董華英，王 偉△，湯 鵬，鐘曉捷，吳誠義(.海南省人民醫(yī)院普外中心乳腺外科，海南?？?/p>

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·論 著·

真空輔助抽吸旋切系統(tǒng)在乳腺囊腫微創(chuàng)診治中的應(yīng)用*

董華英1，王 偉1△，湯 鵬1，鐘曉捷1，吳誠義2(1.海南省人民醫(yī)院普外中心乳腺外科，海南?？?/p>

570311；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科，重慶 400016)

目的 探討麥默通真空輔助抽吸旋切系統(tǒng)(MMT)在微創(chuàng)診治乳腺囊腫中的臨床應(yīng)用價值。方法 回顧性分析2012年1月至2013年12月重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院收治的行MMT切除的乳腺囊腫患者32例，共切除67個病灶。結(jié)果 32例患者的67處病灶均采用MMT切除，術(shù)后病理結(jié)果提示囊性增生癥病灶56個，乳腺囊性增生伴纖維腺瘤形成7個，不典型增生2個，乳腺癌2個。2例乳腺癌患者及時行手術(shù)治療，其他患者術(shù)后傷口愈合良好，無明顯手術(shù)瘢痕，乳房無變形。結(jié)論 MMT切除乳腺囊腫具有簡單安全、微創(chuàng)美觀等特點，可發(fā)現(xiàn)乳腺癌前病變和乳腺癌，但需要嚴格控制手術(shù)適應(yīng)證。

麥默通； 乳腺囊腫； 微創(chuàng)手術(shù)； 超聲引導(dǎo)

近年來，隨著女性健康意識的提高和健康體檢的普及,越來越多的乳腺囊腫通過影像學檢查發(fā)現(xiàn)。相對于電子計算機斷層掃描(CT)和鉬靶檢查，高頻超聲診斷乳腺囊腫具有簡單安全、圖像清晰,符合率高等優(yōu)點。高頻超聲引導(dǎo)下進行麥默通真空輔助抽吸旋切系統(tǒng)(MMT)微創(chuàng)手術(shù)可直觀、準確切除囊腫，有利于判斷囊腫及其周圍組織的病理類型，為臨床治療提供依據(jù)。重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科于2012年1月至2013年12月對32例患者的67個乳腺囊性病灶進行了MMT微創(chuàng)旋切術(shù),手術(shù)療效確切，現(xiàn)將臨床資料總結(jié)及手術(shù)經(jīng)驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年12月重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科收治的行MMT微創(chuàng)旋切術(shù)的乳腺囊腫患者32例，所有患者均為女性，年齡18～52歲，平均年齡(38.5±3.8)歲。術(shù)前均行臨床體檢，乳腺彩超檢查和乳腺鉬靶檢查(年齡不低于40歲)。本組病灶彩超提示單純囊腫22個，厚壁囊腫或內(nèi)部回聲不均勻，伴周圍血流豐富、回聲紊亂的囊腫45個。乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)分級：除2個腫物為Ⅳ級外，其他均為Ⅲ級。

1.2 主要儀器 MMT微創(chuàng)旋切系統(tǒng)：美國強生公司，型號為SCM23K，由8-gauge旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相關(guān)軟件構(gòu)成。超聲診斷系統(tǒng)：邁瑞公司，DC-6型彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，超聲頻率可調(diào)節(jié)，分別為5.0、7.5、10.0 MHz。

1.3 操作方法

1.3.1 體位和麻醉 患者取仰臥位,手臂上舉抱頭，可通過旋轉(zhuǎn)手術(shù)床調(diào)整患者體位。根據(jù)病灶的分布和大小，確定切除順序，選擇穿刺點，盡量用一個穿刺點切除單側(cè)乳房所有病灶。常規(guī)碘伏消毒，鋪巾，在彩超引導(dǎo)下用9號長針頭將含少量腎上腺素的0.25%的利多卡因注射液注射到穿刺點、穿刺針道和病灶深部的乳房后間隙行局部浸潤麻醉。

