付杰，張睿，解麗麗，李簡微，董志武

(1.雞西市人民醫(yī)院檢驗科，黑龍江雞西158100;2.上海第六人民醫(yī)院金山分院，上海201599)

晚孕肝炎患者凝血功能的研究和臨床意義

付杰1，張睿1，解麗麗1，李簡微1，董志武2

(1.雞西市人民醫(yī)院檢驗科，黑龍江雞西158100;2.上海第六人民醫(yī)院金山分院，上海201599)

目的觀察晚孕肝炎患者凝血指標的變化，探討其臨床意義。方法將134例晚孕病毒性肝炎患者分為急性肝炎組(39例)、慢性肝炎輕度組(43例)、慢性肝炎中重度組(25例)、肝硬化組(15例)和重癥肝炎組(12例)，檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)3項指標，并與45例正常晚孕者比較;同時觀察26例正常晚孕者、23例晚孕慢性肝炎輕度患者、13例慢性肝炎中重度患者和10例肝炎肝硬化患者的凝血因子(Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ)指標的變化。結(jié)果與正常晚孕組比較，重癥肝炎組PT、APTT明顯延長(P＜0.05)，肝炎肝硬化組和重癥肝炎組FIB明顯降低(P＜0.05、P＜0.01)。慢性肝炎輕度組和中重度組FⅦ:C低于正常晚孕組(P＜0.05);除FⅧ:C外，肝硬化組凝血因子均低于正常晚孕組(P＜0.05)。結(jié)論病毒性肝炎影響晚孕患者凝血功能，監(jiān)測凝血指標和凝血因子變化對預(yù)防肝炎患者產(chǎn)后大出血及其他并發(fā)癥具有重大臨床意義。

凝血功能;晚孕;病毒性肝炎

懷孕后期孕婦體內(nèi)凝血因子合成增多，血液呈高凝狀態(tài)。而病毒性肝炎患者凝血因子合成障礙，出血機會增加。晚孕病毒性肝炎患者中引起高凝狀態(tài)和凝血因子合成障礙的因素同時存在，難以評估凝血功能。我們通過分析正常晚孕者和病毒性肝炎晚孕者凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)和凝血因子(Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ)活性的變化，探討病毒性肝炎對晚孕患者凝血功能的影響。

材料和方法

一、臨床資料

收集雞西市人民醫(yī)院2012年3月到2013年10月晚孕(28～38周)孕婦179例，年齡28～38歲，其中正常晚孕組(無合并妊娠期疾病及內(nèi)科血液病)45例、疾病組134例，疾病組按《病毒性肝炎防治方案》診斷標準進一步分為5組[1]:急性肝炎組39例、慢性肝炎輕度組43例、慢性肝炎中重度組25例、肝硬化組15例、重癥肝炎組12例。

二、設(shè)備試劑

凝血因子檢測試劑為Dade Behring(西門子)公司產(chǎn)品，檢測儀器為SYSMEX CA6000或CA7000全自動血凝儀。其余設(shè)備包括Wisebath水浴箱(英國)、久保田2200離心機(日本)等。

三、方法

采集患者早晨空腹靜脈血2.7 mL，放入含0.3 mL檸檬酸鈉(109 mmol/L)真空抗凝管內(nèi)混勻，離心15 min分離乏血小板血漿。一部分血漿在2 h內(nèi)檢測PT、APTT、FIB，另一部分血漿立即置－80℃保存(保存期限不超過1個月)。檢測時置于37℃水浴箱中迅速解凍后測定凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ的活性[2]。PT、APTT檢測采用凝固法，F(xiàn)IB檢測采用Clauss法，檢測儀器為SYSMEX CA6000血凝儀。凝血因子活性檢測采用凝固法，檢測儀器為SYSMEX CA7000血凝儀。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

與正常晚孕組比較，重癥肝炎組PT、APTT明顯延長(P＜0.05)，肝硬化組和重癥肝炎組FIB明顯降低(P＜0.05、P＜0.01)。慢性肝炎輕度組和中重度組FⅦ:C低于正常晚孕組(P＜0.05);除FⅧ:C外，肝炎肝硬化組凝血因子均低于正常晚孕組(P＜0.05);其余各項指標各組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 晚孕肝炎患者凝血3項指標檢測結(jié)果(±s)

