余平安，潘峰

(1.建德市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科浙江建德311600; 2.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科浙江杭州310015)

IMA及cTnI在早期診斷ACS病情評(píng)估中的價(jià)值

余平安1，潘峰2

(1.建德市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科浙江建德311600; 2.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科浙江杭州310015)

目的探討缺血修飾白蛋白(IMA)及心肌肌鈣蛋白I(cTnI)在評(píng)估急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)病情中的價(jià)值。方法選取127例確診為ACS的患者，其中不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)49例、ST段心肌梗死(STEMI)40例、非ST段心肌梗死(NSTEMI)38例，以同期健康體檢者60名作為正常對(duì)照組，cTnI濃度為ASC患者就診時(shí)第1次的檢測(cè)結(jié)果，IMA濃度為酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)回顧性檢測(cè)同一樣本的結(jié)果。結(jié)果UAP組、STEMI組、NSTEMI組IMA濃度均明顯高于正常對(duì)照組(P＜0.05)。STEMI組、NSTEMI組及UAP組IMA濃度依次增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。STEMI組及NSTEMI組cTnI濃度均明顯高于UAP組和正常對(duì)照組(P均＜0.05)，STEMI組與NSTEMI組之間、UAP組與正常對(duì)照組之間cTnI濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。IMA與cTnI呈正相關(guān)(r=0.536，P＜0.05)。受試者工作特征(ROC)曲線顯示IMA診斷ACS患者的ROC曲線下面積為0.87±0.028，敏感性為92%，特異性為78%;cTnI的ROC曲線下面積為0.74±0.021，敏感性為77%，特異性為91%;二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論IMA及cTnI檢測(cè)對(duì)于診斷心肌梗死均具有重要的臨床價(jià)值，且IMA診斷較cTnⅠ更理想。

缺血修飾白蛋白;心肌肌鈣蛋白I;急性冠狀動(dòng)脈綜合征;相關(guān)性

近年來，冠心病及其并發(fā)癥在全球范圍內(nèi)已成為主要致死病因，而急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)由于其發(fā)病快、變化迅速、臨床癥狀隱匿等特征使其成為冠心病中病情程度最危重的狀態(tài)[1－2]。ACS的發(fā)生、發(fā)展與冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊具有密切關(guān)系，斑塊的破裂、血栓形成導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，因此，心肌缺血的程度直接決定了ACS的病情轉(zhuǎn)歸。

缺血修飾白蛋白(ischemia modified albumin，IMA)是近年來備受關(guān)注的檢測(cè)指標(biāo)之一。當(dāng)心肌缺血時(shí)，IMA迅速升高，且具有較高的心肌特異性，在機(jī)體血液循環(huán)中具有較理想的穩(wěn)定性，可以大大降低臨床對(duì)ACS的漏診和誤診。心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)被認(rèn)為是目前最好的確定心肌缺血的特異性調(diào)節(jié)蛋白，且其僅存于心肌細(xì)胞中。當(dāng)心肌發(fā)生缺血至心肌梗死時(shí)，隨著細(xì)肌絲的逐漸降解，cTnI被釋放入血，且在缺血后24 h即達(dá)到高峰，并維持7～10 d[3－5]。我們通過檢測(cè)ACS患者血清IMA及cTnI，探討IMA及cTnI對(duì)ACS病情的診斷及評(píng)估價(jià)值。

材料和方法

一、一般資料

選取2011年6月至2013年6月建德市第一人民醫(yī)院急診科確診為ACS的患者127例，其中男72例，女55例，年齡46～80歲。其中不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)49例，男28例，女21例，年齡47～80歲;急性心肌梗死(AMI)78例，包括ST段心肌梗死(STEMI)40例(男24例，女16例，年齡46～79歲)、非ST段心肌梗死(NSTEMI)38例(男20例，女18例，年齡45～78歲)。所有入組患者診斷均符合美國心臟病學(xué)會(huì)與2002年頒布的關(guān)于ACS的診斷指南。所有患者均排除腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、腦血管疾病等。以建德市第一人民醫(yī)院同期健康體檢者60名作為正常對(duì)照組，男32例，女28例，年齡45～81歲。四組之間年齡及性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究方案經(jīng)過醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有受試對(duì)象均知情同意。

