丁 鈺，惠宏斌(陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院口腔科 721001)

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·論 著·

口腔頜面部撕裂傷180例急救體會(huì)

丁 鈺，惠宏斌(陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院口腔科 721001)

目的 總結(jié)口腔頜面部撕裂傷急救體會(huì)，探討口腔頜面部撕裂傷合理的急救措施。方法 選取2012年3月至2014年4月寶雞市中醫(yī)醫(yī)院急診救治的180例口腔頜面部撕裂傷患者作為觀察對(duì)象，另選50例采用帶蒂胸大肌皮瓣修復(fù)口腔頜面部撕裂傷作為對(duì)照組，回顧性分析口腔頜面部撕裂傷患者的臨床資料及急救情況。結(jié)果 180例患者全部治愈出院，出院1個(gè)月復(fù)查顯示，患者口腔咬合及咀嚼功能恢復(fù)正常，合并傷治療效果滿意，50例患者也同時(shí)治愈，出院后1個(gè)月復(fù)查顯示并無(wú)其他并發(fā)癥。結(jié)論 口腔頜面部撕裂傷急救需要以搶救生命為首要原則，制訂合理的救治及護(hù)理方案，有利于改善治療效果。

口腔頜面部; 撕裂傷; 急救

隨著社會(huì)的進(jìn)步，交通業(yè)及工業(yè)飛速發(fā)展的同時(shí)，交通事故及工業(yè)事故的發(fā)生率也逐漸提高，口腔頜面部撕裂傷逐漸成為臨床口腔外科的常見(jiàn)創(chuàng)傷之一?？谇活M面部所處位置極為特殊，是人體完全暴露在外的部分，無(wú)任何防護(hù)遮擋，在受到外力作用時(shí)，極易發(fā)生損傷?？谇活M面部不僅是呼吸道和消化道的門(mén)戶，而且與顱腔毗鄰，其血管分布較多，血液供應(yīng)豐富，腔竇多，組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，一旦發(fā)生損傷，不僅容易引發(fā)大出血，并且容易導(dǎo)致窒息、休克、顱腦損傷及重要臟器復(fù)合傷，不僅影響容貌及咀嚼功能，甚至嚴(yán)重威脅患者的生命安全。相關(guān)研究認(rèn)為，在發(fā)生口腔頜面部撕裂傷時(shí)，及時(shí)采取正確合理的急救與護(hù)理措施，對(duì)于改善預(yù)后效果具有非常重要的作用[1-2]。本研究回顧性分析本院2012年3月至2014年4月急診收治的180例口腔頜面部撕裂傷患者，經(jīng)過(guò)合理的救治和護(hù)理，全部患者現(xiàn)均治愈出院，現(xiàn)將急救體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年3月至2014年4月急診收治的口腔頜面部撕裂傷患者180例，其中男142例，女38例，年齡5～83歲，平均(35.26±11.53)歲。致傷原因：交通事故傷77例；職業(yè)損傷61例；生活意外傷(跌傷、動(dòng)物咬傷及燙傷)31例；毆打傷11例。創(chuàng)傷部位：?jiǎn)渭冘浗M織傷14例，其中男9例，女5例，平均年齡(29.76±12.63)歲，創(chuàng)傷部位主要為唇部及頦部，其次為頰部、顴部及舌等；頜面部骨折166例，其中男133例，女33例，平均年齡(35.62±17.21)歲，最常見(jiàn)的為下頜骨骨折72例，顴骨顴弓骨折49例，頜面部多發(fā)性骨折25例，上頜骨骨折20例。下頜骨骨折的72例患者中，單發(fā)骨折41例，2處及2處以上的多發(fā)性骨折31例。骨折主要好發(fā)于頦部、其次為髁突、下頜體及下頜角，牙槽骨及下頜支較為少見(jiàn)。本研究中共有94例患者發(fā)生合并傷，其中男89例，女5例，平均年齡(34.33±15.98)歲；合并顱腦損傷患者47例，合并胸腹損傷28例，合并四肢損傷12例，合并頸穿透?jìng)?例，合并脊柱傷3例，合并骨盆傷2例。本研究中全部患者均在受傷2 h內(nèi)得到急診救治，此次創(chuàng)傷前無(wú)口腔頜面部損傷、骨折等外傷病史。

1.2 急診救治方法 目前臨床普遍認(rèn)為口腔頜面部撕裂傷的急救原則為先搶救生命，再治療創(chuàng)傷[3]。在急診救治時(shí)，時(shí)間就是生命，接診后應(yīng)迅速對(duì)患者的病情進(jìn)行正確的初步評(píng)估，根據(jù)病情立即采取有效措施并妥善安置患者，對(duì)于窒息、大出血及休克患者及時(shí)采取搶救措施，注意警惕是否合并顱腦損傷及其他重要器官損傷，注意防治低氧血癥，爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)促使患者脫離生命危險(xiǎn)[4-6]。