1.3.2 手術(shù)方法 用手術(shù)尖刀沿皮膚紋理做一長約3 mm的小切口，調(diào)節(jié)MMT旋切刀于position模式，術(shù)者在超聲醫(yī)師的配合下持MMT旋切刀以恰當?shù)慕嵌韧ㄟ^上述切口插入乳腺組織或乳腺后間隙至病灶的基底部，待切割凹槽區(qū)呈現(xiàn)“雨簾樣”聲像，說明凹槽位于病灶正后方，此時調(diào)節(jié)MMT旋切刀于sample模式，在超聲引導(dǎo)下對病灶進行多次和多方位旋切，并搜集切除的標本，直至多個超聲影像切面顯示無病灶殘留后終止旋切。吸取殘腔內(nèi)積血后，助手協(xié)助壓迫殘腔及針道，術(shù)者繼續(xù)切除下一個病灶，直至切除所有乳房病灶。詳細記錄切除病灶的大小、位置及距離乳頭的距離。所有標本固定后送病理檢查。病灶殘腔及穿刺針道體表用無菌紗布壓迫填充，覆蓋棉墊于紗布上方及背部，胸部用彈力繃帶加壓包扎48 h。術(shù)后口服抗生素預(yù)防感染。術(shù)后6個月行乳房彩超檢查。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及病理結(jié)果 32例患者的67個病灶均一次性切除，切除時間3～15 min，平均切除時間為(8.2±2.3)min，出血量1～5 mL，平均出血量為(3.3±1.2)mL，皮膚傷口為3～5 mm。術(shù)后超聲提示病灶消失。67個病灶中囊性增生癥病灶56個，乳腺囊性增生伴纖維腺瘤形成7個，不典型增生2個，乳腺癌2個。2例乳腺癌患者及時行手術(shù)治療。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 32例患者中局部血腫2例，皮下瘀斑5例，未行特殊處理，2個月后血腫及皮膚瘀斑消失。部分患者疼痛明顯，口服泰勒寧或布洛芬緩釋膠囊止痛。全部病例均未發(fā)生感染、氣胸。

2.3 隨訪結(jié)果 除乳腺癌患者外，所有患者均術(shù)后6個月隨訪,切口愈合良好,除瘢痕體質(zhì)患者外切口位置難以辨認，乳房無變形，美容效果良好。

3 討 論

MMT微創(chuàng)旋切系統(tǒng)于1994年問世，該系統(tǒng)由真空抽吸泵和旋切刀兩大裝置組成。旋切刀由套管針構(gòu)成，具有特殊的傳送裝置，在不退出外套針的情況下，通過內(nèi)套針的運動將切取的標本在不接觸穿刺針道的情況下在外套針內(nèi)運出體外，經(jīng)過多次切割，從而將病灶完全切除。手術(shù)時皮膚上做一約3 mm長的切口，經(jīng)乳房外側(cè)、下緣或乳暈等隱蔽部位穿刺進針,切口小，愈合快。該手術(shù)可以從一個切口進針切除多個腫物，也可以從同一切口多次切除同一個較大腫物。初期MMT微創(chuàng)旋切系統(tǒng)被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準用于乳腺病灶的活檢診斷,后來逐漸被用于乳腺病灶的微創(chuàng)治療[1-7]。

乳腺囊腫一般認為是乳腺小葉小管及末梢導(dǎo)管高度擴張形成的囊性病變。當卵巢內(nèi)分泌紊亂時導(dǎo)致雌激素和孕激素比例失調(diào),乳腺導(dǎo)管上皮過度增生,在其復(fù)舊過程中,大量上皮脫落,造成管腔堵塞,分泌物排出障礙,管內(nèi)壓增高,導(dǎo)致囊腫形成[8]。乳腺囊腫一般不會惡變,但當伴有不典型導(dǎo)管上皮增生和重度乳頭狀瘤乳頭狀增生時可能惡變,惡變率為3%～4%[9]。目前對乳腺囊腫的治療尚無有效的藥物,臨床上多采用注射器穿刺抽吸囊液治療，但容易復(fù)發(fā)。手術(shù)切除治療可能留下明顯的手術(shù)瘢痕，且不適于臨床觸診不理想或多發(fā)囊腫的治療。高頻超聲引導(dǎo)下進行MMT微創(chuàng)手術(shù)，可直觀、準確引導(dǎo)囊腫的切除，損傷小且清除病灶徹底[10]。本科室在B超引導(dǎo)下行MMT微創(chuàng)切除術(shù)切除32例乳腺囊腫患者的67個囊性病灶，切除徹底，隨訪結(jié)果滿意。

3.1 MMT旋切系統(tǒng)切除乳腺囊腫的手術(shù)適應(yīng)證 對于囊性和囊實混合性病灶，由于囊壁破損囊液流出后病灶會明顯縮小，不必拘泥病灶最大直徑不超過30 mm的原則[11]。乳汁潴留性囊腫、單純性乳腺囊腫等發(fā)展為乳腺癌可能性較低，為低風險病灶，而囊性增生癥、非典型乳腺囊腫發(fā)展為癌癥可能性較高，為高風險病灶。目前臨床上尚無統(tǒng)一的乳腺囊腫活檢適應(yīng)證，筆者認為高風險病灶應(yīng)該及時切除送檢。根據(jù)文獻[12]及筆者經(jīng)驗制定MMT活檢指征如下：(1)單發(fā)囊腫內(nèi)部回聲不均者；(2)厚壁囊腫與低回聲結(jié)節(jié)、乳管擴張等病灶并存者；(3)囊腫周圍組織血供豐富或回聲雜亂者；(4)多發(fā)乳腺囊腫經(jīng)保守治療無效反復(fù)發(fā)作者；(5)乳腺癌高危人群。本組32例患者中，無上述指征(4)和(5)的患者。