注:與正常組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

組別例數(shù)PT(s)APTT(s)FIB(g/L)正常組4510.49±0.6428.69±3.094.07±0.47急性肝炎組3911.25±1.1628.20±4.044.01±0.82慢性肝炎輕度組4310.94±0.8127.87±3.213.72±0.67慢性肝炎中重度組2511.40±1.4528.06±3.733.20±0.54肝硬化組1515.02±1.8429.54±3.362.15±1.32*重癥肝炎組1228.13±5.87*50.28±7.42*0.91±0.79＊＊

表2 晚孕慢性肝炎輕度患者凝血因子檢測結(jié)果(±s，%)

注:與正常晚孕組比較，*P＜0.05

組別例數(shù)FⅡ:CFⅤ:CFⅦ:CFⅧ:CFⅨ:CFⅪ:CFⅫ:C正常晚孕組26177.8±40.6175.8±35.7283.5±56.7243.4±96.1141.8±47.273.4±9.7121.3±25.4慢性肝炎輕度組23162.9±28.1165.7±40.8213.1±68.5*239.5±74.3147.3±34.870.7±16.9107.4±27.3慢性肝炎中重度組1386.7±57.385.9±68.4159.7±81.5*228.8±67.5105.3±49.665.5±27.278.2±38.6肝硬化組1074.3±51.5*65.7±35.4*79.5±40.2*294.2±82.4*77.3±32.9*58.5±15.4*66.8±41.1*

討論

妊娠過程機體會發(fā)生一系列生理變化，其中包括凝血功能的變化。從妊娠3個月左右起，孕婦的凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)發(fā)生變化。血漿纖維蛋白原的含量逐漸增加，大部分凝血因子(Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ等)活性增加，其中因子Ⅶ和Ⅹ活性增加較明顯，因子Ⅶ活性可超過正常的10倍。因子Ⅷ和Ⅹ活性也可分別達正常的100%～ 300%和120%～180%。而FIB可增加2～3倍，達3～7 g/L?？鼓袄w溶功能減弱，可溶性纖維蛋白單體含量增加，纖溶酶原激活物活性下降而其抑制物水平升高，血液呈高凝狀態(tài)[3]。這一生理變化為產(chǎn)后快速有效止血，提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，有利于胎盤剝離面形成血栓，減少產(chǎn)后出血[4－5]。

肝臟是合成蛋白質(zhì)的主要場所。除因子Ⅲ和Ca2+外，正常肝臟合成大部分凝血因子。因此，肝臟在體內(nèi)的止凝血過程中起著非常重要的作用。肝細胞受損或壞死引起的肝臟疾病可導(dǎo)致凝血因子合成障礙。維生素K依賴凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)均在肝臟合成并需要維生素K的參與。肝臟損傷時維生素K吸收合成障礙，導(dǎo)致肝細胞合成羥基化酶減少或羥基化酶與其輔酶之間的反應(yīng)減弱，引起維生素K依賴凝血因子合成障礙或活性減低。因子Ⅷ穩(wěn)定性低，但它不僅由肝細胞合成，也可由腎臟、竇血管內(nèi)皮細胞和Kupffer細胞產(chǎn)生。大多數(shù)肝炎患者其血漿因子Ⅷ活性升高，肝硬化患者尤其明顯。因子Ⅶ生物半壽期最短，為4～6 h，肝臟疾病時最早和減少最顯著的是因子Ⅶ。其次是因子Ⅱ和因子X，最少和最后下降的是因子V。所以出血是肝臟疾病的一個最常見的臨床癥狀，也是患者死亡的重要原因之一[6－7]。