1.2.1 保持呼吸道通暢 上下頜骨骨折患者，在發(fā)生口腔頜面部撕裂傷后，出現(xiàn)軟腭下沉阻塞呼吸道現(xiàn)象，患者出現(xiàn)明顯的呼吸困難癥狀。急救時(shí)，在保持頭部側(cè)臥的同時(shí)，采取上抬固定上頜骨，對(duì)下頜骨粉碎性骨折患者及合并嚴(yán)重?fù)p傷患者，采取緊急氣管切開(kāi)術(shù)，從而保證呼吸道通暢，有效避免患者發(fā)生窒息死亡。因此，對(duì)于傷情危重患者應(yīng)盡早采取氣管切開(kāi)術(shù)，解除呼吸道阻塞，確保呼吸道通暢，有效防治窒息[7]。

1.2.2 迅速有效止血 本研究中，出血?jiǎng)?chuàng)口淺顯和創(chuàng)傷面積較小的患者首選壓迫止血；而創(chuàng)口較深和創(chuàng)傷面積較大的患者，在對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行及時(shí)清理后，采取縫合止血的方法。此外，在救治過(guò)程中，應(yīng)密切關(guān)注呼吸、血壓等生命指標(biāo)的變化，在救治嚴(yán)重失血患者時(shí)，應(yīng)盡早建立靜脈通道進(jìn)行液體補(bǔ)充，以提高血容量。為了有效避免發(fā)生失血性休克，根據(jù)患者的具體傷情，必要時(shí)可以應(yīng)用縮血管藥物提高收縮壓及輸血治療[8]。

1.2.3 創(chuàng)傷部位清創(chuàng)處理 本研究中，全部患者均在保證生命安全的基礎(chǔ)上，早期進(jìn)行創(chuàng)傷部位清理縫合，并且及時(shí)應(yīng)用抗菌藥物，從而有效降低傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

1.2.4 積極治療合并傷 本研究中，骨折患者采取了早期骨折復(fù)位固定術(shù)治療，顱腦損傷患者及重要臟器損傷患者，通過(guò)及時(shí)聯(lián)系相關(guān)科室專家進(jìn)行會(huì)診，對(duì)危及患者生命的嚴(yán)重合并癥進(jìn)行優(yōu)先處理后，轉(zhuǎn)到對(duì)應(yīng)科室進(jìn)行繼續(xù)對(duì)癥治療[10-11]。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)方法對(duì)臨床治療效果具有重要影響，尤其是口腔頜面部撕裂傷患者病情多較為復(fù)雜，因此明確手術(shù)方法對(duì)于改善口腔頜面部撕裂傷至關(guān)重要[12-13]。

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備工作 對(duì)于病情較急的需要進(jìn)行急救，在了解患者的一般病情后，注意患者是否昏迷，及時(shí)清除患者口腔、鼻道等，防止呼吸困難。如有組織變位或舌體后位，需快速切開(kāi)氣管。時(shí)刻關(guān)注患者的生命體征，并檢查其重要器官及神經(jīng)系統(tǒng)體征。需待患者病情平穩(wěn)后再進(jìn)行骨折或其他處理。

1.3.2 清理創(chuàng)傷處 對(duì)于頜面軟組織損傷者應(yīng)清理創(chuàng)口，用雙氧水和生理鹽水多次清洗，并在3 d內(nèi)手術(shù)縫合。清理皮膚壞死組織時(shí)需注意不能清除過(guò)多組織，以免影響到患者面容改變，讓患者失去自信。若局部皮膚缺失，需要利用其附近皮瓣進(jìn)行修復(fù)，如清除腮腺導(dǎo)管，需做導(dǎo)管吻合術(shù)、面神經(jīng)吻合術(shù)。

1.3.3 骨骼復(fù)位 對(duì)于頜骨骨折的患者則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)復(fù)位，使骨折部位恢復(fù)至正常的解剖位置。頜骨骨折一般采用微型鈦板和鈦釘內(nèi)固定，其與人體組織有很好的相容性，可以留在體內(nèi)。手術(shù)易行且效果可靠，解決了術(shù)后創(chuàng)口易發(fā)感染的麻煩，并且增加了骨骼愈合的穩(wěn)定性。此外，頜骨內(nèi)固定術(shù)大多都可以通過(guò)口內(nèi)進(jìn)路，術(shù)后不留面部瘢痕，完全不會(huì)影響患者的美觀。顴骨骨折也應(yīng)采用鈦板固定，但需從口腔及頭皮橫狀面切開(kāi)進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)，并配合牽引治療。牙槽骨骨折比較簡(jiǎn)單，使用鋼絲結(jié)扎固定即可。