二、檢測(cè)方法

所有ASC患者檢測(cè)樣本均為進(jìn)院急診就診時(shí)的第1份血清或抗凝血漿樣本。健康體檢者采用分離膠真空采血管采集空腹肘靜脈血5 mL，1 h內(nèi)3 000×g離心10 min，檢測(cè)cTnI濃度，同時(shí)分離同一樣本－80℃凍存，回顧性檢測(cè)IMA濃度。

cTnI采用強(qiáng)生VITROS ECiQ免疫分析系統(tǒng)(美國強(qiáng)生公司)及配套試劑(化學(xué)發(fā)光法)測(cè)定，cTnI標(biāo)準(zhǔn)曲線范圍為0.001 2～80 ng/mL，靈敏度為95%，特異性為93%。IMA采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)，試劑盒為廣州達(dá)安基因股份有限公司生產(chǎn)，標(biāo)準(zhǔn)曲線范圍為4～10 000 μg/L，批內(nèi)變異系數(shù)(CV)為1.7%～3.1%，批間CV為2.4%～3.3%。酶標(biāo)儀、洗板機(jī)由深圳邁瑞公司生產(chǎn)。根據(jù)試劑盒說明書進(jìn)行上樣、孵育、洗滌、加酶標(biāo)抗體、顯色、數(shù)據(jù)讀取。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。先使用Shapiro－Wilk test對(duì)數(shù)據(jù)正態(tài)性進(jìn)行檢測(cè)，并用Levene test分析方差齊性。一般資料呈正態(tài)分布，計(jì)量資料采用±s表示，采用方差分析;各組IMA及cTnI濃度呈非正態(tài)分布或者方差不齊，使用Kruskal－Wallis H檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析法，UAP組、STEMI組、NSTEMI組及正常對(duì)照組以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、UAP組、STEMI組、NSTEMI組及正常對(duì)照組一般資料比較

UAP組、STEMI組、NSTEMI組及正常對(duì)照組在年齡、性別構(gòu)成、血脂等一般情況方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

二、UAP組、STEMI組、NSTEMI組及正常對(duì)照組血清IMA及cTnI濃度比較

UAP組、NSTEMI組及STEMI組IMA濃度明顯高于正常對(duì)照組(P均＜0.05)。UAP組、NSTEMI組、STEMI組IMA濃度依次升高，各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

STEMI組、NSTEMI組cTnI濃度明顯高于UAP組及正常對(duì)照組(P＜0.05)。而STEMI組與NSTEMI組之間、UAP組與正常對(duì)照組之間cTnI濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

IMA及cTnI水平呈非正態(tài)分布，使用Spearman法進(jìn)行相關(guān)參數(shù)相關(guān)性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IMA與cTnI的表達(dá)存在正相關(guān)性(r=0.536，P=0.013)。見表2。

表1 UAP組、STEMI組、NSTEMI組及正常對(duì)照組一般情況比較(±s)

組別例數(shù)性別(男/女)年齡(歲)TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL－C(mmol/L)LDL－C(mmol/L) UAP組4928/2156±54.73±1.051.54±1.281.06±0.283.67±1.29 STEMI4024/1654±65.00±0.911.43±0.891.09±0.263.51±0.98 NSTEMI3820/1852±64.87±1.151.65±1.251.03±0.294.01±0.34對(duì)照組6032/2855±76.82±1.121.33±1.092.11±0.583.75±0.85 F值2.384.771.952.232.023.81 P值0.420.530.130.280.060.88

三、IMA及cTnI對(duì)ACS的預(yù)測(cè)價(jià)值

受試者工作特征(ROC)曲線顯示IMA診斷ACS的ROC曲線下面積為0.87±0.028，敏感性為92%，特異性為78%;cTnI的ROC曲線下面積為0.74±0.021，敏感性為77%，特異性為91%;二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。IMA及cTnI診斷ACS均具有理想的敏感度，但是IMA特異性不及cTnI。見圖1。

討論

心肌缺血甚至壞死是ACS最典型的體征，是致死的最終因素。心肌缺血癥狀的隱匿性和多方面性給臨床診斷帶來困難，對(duì)心肌壞死前可逆階段的檢測(cè)對(duì)ACS的治療具有重要意義。