肝功能異常這一妊娠常見的問題總是帶來許多嚴重后果，尤其多發(fā)于晚孕患者。病毒性肝炎晚孕產(chǎn)婦比正常妊娠晚孕產(chǎn)婦分娩前后有更多的出血機會[8－9]。PT、APTT和FIB是反映凝血功能的3個常用指標。PT是外源性凝血系統(tǒng)較為敏感和常用的篩選試驗，肝功能輕度受損，PT仍可正常，它僅在肝實質(zhì)細胞嚴重損傷時才明顯延長[10];APTT是內(nèi)源凝血系統(tǒng)較為敏感和最常用的篩選試驗;FIB是凝血活性重要影響因素，血漿FIB水平的增高，為凝血過程提供了較高水平的酶促反應(yīng)底物，增強了血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa結(jié)合的作用，促進了血小板的聚集，提高了血液的黏度，有利于血栓形成。本研究結(jié)果顯示PT除慢性肝炎輕度組外，各組與正常晚孕組比較都有不同程度的延長，以重癥肝炎組延長最為明顯(P＜0.05)。表明病毒性肝炎晚孕產(chǎn)婦因肝功能受損，合成外源凝血因子減少，造成PT延長，與文獻報道[9]相符。重癥肝炎晚孕組APTT有明顯的延長(P＜0.05)。因FⅧ:C是唯一在肝臟及肝臟外合成(肺、脾、腎、血管內(nèi)皮)的凝血因子前體，所以僅在暴發(fā)性肝炎時因子Ⅷ的促凝活性部分由于彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)而減少，在肝炎或肝硬化時其濃度正?；蛟黾印Ｆ湓黾拥脑蛲茰y是由于肝壞死導(dǎo)致釋放增加或急性反應(yīng)，導(dǎo)致其合成增多。據(jù)報道，一般肝病APTT常在參考區(qū)間內(nèi)，嚴重肝病或并發(fā)DIC時延長[11]。由此可見，晚孕肝炎患者凝血功能受損主要是外源凝血途徑，PT能更敏感地反映孕婦的肝功能及凝血功能。FIB為急性反應(yīng)性蛋白，在急性肝炎孕婦機體處于應(yīng)激狀態(tài)時，F(xiàn)IB可反應(yīng)性增多[12]，但其它肝炎組都有不同程度的降低，尤其是肝炎肝硬化組和重癥肝炎組明顯降低(P＜0.05、P＜0.01)。慢性肝炎輕度組FⅦ:C低于正常晚孕組(P＜0.05)，說明輕度慢性肝炎晚孕產(chǎn)婦的凝血因子Ⅶ最早出現(xiàn)合成障礙，活性減低。

綜上所述，病毒性肝炎晚孕孕婦凝血功能不同程度受損，懷孕后期檢測孕婦凝血指標和凝血因子可了解血栓與出血機制的變化;對預(yù)防產(chǎn)后大出血，降低并發(fā)癥，選擇適宜的分娩方式均有重要的臨床意義。

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Study on the coagulation function in late-pregnancy women with viral hepatitis and its clinical significance

FU Jie1，ZHANG Rui1，XIE Lili1，LI Jianwei1，DONG Zhiwu2.(1.Department of Clinical Laboratory，Jixi People's Hospital，Heilongjiang Jixi 158100，China;2.Jinshan Branch of Shanghai Sixth Peopls's Hospital，Shanghai 201599，China)

ObjectiveTo observe the variation of coagulation function and discuss its clinical significance in latepregnancy women with viral hepatitis.MethodsA total of 134 late－pregnancy women with viral hepatitis were classified into 5 subgroups:acute hepatitis(39 cases)，chronic mild hepatitis(43 cases)，chronic moderate/severe hepatitis(25 cases)，cirrhosis(15 cases)and severe hepatitis(12 cases)groups.The prothrombin time(PT)，activated partial thromboplastin time(APTT)and fibrinogen(FIB)were determined and compared with the results of 45 normal late pregnant women.Meanwhile，the blood coagulation factors，including FⅡ，F(xiàn)Ⅴ，F(xiàn)Ⅶ，F(xiàn)Ⅷ，F(xiàn)Ⅸ，F(xiàn)Ⅺand FⅫ，of 23 chronic mild hepatitis patients，13 chronic moderate hepatitis patients，10 cirrhosis patients and 26 normal late pregnant women，were measured respectively.ResultsCompared with normal late pregnancy group，PT and APTT were prolonged in severe hepatitis group(P＜0.05).FIB decreased in both cirrhosis group and severe hepatitis group (P＜0.05，P＜0.01).FⅦ:C in chronic mild hepatitis and chronic moderate hepatitis groups were lower than that in normal pregnant group.Most coagulation factors，except FⅧ:C，in cirrhosis group were lower than those in the normal late－pregnancy group(P＜0.05).ConclusionsCoagulation function in late－pregnancy women is affected with viral hepatitis.It is of great clinical significance to determine the coagulation indices for preventing postnatal hemorrhea and other complications.

Coagulation;Late pregnancy;Viral hepatitis

1673－8640(2015)03－0247－03

R446.1

A

10.3969/j.issn.1673－8640.2015.03.011

2014－08－20)

(本文編輯:范基農(nóng))

付杰，女，1965年生，副主任技師，主要從事血液病診斷、血栓和出凝血機制研究。

董志武，聯(lián)系電話:021－57331377。