1.3.4 術(shù)后抗感染工作 使用青霉素鈉鹽或第1、2代頭孢類抗菌藥物為主，與此同時(shí)可在24 h內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素，防止破傷風(fēng)發(fā)生。創(chuàng)面感染嚴(yán)重者可酌情加大藥物劑量或聯(lián)合甲硝唑等抗厭氧菌藥物。頜面部解剖位置很特殊，集中了較多的竇腔，管道，很可能會(huì)伴發(fā)顱腦損傷，此時(shí)需及時(shí)防止顱內(nèi)感染，可選用能透過(guò)血-腦屏障的抗生素。

1.4 帶蒂胸大肌皮瓣修復(fù)口腔頜面部撕裂傷 供區(qū)在術(shù)前1周用Doppler儀探測(cè)肩峰動(dòng)脈,用龍膽紫溶液標(biāo)記。術(shù)前3 d可用復(fù)方硼砂溶液漱口，術(shù)前1 d清潔口腔，術(shù)前0.5 h肌肉注射術(shù)前針。根據(jù)術(shù)區(qū)缺損大小,在同側(cè)胸部乳頭內(nèi)下方設(shè)計(jì)皮瓣大小及切口位置,以亞甲藍(lán)標(biāo)記,皮瓣設(shè)計(jì)要大于缺損區(qū)2 cm,面積最大11 cm×10 cm,最小8 cm×6.5 cm,皮瓣上方畫(huà)平行切口線與頸部清掃切口連。血管蒂最長(zhǎng)26 cm,最短15 cm,另予皮瓣腋?jìng)?cè)附加切口,沿線切開(kāi)至皮下，用手自胸大肌腋?jìng)?cè)緣進(jìn)入其深面與胸小肌之間，鈍性分離，明確主要血管走向，先切開(kāi)肌肉的近中線，然后再仔細(xì)切開(kāi)腋?jìng)?cè)肌肉。注意不損傷血管束，肌蒂不宜過(guò)寬。近鎖骨下血管蒂盡可能少帶肌肉，然后將肌皮瓣無(wú)張力的180°旋轉(zhuǎn)至受區(qū)，并關(guān)閉口內(nèi)、外創(chuàng)口。術(shù)中注意按照“無(wú)瘤原則”更換器械及手術(shù)衣。切取肌皮瓣操作中將皮瓣皮下組織及肌肉斷端邊緣縫合固定數(shù)針，防治肌肉與皮瓣分離，禁止用手抓捏皮瓣。鎖骨及受區(qū)頜骨邊緣要妥善處理，以免影響血運(yùn)。胸前壁創(chuàng)面拉攏縫合，并放置負(fù)壓引流球。術(shù)后患者頭部制動(dòng)72 h。術(shù)后24 h內(nèi)每0.5 h觀察皮瓣1次,觀察內(nèi)容為皮瓣的顏色、質(zhì)地、皮紋、腫脹程度，并用聽(tīng)診式多普勒觀測(cè)吻合血管的血流情況。術(shù)后4～5 d拔除負(fù)壓引流管。術(shù)后1～2周拆除縫線，觀察患者進(jìn)食及言語(yǔ)情況，記錄出現(xiàn)的任何并發(fā)癥，主要分析與并發(fā)癥相關(guān)的因素，如性別、年齡、原發(fā)灶部位、腫瘤分期、手術(shù)范圍、皮瓣大小、皮瓣用途等?；颊咝璺弦韵?條治愈標(biāo)準(zhǔn)，方可視為該患者治愈成功。(1)術(shù)后未發(fā)生感染；(2)術(shù)后未發(fā)生呼吸道窒息現(xiàn)象；(3)術(shù)后患者骨骼復(fù)位無(wú)延遲愈合現(xiàn)象發(fā)生。

2 結(jié) 果

本研究中180例患者，經(jīng)過(guò)積極的急診搶救及適宜的護(hù)理后，除1例患者發(fā)生傷口感染、1例患者損傷部位導(dǎo)致呼吸道窒息死亡、3例患者由于其他原因?qū)е鹿钦垩舆t愈合等并發(fā)癥，全部患者均治愈出院。出院1個(gè)月后的復(fù)查結(jié)果顯示，所有患者的復(fù)位及固定效果理想，口腔咬合關(guān)系及咀嚼功能完全恢復(fù)正常，合并癥患者病情穩(wěn)定，治療效果較滿意。