3.2 MMT旋切系統(tǒng)切除乳腺囊腫的優(yōu)勢及局限性 相對于傳統(tǒng)的細針穿刺抽出囊液、粗針穿刺及傳統(tǒng)手術(shù)而言，MMT微創(chuàng)切除乳腺囊腫具有以下優(yōu)點。(1)微創(chuàng)：對于無法觸及或觸診不理想的囊腫，傳統(tǒng)手術(shù)定位困難，切除組織量大，對乳腺損傷較重。MMT微創(chuàng)手術(shù)在超聲引導(dǎo)下操作，具有定位優(yōu)勢，穿刺點僅有3～5 mm，術(shù)后對乳房外形基本無影響，且負壓裝置可減少瘤體細胞脫落至體內(nèi)的概率；(2)徹底：MMT旋切術(shù)可通過單一切口對乳房多象限病灶進行切除，可直接獲取囊壁、增厚的導(dǎo)管及乳房內(nèi)結(jié)節(jié)等組織，組織量足夠行病理檢查。因為病灶已完整切除，在病檢結(jié)果不存在癌前病變或癌癥的情況下可避免進一步手術(shù)治療。本組32例患者的67處病灶術(shù)后病理結(jié)果：囊性增生癥病灶56個，乳腺囊性增生伴纖維腺瘤形成7個，不典型增生2個，乳腺癌2個。2例病灶為不典型增生的患者術(shù)后密切隨訪，每隔3個月復(fù)查1次乳腺彩超，6～12個月查1次乳腺鉬靶。2例乳腺癌患者行乳腺癌改良根治術(shù)。其余28例患者通過MMT手術(shù)既達到了診斷目的也起到了治療作用。MMT手術(shù)也存在不足之處：(1)過度依賴于彩超定位，如超聲醫(yī)師經(jīng)驗不足，可能會導(dǎo)致病灶殘留；(2)在切除多個病灶時，如先切除的病灶為惡性，有可能造成腫瘤種植；(3)價格昂貴，在基層單位難以常規(guī)開展。

總之，乳腺囊腫目前尚無統(tǒng)一的MMT微創(chuàng)手術(shù)活檢指征。隨著超聲醫(yī)學的發(fā)展，MMT旋切系統(tǒng)切除乳腺囊腫可以幫助臨床醫(yī)生準確取材和定性診斷，及早發(fā)現(xiàn)可能存在的癌前病變或乳腺癌，為患者提供更為恰當?shù)闹委熂半S訪指導(dǎo)，對于病理結(jié)果為良性的乳腺囊腫集診斷和治療于一體，可替代傳統(tǒng)手術(shù)，具有微創(chuàng)徹底、簡便直觀的優(yōu)勢。但乳腺囊腫癌變率較低，MMT一次性旋切刀價格昂貴，故在臨床上應(yīng)嚴格掌握MMT微創(chuàng)活檢指征，以減少不必要的醫(yī)療資源浪費。

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Objective To investigate the clinical application value of stereotactic or ultrasound-guided vacuum-assisted Mammotome(MMT) system in minimally invasive surgery for breast cysts.Methods 32 patients with breast cysts in the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from January 2012 to December 2013 were performed the MMT excision and 67 lesions were resected.The clinical data were retrospectively analyzed.Results Among 32 cases of breast cysts,67 lesions were removed by MMT.Postoperative pathological examination revealed cystic hyperplasia in 56 lesions,breast cystic hyperplasia accompanying fibroadenoma formation in 7 lesions,atypical hyperplasia in 2 lesions and breast cancer in 2 lesions.2 cases of breast cancer were taken appropriate and timely surgical treatment.The wound of other patients was healed well without obvious scar and breast deformation.Conclusion The MMT surgery is a minimally invasive,safe and efficient method for the excision of breast cysts,which can be used to diagnose precancerous lesions of breast and breast cancer,but the indications for surgery must be strictly controlled.

Mmmotome; breast cysts; minimally invasive surgery; ultrasound

海南省人民醫(yī)院專項資助課題(2014010607)。

董華英，男，主治醫(yī)師，博士，主要從事乳腺腫瘤基礎(chǔ)和臨床方面的研究?！?/p>

，E-mail:wangwei_haikou@126.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.16.008

A

1672-9455(2015)16-2318-02

2015-02-16

2015-04-15)

Application of vacuum-assisted Mammotome system in minimally invasive surgery for breast cysts*

DONGHua-ying1,WANGWei1△,TANGPeng1,ZHONGXiao-jie1,WUCheng-yi2

(1.DepartmentofBreastSurgery,GeneralSurgeryCenter,HainanProvincialPeople′sHospital，Haikou,Hainan570311,China;2.DepartmentofEndocrineandBreastSurgery,FirstAffiliatedHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)