cTnI是目前公認(rèn)的心肌梗死診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，TnI與肌動(dòng)球蛋白在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)相結(jié)合，抑制肌動(dòng)球蛋白的ATP酶(ATPase)活性，cTnI具有極高的特異性，正常機(jī)體狀態(tài)下，僅在骨骼肌有少量的存在，但心肌發(fā)生梗死時(shí)，ATPase活性在超氧化歧化酶的作用下異常增強(qiáng)，破壞了TnI與肌動(dòng)球蛋白的結(jié)合位點(diǎn)，導(dǎo)致TnI釋放入血。cTnI是急性心肌梗死的理想指標(biāo)，不僅在個(gè)體發(fā)育各階段均不在骨骼肌表達(dá)，而且具較長的窗口期，是心肌損傷中最具特異性的標(biāo)志物[6－7]。cTnI陽性的持續(xù)時(shí)間較長，快速釋出后，血中第1個(gè)峰值有利于心肌有關(guān)疾病的早期診斷，隨后的增高出現(xiàn)第2高峰，可持續(xù)4～10 d，甚至更久。cTnI對(duì)心肌梗死的診斷不但具有較高的敏感度，且還具有較高的特異性，但是cTnI在心肌缺血時(shí)血清濃度并未產(chǎn)生變化，直至心肌梗死時(shí)才釋放入血，這就是本研究UAP組血清cTnI濃度與正常對(duì)照組無差異，而AMI組血清cTnI濃度高于UAP組的原因。本研究結(jié)果顯示STEMI組cTnI濃度與NSTEMI組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說明血清cTnI可以敏感地顯示心肌缺血情況;但當(dāng)心肌梗死時(shí)，cTnI對(duì)判斷何種類型的心肌梗死敏感性不高。

已有文獻(xiàn)顯示IMA對(duì)心肌缺血的評(píng)估具有較高敏感性，其濃度在ACS不同危險(xiǎn)分層中亦有變化。心肌缺血5 min時(shí)血清IMA迅速升高，能敏感捕捉心肌壞死前的可逆階段，極大提高了心肌缺血的檢出率。SIFAKIS等[8]對(duì)208例胸痛患者進(jìn)行血清IMA、心肌肌鈣蛋白(cTn)及心電圖(ECG)的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)IMA對(duì)ACS的確診率為92%，其敏感性是ECG的2倍，cTn的4倍。ACS患者中有35%伴隨cTn異常、68%伴隨ECG異常，充分體現(xiàn)了IMA的診斷優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示ACS患者血清IMA濃度明顯高于正常對(duì)照者(P＜0.05)。其主要原因?yàn)楦鞣N因素導(dǎo)致組織缺血時(shí)，心肌局部灌注量逐漸減少，心肌細(xì)胞隨即進(jìn)行無氧代謝模式，不斷消耗ATP，隨之產(chǎn)生的乳酸等代謝產(chǎn)物不斷堆積，心肌細(xì)胞周圍的微循環(huán)產(chǎn)生變化，pH值逐漸下降，組織內(nèi)Cu2+在酸化環(huán)境中脫離循環(huán)蛋白的金屬結(jié)合點(diǎn)，被轉(zhuǎn)化為Cu+，Cu+與氧反應(yīng)生成超氧陰離子(O2－)，在超氧化歧化酶的作用下將其轉(zhuǎn)化成氧和H2O2。正常情況下，H2O2不具危害性。當(dāng)金屬離子出現(xiàn)時(shí)，H2O2與體內(nèi)金屬離子結(jié)合后引發(fā)和傳播自由基鏈反應(yīng)，形成羥自由基，造成體內(nèi)蛋白、核酸等的過氧化，并導(dǎo)致氨基酸發(fā)生N乙?；踔寥笔В瑥亩a(chǎn)生IMA[9]。在缺血逐漸加重的過程中，自由基鏈反應(yīng)逐漸加強(qiáng)，體內(nèi)氧自由基逐漸增多，IMA濃度亦逐漸上調(diào)。有研究顯示ECG中ST段未出現(xiàn)改變的ACS患者中有2/3的cTnI濃度處于正常范圍，這給ACS早期危險(xiǎn)分層的判定帶來了困難。本研究發(fā)現(xiàn)AMI患者血清IMA濃度高于UAP患者(P＜0.05)，且STEMI組IMA濃度高于NSTEMI組(P＜0.05)。這說明隨著斑塊不穩(wěn)定性的增加，心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)性逐漸增加。由此可見，IMA對(duì)cTnI陰性的ACS患者的診斷具有重要意義。

ROC曲線分析顯示IMA與cTnI對(duì)于ACS均有較高的診斷價(jià)值，IMA及cTnI在診斷ACS時(shí)均具有理想的敏感性，但是IMA的特異性不及cTnI。造成IMA診斷ACS特異性不高的原因主要有以下兩點(diǎn):(1)由于白蛋白存在于血液循環(huán)中，并不是心肌組織所特有，非心源性疾病，如腫瘤、中風(fēng)、感染等亦可導(dǎo)致IMA濃度發(fā)生變化; (2)氨基酸發(fā)生N乙?；踔寥笔Мa(chǎn)生了IMA，因此先天性白蛋白氨基酸缺失可導(dǎo)致IMA濃度上調(diào)，且該病發(fā)病率尚未可知，因此IMA和cTnI的檢測(cè)，可以排除假陽性事件。

綜上所述，IMA及cTnI在診斷ACS時(shí)各自發(fā)揮重要作用，二者同時(shí)檢測(cè)可減少漏診率和誤診率，同時(shí)也可為疾病的發(fā)展、干預(yù)措施的療效評(píng)估提供更合理的依據(jù)。

[1]FESMIRE FM.Utilization of ST－segment deviation sum and change scores to identify acute myocardial infarction[J].Am J Emerg Med，2010，28(7):790－797.