50例隨訪時(shí)間為術(shù)后12個(gè)月，隨訪內(nèi)容包括受區(qū)皮瓣的形態(tài)、顏色等及供區(qū)植皮片區(qū)外形、顏色、形態(tài)及色素變化等。除1例下唇及頦部大面積缺損在額瓣修復(fù)術(shù)后傷口延期愈合外,其余病例傷口均Ⅰ期愈合。41例胸大肌皮瓣全部成活,未見(jiàn)感染或壞死,轉(zhuǎn)移后的頸闊肌皮瓣色澤已同周圍黏膜相似,張口不受限制,外形好,治愈率為82.0%。5例皮瓣部分壞死，1例皮瓣全部壞死。并發(fā)癥主要有：傷口感染7例,其中1例局限于供區(qū)；瘺管形成6例,瘺管形成最常見(jiàn)的部位是皮瓣、口底黏膜與下頜骨切緣黏骨膜三點(diǎn)交界處。以保守方法進(jìn)行處理，主要是局部清潔換藥，任傷口Ⅱ期愈合。傷口感染、瘺管形成等因素將使得住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

3 討 論

口腔頜面部位于呼吸道上端，損傷時(shí)可因組織移位或腫脹、舌后墜、血凝塊和分泌物堵塞呼吸道影響呼吸通暢?？谇挥质窍赖娜肟?，損傷后常使口腔失去正常功能，發(fā)生進(jìn)食、語(yǔ)言等功能障礙。頜面部上接顱腦，下連頸部，當(dāng)上頜骨或面中1/3受到損傷后，容易并發(fā)顱腦損傷，如腦震蕩、腦挫傷、顱底骨折等。隨著生活節(jié)奏的加快，人群中口腔頜面部損傷發(fā)病率顯著升高，已經(jīng)成為口腔頜面外科的多發(fā)病[14-15]?？谇活M面部損傷能夠?qū)е聡?yán)重的并發(fā)癥，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅，因此急救措施的合理性對(duì)于治療具有十分重要的意義[16-18]。

目前治療口腔頜面部損傷的首要原則是保證生命安全，主要方法為保持呼吸道通暢、有效止血及針對(duì)合并傷進(jìn)行對(duì)癥治療[19-20]。在保證生命安全的情況下，也可選取帶蒂胸大肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)。通過(guò)本研究，筆者認(rèn)為，急診救治口腔頜面部撕裂傷應(yīng)特別注意多發(fā)傷及復(fù)合傷，避免遺漏傷處，同時(shí)應(yīng)高度重視嚴(yán)重合并傷的治療，根據(jù)傷情的輕重緩急，合理制訂治療方案，在保證患者生命安全的情況，再妥善進(jìn)行其他對(duì)癥治療。在本研究中，對(duì)選取的180例患者進(jìn)行常規(guī)的救治方法，治愈患者175例，1例窒息死亡，1例出現(xiàn)感染，3例骨折延遲愈合，治愈率為97.2%。1個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，治愈患者179例，無(wú)不良癥狀出現(xiàn)。帶蒂胸大肌皮瓣修復(fù)口腔頜面部撕裂傷患者50例，皮瓣壞死5例，發(fā)生感染7例，出現(xiàn)瘺管3例，治愈率為82.0%。由此可見(jiàn)，常規(guī)急診救治法可以較大程度治愈該病，臨床療效好，并發(fā)癥少，帶蒂胸大肌皮瓣修復(fù)法治愈率雖然較高，但同時(shí)并發(fā)癥較為明顯且出現(xiàn)概率較大。因此，口腔頜面部撕裂傷急救需要以搶救生命為首要原則，制訂合理的救治及護(hù)理方案，有利于改善治療效果。

綜上所述，口腔頜面部撕裂傷急救原則為挽救患者生命，積極的救治方案有利于改善患者治療效果。

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Experience of first aid in 180 cases of oral and maxillofacial lacerations

DINGYu,HUIHong-bin

(DepartmentofStomatology,BaojiMunicipalHospitalofTraditionalChineseMedicine,Baoji,Shaanxi721001,China)

Objective To summarize the experience of first aid in oral and maxillofacial lacerations and to explore the rational first aid measures for oral and maxillofacial laceration.Methods 180 cases of oral and maxillofacial lacerations receiving emergency treatment in our hospital from March 2012 to April 2014 were selected as the observation subjects and other 50 cases of oral and maxillofacial lacerations repaired by pedicled pectoralis major myocutaneous flap were selected as the control group.The clinical data and first aid situation in the patients with were retrospective analyzed.Results In this study,180 cases were cured and discharged,the recheck at 1 month after discharge showed that the oral occlusal and masticatory function returned to normal,the curative effects of complicating injuries were satisfactory.At the same time,other 50 cases were cured and the recheck at 1 month after discharge showed no other complications.Conclusion The first aid of oral and maxillofacial lacerations needs to save lives as the first principle,formulate the rational first aid and nursing scheme,which conduces to improve the therapeutic effect.

oral and maxillofacial; laceration; first aid

丁鈺，女，主治醫(yī)師，本科，主要從事口腔頜面部急救方面的研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.16.038

A

1672-9455(2015)16-2393-03

2015-02-17

2015-04-15)