42*15.01±2.46*1.16±0.45*2004.96±1.2415.96±2.022.54±0.83中期妊娠組5004.37±0.31*#13.51±2.12*#1.67±0.29*#晚期妊娠組5003.71±0.22*#△12.59±1.99*#△2.46±0.34*#△正常對(duì)照組

二、妊娠期婦女甲狀腺疾病患病率分析

妊娠期婦女甲狀腺疾病總患病率為8.53%，明顯高于正常非妊娠婦女(6.00%)。早期妊娠組、中期妊娠組及晚期妊娠組甲狀腺疾病的患病率均明顯高于正常對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

三、各組A－TG、TPOAb陽性率分析

妊娠期婦女TPOAb、A－TG陽性率分別為7.7%、8.6%，明顯高于正常非妊娠婦女(3.0%、4.0%)。隨著孕期的增加，TPOAb、A－TG陽性率逐漸降低，尤其在妊娠晚期，二者的陽性率顯著下降。見表3。

討論

甲狀腺激素是重要的內(nèi)分泌激素，參與人體新陳代謝、生長發(fā)育、生殖等多種組織器官的活動(dòng)。妊娠合并甲狀腺疾病并不少見，且有增高趨勢(shì)[3]，孕婦甲狀腺功能異常增加了妊娠不良結(jié)局和并發(fā)癥的發(fā)生[4]，如妊娠期子癇、妊娠期高血壓等[5]，還會(huì)對(duì)孕婦體內(nèi)的胎兒造成不良影響，如妊娠合并甲狀腺功能減退會(huì)出現(xiàn)胎兒發(fā)育障礙、胎兒智力發(fā)育異常、流產(chǎn)和早產(chǎn)等。早在2002年，美國內(nèi)分泌協(xié)會(huì)(American Association of Clinical Endocrinologists，AACE)就推薦對(duì)妊娠期婦女進(jìn)行常規(guī)TSH的檢測(cè)，以便可以及時(shí)地診斷妊娠合并甲狀腺功能疾病。所以監(jiān)測(cè)妊娠期孕婦甲狀腺功能十分重要。

在妊娠不同階段，正常孕婦體內(nèi)存在很多影響甲狀腺激素水平的因素，同時(shí)控制甲狀腺激素在血循環(huán)中含量的生理改變，特別是人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)。hCG與TSH有相同的α亞單位、相似的β亞單位和受體亞單位，在促進(jìn)甲狀腺激素合成增加的同時(shí)抑制TSH水平。大約在妊娠10～12周時(shí)，hCG水平達(dá)峰值，同時(shí)TSH降至最低水平[6]。本研究早期妊娠組、中期妊娠組及晚期妊娠組FT3、FT4水平均明顯低于正常對(duì)照組(P均＜0.05)，提示妊娠期婦女甲狀腺功能相對(duì)不足。此外，由于孕婦基礎(chǔ)代謝升高，導(dǎo)致甲狀腺激素消耗增加，同時(shí)腎小球排泄率增加，使尿碘排出增加，再加上胎兒需求增加，從而導(dǎo)致FT3、FT4水平逐漸下降，負(fù)反饋引起垂體分泌TSH增加，并一直維持到妊娠晚期，所以TSH隨著妊娠的進(jìn)程有逐漸上升的趨勢(shì)。本研究同時(shí)印證了妊娠期甲狀腺激素的生理性改變使正常人甲狀腺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)已不再適用。就TSH參考區(qū)間而言，目前已有美國甲狀腺協(xié)會(huì)2011年指南提供了相應(yīng)的參考區(qū)間。2012年我國《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》[7]也列舉了國內(nèi)3家單位(包括中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院和上海交通大學(xué)附屬國際和平婦幼保健院)建立的4組妊娠婦女血清TSH參考區(qū)間。另外不同的檢測(cè)方法、地區(qū)碘營養(yǎng)狀態(tài)和種族差異對(duì)甲狀腺激素也有一定的影響，所以建立本地區(qū)妊娠期甲狀腺激素參考區(qū)間對(duì)臨床診斷、治療與監(jiān)測(cè)妊娠期婦女的甲狀腺疾病是非常重要的。

很多研究表明A－TG、TPOAb與妊娠期很多疾病有相關(guān)性[8]，甚至是產(chǎn)后甲狀腺炎的重要危險(xiǎn)因素和預(yù)示指標(biāo)。女性在妊娠期的免疫狀態(tài)發(fā)生巨大變化，母體會(huì)對(duì)胎兒攜帶的父母雙方的主要相容性復(fù)合體抗原產(chǎn)生免疫排斥，為了保護(hù)胎兒，母體的免疫系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生適度的免疫抑制，從而形成妊娠晚期A－TG和TPOAb的陽性率較低。有約10%孕婦在妊娠早期出現(xiàn)TPOAb陽性。有研究表明，在妊娠早期出現(xiàn)TPOAb陽性的孕婦，即使甲狀腺功能在正常范圍內(nèi)，其胎兒亦有可能發(fā)生智力發(fā)育缺陷，且新生兒低體質(zhì)量率及妊娠期間流產(chǎn)、早產(chǎn)的發(fā)生率均有所上升[9]。因此在妊娠早期及時(shí)進(jìn)行A－TG和TPOAb的檢測(cè)是非常必要的。

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The analysis of thyroid hormone levels of different pregnant trimesters

KE Wencai，GU Yunxia.(Department of Clinical Laboratory，Shanghai fifth people's hospital affiliated to Fudan university，Shanghai 200240，China)

ObjectiveTo investigate the thyroid related hormones of differenct pregnant trimesters and put forward suggestions about related routine tests.Methods1500 cases of pregnant women at different trimesters were retrospectively analyzed，including 500 cases in first trimester(＜12 weeks)，500 cases in second trimester(13－27 weeks)and 500 cases in third trimester(28 weeks to delivery).200 healthy non－pregnant women were selected as control group.The serum thyroid hormone levels were tested，such as free 3，5，3'－triiodothyronine(FT3)，free thyroxine(FT4)，thyroid stimulating hormone(TSH)，thyroglobulin antibody(A－TG)and anti－thyroid peroxidase antibody(TPOAb).Statistical analysis were performed.ResultsThere was statistical significance between the pregnant group and control group in terms of serum thyroid hormones levels(P＜0.05).The morbidity rate of pregnant group was higher(8.53%)than that of control group.The difference among the different trimesters showed statistical significance(P＜0.05).From first to third trimesters，TSH levels increased gradually while FT3，F(xiàn)T4 decreased gradually.The positive rates of ATG and TPOAb were 4.6%and 3.6%，respectively for the third trimester，which were lower than first(12.4%，11.4%)and second trimester groups (9.0%，8.2%).ConclusionsThere is close relationship between serum thyroid hormones level and trimesters.The pregnant women should be screened for serum thyroid hormones levels and intervened if necessary，in order to achieve better delivery.

Thyroid peroxidase;Thyroid stimulating hormone;Free thyroxine;Pregnancy

1673－8640(2015)03－0224－03

R446.1

A

10.3969/j.issn.1673－8640.2015.03.004

2014－10－11)

(本文編輯:龔曉霖)

柯文才，男，1984年生，學(xué)士，技師，主要從事臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)工作。