[2]楊運(yùn)波.肌鈣蛋白Ⅰ在急性心肌梗塞中的診斷價(jià)值[J].遼東學(xué)院學(xué)報(bào):自然科學(xué)版，2011，18(4): 287－289.

[3]薛興翠，趙新衛(wèi).超敏C反應(yīng)蛋白和D－二聚體聯(lián)合檢查在急性冠脈綜合征中的臨床意義[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013，21(5):68－69.

[4]蔡湘麗，韓同亮，李梅，等.急性冠脈綜合征患者循環(huán)免疫復(fù)合物及超敏C反應(yīng)蛋白與斑塊易損性關(guān)系研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(21):2326－2328.

[5]陳文.心肌肌鈣蛋白Ⅰ的檢測(cè)與其在心肌損傷中疾病中的臨床意義[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(18):114－115.

[6]吳衛(wèi)華，易建華.冠心病生化標(biāo)志物多項(xiàng)聯(lián)和檢測(cè)的互補(bǔ)效應(yīng)探討[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2012，27(5):361－363.

[7]COWANS NJ，STAMATOPOULOU A，SPENCER K.First trimester maternal serum placental growth factor in trisomy 21 pregnancies[J].Prenat Diagn，2010，30 (5):449－453.

[8]SIFAKIS S，AKOLEKAR R，SYNGELAKI A，et al.Maternal serum human placental growth hormone at 11 to 13 weeks in trisomy 21 and trisomy18 pregnancies[J].Prenat Diagn，2010，30(3):212－215.

[9]陳彬，劉北，靳文.聯(lián)合檢測(cè)生化標(biāo)志物在急性冠脈綜合征患者中的相關(guān)性比較[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20(2):201－204.

The clinical significance of ischemia modified albumin and cardiac troponinⅠcombined determination in the diagnosis of acute coronary syndrome

YU Pingan1，PAN Feng2.(1.Department of Clinical Laboratory，the First People's Hospital of Jiande，Zhejiang Jiande311600，China;2.Department of Clinical Laboratory，the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University，Zhejiang Hangzhou 310015，China)

ObjectiveTo investigate the clinical significance of ischemia modified albumin(IMA)and cardiac troponinⅠ(cTnI)combined determination in the diagnosis of acute coronary syndrome(ACS).MethodsA total of 127 patients with ACS were enrolled，including 49 patients with unstable angina pectoris(UAP)，40 patients with ST elevation acute myocardial infarction(STEMI)and 38 patients with non－ST elevation acute myocardial infarction (NSTEMI).In the same period，60 healthy controls were enrolled.The cTnI concentration in patients with ASC for the first－time determination and IMA concentration by enzyme－linked immunosorbent assay(ELISA)to detect the same sample retrospectively were taken.ResultsCompared with control group，IMA concentrations in UAP，STEMI and NSTEMI groups were higher(P＜0.05)，those in STEMI and NSTEMI groups increased compared with that in UAP group(P＜0.05)，and that in STEMI group significantly increased compared with that in NSTEMI group(P＜0.05).The cTnI comcentrations in STEMI and NSTEMI groups were higher than that in UAP group(P＜0.05)，that in STEMI group had no difference with that in NSTEMI group(P＞0.05).IMA and cTnⅠexpression existed positive correlation(r=0.536，P＜0.05).Receiver operating characteristic(ROC)curve showed the area under the ROC curve of IMA in the diagnosis of ACS was 0.87±0.028，the corresponding sensitivity 92%，the specificity 78%，while the area under the ROC curve for cTnI was 0.74±0.021，the corresponding sensitivity 77%，the specificity 91%，and there was statistical significance(P＜0.05).ConclusionsIMA and cTnI assays for the diagnosis of myocardial infarction has important clinical value，and IMA diagnosis compared with cTnI is more ideal.

Ischemia modified albumin;Cardiac troponinⅠ;Acute coronary syndrome;Correlation

1673－8640(2015)03－0234－04

R446.11

A

10.3969/j.issn.1673－8640.2015.03.007

2014－09－05)

(本文編輯:范基農(nóng))

余平安，男，1972年生，主管技師，主要從事血液學(xué)檢驗(yàn)工作。